Le folate est une vitamine hydrosoluble essentielle, naturellement présente dans les aliments, notamment les fruits, les légumes à feuilles vertes et le foie .
L’acide folique est la forme synthétisée du folate présent dans les aliments enrichis et les suppléments et a une plus grande biodisponibilité que le folate naturel. Aux États-Unis, le folate a été ajouté aux céréales pour prévenir les déficiences congénitales, en particulier les anomalies du tube neural, car il est nécessaire à la formation de plusieurs coenzymes dans de nombreux systèmes métaboliques, en particulier pour la synthèse des purines, des pyrimidines et des nucléoprotéines. , et le maintien de l’érythropoïèse.
Le folate, comme la vitamine B12, est un fournisseur de résidus à 1 carbone pour la synthèse de l’ADN et de l’ARN. La forme puissante d’acide folique est le tétrahydrofolate. Certaines des recherches les plus récentes révèlent qu’en raison d’une carence en acide folique :
1. Il peut y avoir un lien entre un taux élevé d’homocystéine (un marqueur d’un risque accru d’artériosclérose) et une carence en folate.
2. La correction de l’hyperhomocystéinémie avec de l’acide folique peut réduire le risque d’accident vasculaire cérébral, mais pas d’événements cardiaques indésirables.
3. Les suppléments d’acide folique pendant la grossesse réduisent l’incidence des anomalies du tube neural.
4. Le manque d’acide folique pendant la grossesse peut augmenter le risque d’incapacités congénitales et d’autisme associés au diabète.
5. L’acide folique maternel pendant la grossesse peut réduire le risque de leucémie infantile.
6. La supplémentation en acide folique peut augmenter le risque de cancer.
| Étiologie |
Une carence en acide folique peut avoir de multiples causes, notamment un apport alimentaire insuffisant. Le chauffage pendant la cuisson détruit l’acide folique. Le folate est absorbé dans le jéjunum par des mécanismes de transport actifs et passifs, à travers la paroi intestinale. Par conséquent, des maladies telles que la maladie coeliaque, la maladie tropicale, le syndrome de l’intestin court, l’amylose, le pontage gastrique ou l’insuffisance vasculaire mésentérique peuvent inhiber l’absorption du folate et provoquer une carence en folate. Un pH élevé, comme cela se produit dans l’achlorhydrie, peut également entraîner une mauvaise absorption du folate.
Des médicaments tels que le méthotrexate, la phénytoïne, la sulfasalazine et le triméthoprime peuvent contrarier l’utilisation du folate, inhiber son absorption ou, en cas de carence en folate, le convertir en sa forme active.
Des carences congénitales en enzymes nécessaires au métabolisme du folate peuvent conduire à sa carence. Une carence en acide folique peut survenir après une carence en vitamine B-12 en raison d’une altération de la méthionine synthase entraînant la capture du folate sous forme de méthyltétrahydrofolate, le méthylène THFA s’accumulant dans le sérum, provoquant le phénomène de capture du folate avec une excrétion urinaire accrue.
L’alcoolisme est une cause majeure de carence en folate. La grossesse, l’anémie hémolytique et la dialyse peuvent également en être la cause.
| Épidémiologie |
Une étude de l’Enquête nationale sur la santé et la nutrition (NHANES) a révélé que les femmes en âge de procréer et les femmes hispaniques non afro-américaines couraient un risque élevé de carence en acide folique en raison d’un apport insuffisant en acide folique.
La plupart des pays développés rendent obligatoire l’enrichissement de la farine en acide folique , et la plupart des pays européens recommandent une supplémentation en acide folique avant la conception et jusqu’aux 3 premiers mois de la grossesse.
Les personnes ayant un statut socio-économique faible et la population âgée institutionnalisée courent également un risque accru de carence en acide folique en raison d’un apport insuffisant en légumes à feuilles vertes, de la malnutrition et de changements dans l’état mental. Une caractéristique récemment constatée est que l’individu qui consomme trop de folate semble avoir un risque élevé de développer des tumeurs malignes.
| Physiopathologie |
Le folate est présent en abondance dans les légumes à feuilles vertes, les agrumes et les produits d’origine animale. Le folate est mal stocké et chez les personnes suivant un régime déficient en folate, une carence peut se développer sur des semaines ou des mois. La plupart des folates sériques sont présents sous la forme inactive de 5-méthyltétrahydrofolate (5-méthyl THFA). Lors de son entrée dans les cellules, le 5-méthyl THFA est déméthylé en THFA, la forme biologiquement active impliquée dans les réactions enzymatiques dépendantes du folate.
La cobalamine (B-12) sert de cofacteur à cette déméthylation et, en son absence, le folate devient « piégé » à l’intérieur des cellules sous forme de 5-méthyl THFA. Le THFA participe à la formation de nombreuses coenzymes dans les systèmes métaboliques, notamment à la synthèse des purines, des pyrimidines et des nucléoprotéines, et au maintien de l’érythropoïèse.
En conséquence, une carence en folates entraîne une altération de la division cellulaire, une accumulation de métabolites toxiques et la transmission des réactions de méthylation nécessaires à la régulation de l’expression des gènes. Le corps possède environ 1 000 à 20 000 mcg de réserves de folate, et les adultes ont besoin d’environ 400 mcg/jour pour remplacer les pertes quotidiennes. Une carence en folate peut mettre entre 8 et 16 semaines à se manifester.
| Antécédents et examen physique |
Plusieurs indices essentiels tirés de l’histoire d’un patient peuvent indiquer la raison sous-jacente de la carence. Les antécédents de consommation de régime alimentaire, de drogues et d’alcool peuvent en indiquer la cause. Les femmes enceintes ou allaitantes, les patients souffrant d’anémie hémolytique ou de certaines affections dermatologiques exfoliatives peuvent avoir des besoins plus élevés.
Ceux qui prennent certains médicaments, tels que le méthotrexate, la phénytoïne et le triméthoprime, peuvent présenter une carence en folate. La plupart de ces symptômes chevauchent ceux d’une carence en vitamine B12, à l’exception des caractéristiques neurologiques classiques de la carence en vitamine B12.
L’examen physique peut révéler une langue rouge, charnue et douloureuse. Il peut y avoir des signes d’anorexie et un examen neurologique peut révéler des troubles cognitifs, une dépression et une démence.
| Évaluation |
Les patients évalués pour une carence en acide folique doivent également être évalués pour une carence en vitamine B12, car les deux provoquent une anémie macrocytaire .
Les premiers tests de laboratoire doivent inclure une formule sanguine complète et un frottis de sang périphérique.
Les analyses de laboratoire de carence en acide folique révèlent une anémie, qui se manifeste par une diminution des taux d’hémoglobine et d’hématocrite. Le volume corpusculaire moyen augmente jusqu’à un niveau > 100 compatible avec un diagnostic d’anémie macrocytaire. En revanche, un frottis peut montrer des globules rouges macrocytaires et/ou des mégaloblastes et des neutrophiles hypersegmentés.
Les taux sériques de vitamine B12 et de folate doivent être déterminés, car cela peut aider à différencier les deux carences. En général, des taux sériques de folate <2 ng/ml sont considérés comme déficients, tandis que des taux >4 ng/ml sont considérés comme normaux. Des niveaux compris entre 2 et 4 ng/m méritent une confirmation supplémentaire en mesurant les niveaux d’acide méthylmalonique et d’homocystéine.
Une carence en folate peut être confirmée en présence d’un taux normal de B12 et d’acide méthylmalonique et de taux élevés d’homocystéine, tandis qu’une carence en vitamine B12 peut être confirmée s’il existe des taux élevés d’acide méthylmalonique et d’homocystéine et de faibles taux de B12. Les niveaux de folate dans les globules rouges constituent un indice très utile des réserves corporelles et peuvent aider à déterminer la durée d’une carence.
L’analyse de la moelle osseuse n’est pas nécessaire pour évaluer une carence en vitamine B12 ou en folate, mais si elle est réalisée pour d’autres raisons chez des patients présentant une carence en folate, elle peut montrer une hypercellularité avec une hyperplasie des cellules érythroïdes mégaloblastiques. Les carences futures peuvent être évitées en identifiant et en traitant la cause sous-jacente.
| Traitement/Gestion |
Tous les patients présentant une carence en folate doivent se voir proposer un supplément d’acide folique pour corriger la carence.
En règle générale, 1 à 5 mg/jour d’acide folique par voie orale suffisent pour traiter une carence en folate. Pour les patients qui ne tolèrent pas les médicaments oraux, des formulations intraveineuses, sous-cutanées ou intramusculaires d’acide folique peuvent être utilisées.
L’acide folinique (également appelé leucovorine), une forme réduite de folate, est principalement utilisé pour prévenir la toxicité du méthotrexate. La durée du traitement dépend de la persistance ou non de la cause de la carence initiale.
Les patients souffrant de malabsorption ou de syndromes de l’intestin court nécessitent généralement un traitement prolongé. Chez les personnes présentant une carence concomitante en vitamine B12, il est également très important de reconstituer cette vitamine.
Le traitement au folate à lui seul n’améliore pas les symptômes et les signes neurologiques provoqués par une carence en vitamine B12, qui, si elle n’est pas traitée, est susceptible de progresser et de provoquer des dommages neurologiques permanents. Tous les patients doivent être encouragés à suivre une alimentation riche en fruits et légumes.
| Diagnostic différentiel |
Carence en vitamine B12, maladie alcoolique du foie, hypothyroïdie et anémie aplasique
| Prévision |
Le pronostic est favorable avec le traitement et inverse généralement la plupart des anomalies cliniques et biochimiques observées en cas de carence en acide folique. Cependant, un manque de folate peut provoquer une anémie macrocytaire. Il augmente également les niveaux d’homocystéine, associée à la maladie athéroscléreuse.
Le manque de folate entraîne un certain nombre de complications liées à la grossesse, notamment un décollement placentaire, une fausse couche, des anomalies du tube neural et de graves déficiences linguistiques chez la progéniture.
| Complications |
Une carence en acide folique non traitée peut entraîner une anémie mégaloblastique et une pancytopénie.
En revanche, elle peut provoquer des glossites, des stomatites angulaires et des ulcères buccaux. Des manifestations neuropsychiatriques surviennent également, telles que la dépression, l’irritabilité, l’insomnie, les troubles cognitifs, la fatigue et la psychose.
| Commentaires et éducation des patients |
Il convient de conseiller aux patients présentant une carence en acide folique de suivre un régime riche en fruits et en légumes à feuilles vertes. Une supplémentation de 1 mg/jour en acide folique est généralement suffisante pour prévenir les carences chez certaines populations de patients à haut risque (chirurgie bariatrique, malnutrition, consommation chronique d’alcool, anémie hémolytique chronique et affections à renouvellement cellulaire élevé).
Il est fortement recommandé aux femmes en âge de procréer de manger des aliments riches en folate et de recevoir au moins 0,4 mg/jour d’acide folique supplémentaire pour prévenir les complications liées à la grossesse et les anomalies fœtales, y compris les anomalies du tube neural.
Une supplémentation systématique en acide folique autre que les conditions mentionnées ci-dessus n’est pas indiquée.
| Recueil |
Des programmes d’enrichissement des aliments ont été mis en œuvre dans la plupart des pays occidentaux et il a été démontré qu’ils diminuent l’incidence des carences en folate. Selon l’OMS et la FAO (Organisation pour l’alimentation et l’agriculture), l’apport nutritionnel recommandé en folate est de 400 mcg/jour.
Une consommation excessive de folate produit une autre série de problèmes, en particulier chez les personnes âgées. Historiquement, il a été démontré que des niveaux plus élevés de folate aggravent l’anémie et la cognition, tout en masquant de faibles niveaux de vitamine B. De plus, une consommation excessive de folate joue un double rôle controversé et complexe dans le cancer colorectal.
Alors que certaines études ont montré que le folate protège contre le risque de cancer colorectal, d’autres études ont montré qu’une supplémentation en folate est potentiellement cancérigène.
| Améliorer les résultats des équipes soignantes |
La carence en acide folique est une carence nutritionnelle facilement traitable, mais si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner de multiples complications graves. La carence en acide folique constitue un problème de santé publique et l’éducation du public est vitale. Les cliniciens à tous les niveaux devraient encourager les patients à adopter une alimentation riche en fruits et légumes.
Le pharmacien doit informer le patient sur la consommation d’aliments naturels plutôt que de suppléments. Il convient de noter qu’il existe des publications suggérant qu’une consommation excessive de suppléments de folate peut entraîner un risque accru de cancer.
Il est nécessaire de recommander l’abstinence d’alcool. Dans la plupart des cas, des conseils diététiques peuvent prévenir le développement d’une carence et compléter l’acide folique chez les personnes à haut risque. La carence en acide folique est idéalement gérée par une équipe interdisciplinaire comprenant des médecins de premier recours, des internistes, des obstétriciens, des gastro-entérologues, des diététistes, des pharmaciens et des infirmières.
L’accent est mis sur la prévention du développement de la carence. Les médecins de soins primaires, les internistes, les obstétriciens et les infirmières peuvent identifier les patients à haut risque, les éduquer et les traiter en consultation avec un diététiste et un pharmacien.
Les femmes en âge de procréer, les patientes présentant un syndrome de malabsorption ou celles ayant subi une résection intestinale courent un plus grand risque de développer une carence en acide folique et doivent recevoir un supplément. Enfin, tous les médecins doivent garder à l’esprit que le fait de ne pas informer les femmes enceintes sur l’importance de l’acide folique peut entraîner des poursuites pour faute professionnelle médicale si le bébé naît avec une anomalie du tube neural.
| Résultats |
Si la carence en acide folique est corrigée, les résultats sont excellents pour la plupart des patients.
