Endoskopische Behandlung komplizierter Gallensteine

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ist die Behandlung der Wahl für die Behandlung von Steinen im gemeinsamen Gallengang (CBD), im Allgemeinen durch biliäre Sphinkterotomie und Ballonextraktion. Allerdings stellen schwierige Gallengangssteine ​​(d. h. Steine ​​mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm, tonnenförmige Steine ​​oder Steine ​​bei Patienten mit konischem Gallengang) selbst für sehr erfahrene Endoskopiker eine Herausforderung dar und sind mit der häufigen Notwendigkeit verbunden zusätzliche Verfahren wie mechanische Lithotripsie oder cholangioskopiegestützte Lithotripsie zur Steinfragmentierung und -bergung.

Über die mechanische Lithotripsie hinaus wurden auch die endoskopische papilläre große Ballondilatation (EPLBD), entweder mit oder ohne biliäre Endoskopie vor der Sphinkterotomie und Einzeloperator-Cholangioskopie (SOC) mit Laserlithotripsie oder elektrohydraulischer Lithotripsie, zur Behandlung von Fällen vorgeschlagen. schwer zu extrahieren.

Derzeit empfehlen internationale Leitlinien eine begrenzte Sphinkterotomie gefolgt von einer EPLBD als Erstbehandlung bei schwierigen Gallensteinen, da sie die Notwendigkeit einer mechanischen Lithotripsie um 30 bis 50 % senkt und ähnliche Erfolgsraten im Vergleich zur endoskopischen Sphinkterotomie allein aufweist, jedoch mit einer geringeren Inzidenz unerwünschter Ereignisse im Vergleich zur großen Sphinkterotomie.

Andererseits hat die Entwicklung der SOC in den letzten Jahren dazu geführt, dass sie in Kombination mit Laser- oder elektrohydraulischer Lithotripsie zur Behandlung schwieriger Gallengangssteine ​​eingesetzt wird, mit einer geschätzten Eliminierung von 88 %.

Vor allem aus Kostengründen wird SOC + Laserlithotripsie/elektrohydraulische Lithotripsie derzeit empfohlen, wenn eine vollständige Steinentfernung mittels EPLBD und/oder mechanischer Lithotripsie nicht gelingt.

Es gibt immer noch begrenzte Beweise für die vergleichende Wirksamkeit der oben genannten Techniken. Diese systematische Überprüfung verglich die Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener endoskopischer Techniken zur Behandlung von Patienten mit großen CBD-Steinen .

Methoden

Neunzehn randomisierte kontrollierte Studien (2752 Patienten), in denen verschiedene Optionen für die Behandlung großer Gallensteine ​​(> 10 mm) verglichen wurden (endoskopische Sphinkterotomie, Ballonsphinkteroplastik, Sphinkterotomie mit anschließender endoskopischer papillärer großer Ballondilatation [S+EPLBD], mechanische Lithotripsie, Cholangioskopie durch einen einzelnen Bediener [ SOC]) miteinander.

Die Ergebnisse der Studie waren die Erfolgsquote der Steinentfernung und die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse. Für alle Behandlungen wurden paarweise und Netzwerk-Metaanalysen durchgeführt und Empfehlungs-, Entwicklungs- und Bewertungsklassifizierungskriterien wurden verwendet, um die Qualität der Evidenz zu analysieren.

Ergebnisse

Alle Behandlungen mit Ausnahme der mechanischen Lithotripsie übertrafen die Sphinkterotomie bei der Steinentfernungsrate deutlich (Risikoverhältnis [RR]: 1,03–1,29). SOC war anderen Zusatzinterventionen überlegen (im Vergleich zur Ballonsphinkteroplastik [RR: 1,24; 95 %-KI: 1,07–1,45], im Vergleich zu S+EPLBD [RR: 1,23; Bereich: 1,06–1,42] und im Vergleich zur mechanischen Lithotripsie [RR: 1,34]. ; Bereich: 1,14–1,58]).

Die Cholangioskopie hatte den höchsten Platz bei der Steigerung der Erfolgsrate bei der Steinentfernung (Oberfläche unter dem kumulativen [SUCRA]-Score, 0,99), gefolgt von S+EPLBD (SUCRA-Score, 0,68). SOC und S+EPLBD übertrafen die anderen Modalitäten, wenn nur Studien berücksichtigt wurden, in denen Steine ​​mit einer Größe von mehr als 15 mm gemeldet wurden (SUCRA-Scores: 0,97 bzw. 0,71).

Bei keiner der untersuchten Interventionen unterschied sich die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse signifikant von der endoskopischen Sphinkterotomie oder anderen Behandlungen. Pankreatitis und Blutungen nach ERCP waren die häufigsten unerwünschten Ereignisse ( Tabelle 1 ).

Tabelle 1 . SUCRA-Score-Klassifizierung für die Erfolgsrate bei der Steinbeseitigung und die Rate unerwünschter Ereignisse.

Diskussion

In der vorliegenden Studie wurden durch eine Netzwerk-Metaanalyse und die Verwendung von GRADE-Kriterien zur Bewertung der Beweisqualität mehrere wichtige Beobachtungen hinsichtlich des optimalen Ansatzes für Patienten mit großen Gallensteinen während der ERCP gemacht.

Erstens übertrafen alle Behandlungen mit Ausnahme der mechanischen Lithotripsie die endoskopische Sphinkterotomie hinsichtlich der Steinentfernungsrate deutlich. Andererseits deuten Beweise mittlerer Qualität darauf hin, dass nur SOC bessere Ergebnisse erzielte als alle anderen ergänzenden Behandlungen. Infolgedessen belegte SOC den ersten Platz bei der Steigerung der Erfolgsrate bei der Steinentfernung (SUCRA-Score, 0,99), gefolgt von S+EPLBD (SUCRA-Score, 0,68).

Zweitens blieb die Überlegenheit von SOC gegenüber den anderen Behandlungen bei Patienten mit größeren Steinen signifikant. (>15 mm) und erwies sich als die einzige wertvolle Therapieoption, die zu einer konsistenten Verbesserung gegenüber den anderen Modalitäten führte, was wiederum durch Evidenz von mäßiger Qualität gestützt wurde. Die einzige Alternative, die sich in diesem Zusammenhang als überlegen gegenüber der endoskopischen Sphinkterotomie erwies, war S+EPLBD, die auch bei größeren Steinen wiederum an zweiter Stelle stand.

Dies war eine kritische Beobachtung, da SOC trotz seiner kürzlich weit verbreiteten Implementierung immer noch nicht in allen Umgebungen verfügbar ist und zusätzliches Training mit einer Lernkurve erfordert, um Fachwissen zu erlangen. Darüber hinaus könnte SOC trotz seiner Wirksamkeit die Prüfungszeit verlängern, wie kürzlich gezeigt wurde. Dies könnte zu einem erhöhten Bedarf an Sedierung des Patienten führen, was nicht immer wünschenswert oder in allen Fällen möglich ist. Schließlich sind die Kosten des Verfahrens ein weiterer zu berücksichtigender Faktor. In einer aktuellen Studie wurde gezeigt, dass SOC hinsichtlich der verfahrenstechnischen Versorgung deutlich teurer war.

Drittens deuten Evidenz von geringer Qualität darauf hin, dass zwischen den getesteten Interventionen hinsichtlich der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse weder im direkten noch im indirekten Vergleich Unterschiede beobachtet wurden, wobei nur die mechanische Lithotripsie den niedrigsten Wert (SUCRA-Score, 0,10) in der Rangliste ergab Respekt vor diesem konkreten Ergebnis. Die in mechanischen Lithotripsieversuchen beobachtete Ungenauigkeit der Schätzungen lässt jedoch darauf schließen, dass die Beweise, die den oben genannten Befund stützen, von sehr geringer Qualität sind, sodass bei der Interpretation dieser Ergebnisse besondere Vorsicht geboten ist.

Unter den gemeldeten unerwünschten Ereignissen waren Post-ERCP-Pankreatitis und Blutungen die häufigsten unerwünschten Ereignisse, während in einer Studie nur ein tödliches Ereignis bei einem mit endoskopischer Sphinkterotomie behandelten Patienten beobachtet wurde, der nach Randomisierung auf Sphinkterotomie an kardiorespiratorischem Versagen verstarb. endoskopisch.

Basierend auf den wichtigsten Beobachtungen wird ein Algorithmus ( Abbildung 1 ) für die Behandlung großer und/oder schwieriger Steine ​​vorgeschlagen , bei dem als erste Methode zur Entfernung großer Steine ​​eine Sphinkterotomie gefolgt von einer endoskopischen Papillardilatation mit einem großen Ballon angewendet werden sollte Die SOC des gemeinsamen Gallengangs mit Laser oder elektrohydraulischer Lithotripsie sollte im Falle eines Versagens oder wenn ein sich verjüngender distaler Gallengang keine Dilatation mit einem großen Ballon zulässt, der fortschrittlichste Ansatz sein.

Eine weitere Stärke dieser Studie war die Tatsache, dass zusätzlich zur ausschließlichen Einbeziehung von RCT-Daten eine objektive kritische Bewertung der Gesamtqualität der Evidenz mithilfe der standardisierten GRADE-Methodik durchgeführt wurde. Der Hauptgrund dafür, dass die Evidenz nicht von höherer Qualität war, war das unverblindete Design der eingeschlossenen RCTs, eine Verzerrung, die häufig in endoskopischen Studien zu finden ist, bei denen eine Verblindung durch den Bediener im Allgemeinen nicht möglich ist. Wir glauben jedoch, dass diese kritische Bewertung künftige Empfehlungen für Kliniker leiten und künftige Leitlinien beeinflussen könnte.

Sowohl bei der Netzwerkanalyse als auch bei den einzelnen Studien gab es bestimmte Einschränkungen, die einer weiteren Diskussion bedürfen. Erstens führten der Mangel an direkten Studien und die bei bestimmten Vergleichen beobachtete mäßige Heterogenität zu Evidenz von geringer bis mäßiger Qualität für die vergleichende Wirksamkeit der verschiedenen Methoden. Zweitens können Netzwerk-Metaanalysen aufgrund konzeptioneller Heterogenität, die mit erheblichen Unterschieden bei Teilnehmern, Interventionen, Co-Interventionen/Basisbehandlung und Ergebnisbewertung zusammenhängt, zu Fehlinterpretationen führen, was die Vergleichbarkeit der Aufsätze einschränken kann.

Andererseits, und wie bereits erwähnt, kann ein Stein nicht nur aufgrund seiner Größe, sondern auch aufgrund seiner Form (z. B. tonnenförmig) oder aufgrund seiner Schwierigkeit, ihn zu entfernen, aufgrund der Form des Gallengangs (z. B. bei Patienten mit einem konischen CBD, der ein Hindernis für die Steinextraktion darstellen kann, selbst wenn der Stein per se nicht übermäßig groß ist). Schließlich bildet die intrahepatische Lage der Steine ​​meist eine weitere Gruppe „schwieriger Steine“.

Schließlich musste bei der Betrachtung aller möglichen endoskopischen Techniken zur Behandlung schwieriger Steine ​​der Einsatz der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie in Kombination mit ERCP-Techniken vernachlässigt werden, da keine RCTs verfügbar waren. Diese Option könnte jedoch Teil des Arsenals sein, sobald sie lokal verfügbar wird.

Abbildung 1 . Algorithmusvorschlag für die Behandlung von Steinen ab 10 mm. S+EPLBD, Sphinkterotomie plus endoskopische Papillendilatation mit großem Ballon.