Trattamento endoscopico dei calcoli biliari complicati esaminati

La colangioscopia monooperatore emerge come il metodo più efficace per il trattamento dei calcoli biliari complicati, con la sfinterotomia seguita dalla dilatazione papillare endoscopica come valida alternativa.

Settembre 2023

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è il trattamento di scelta per la gestione dei calcoli del dotto biliare comune (CBD), generalmente attraverso la sfinterotomia biliare e l’estrazione con palloncino. Tuttavia, i calcoli difficili del dotto biliare (cioè calcoli di diametro superiore a 10 mm, calcoli a forma di botte o calcoli in pazienti con dotto biliare conico) rappresentano una sfida, anche per endoscopisti molto esperti, e sono associati alla frequente necessità di procedure aggiuntive come la litotrissia meccanica o la litotrissia assistita da colangioscopia per la frammentazione e il recupero dei calcoli.

Oltre alla litotripsia meccanica, per affrontare i casi sono state proposte anche la dilatazione endoscopica papillare con palloncino grande (EPLBD), con o senza endoscopia biliare previa sfinterotomia e la colangioscopia con singolo operatore (SOC) con litotripsia laser o litotripsia elettroidraulica. difficile da estrarre.

Attualmente, le linee guida internazionali raccomandano la sfinterotomia limitata seguita da EPLBD come approccio di prima linea per i calcoli biliari difficili perché riduce la necessità di litotrissia meccanica dal 30% al 50% con tassi di successo simili rispetto alla sola sfinterotomia endoscopica ma con una minore incidenza di eventi avversi rispetto alla grande sfinterotomia.

D’altro canto, lo sviluppo del SOC negli ultimi anni ha portato alla sua implementazione, in combinazione con la litotrissia laser o elettroidraulica, per il trattamento dei calcoli delle vie biliari difficili, con un’eliminazione stimata dell’88%.

Principalmente a causa dei suoi costi, la SOC + litotrissia laser/litotrissia elettroidraulica è attualmente raccomandata dopo il mancato raggiungimento della rimozione completa dei calcoli mediante EPLBD e/o litotrissia meccanica.

Esistono ancora prove limitate sull’efficacia comparativa delle tecniche sopra menzionate. Questa revisione sistematica ha confrontato l’efficacia e la sicurezza di diverse tecniche endoscopiche per la gestione di pazienti con calcoli di CBD di grandi dimensioni .

Metodi

Diciannove studi randomizzati e controllati (2752 pazienti) hanno confrontato diverse opzioni per il trattamento dei calcoli biliari di grandi dimensioni (>10 mm) (sfinterotomia endoscopica, sfinterotomia con palloncino, sfinterotomia seguita da dilatazione papillare endoscopica con palloncino grande [S+EPLBD], litotrissia meccanica, colangioscopia con singolo operatore. SOC]) tra loro.

I risultati dello studio erano il tasso di successo della rimozione dei calcoli e l’incidenza di eventi avversi. Sono state eseguite meta-analisi a coppie e in rete per tutti i trattamenti e sono stati utilizzati criteri di classificazione di raccomandazione, sviluppo e valutazione per analizzare la qualità delle prove.

Risultati

Tutti i trattamenti, ad eccezione della litotripsia meccanica, hanno sovraperformato significativamente la sfinterotomia nel tasso di rimozione dei calcoli (rapporto di rischio [RR], 1,03-1,29). Il SOC è risultato superiore ad altri interventi aggiuntivi (rispetto alla sfinteroplastica con palloncino [RR, 1,24; IC al 95%, 1,07-1,45], rispetto a S+EPLBD [RR, 1,23; range, 1,06-1,42] e rispetto alla litotrissia meccanica [RR, 1,34 ; intervallo, 1,14–1,58]).

La colangioscopia si è classificata al primo posto nell’aumento del tasso di successo nella rimozione dei calcoli (punteggio cumulativo superficie inferiore [SUCRA], 0,99) seguita da S+EPLBD (punteggio SUCRA, 0,68). SOC e S+EPLBD hanno sovraperformato le altre modalità quando sono stati presi in considerazione solo gli studi che riportavano calcoli più grandi di 15 mm (punteggi SUCRA, rispettivamente 0,97 e 0,71).

Nessuno degli interventi valutati era significativamente diverso nel tasso di eventi avversi rispetto alla sfinterotomia endoscopica o ad altri trattamenti. Pancreatite e sanguinamento post-ERCP sono stati gli eventi avversi più comuni ( tabella 1 ).

Tasso di successo nella rimozione dei calcoli Tasso di eventi avversi
SOC 0,99 SOC 0,76
S+EPLBD 0,68 S+EPLBD 0,75
Sfinteroplastica 0,50 Sfinteroplastica 0,47
litotrissia meccanica 0,26 Sfinterotomia 0,40
Sfinterotomia 0,06 litotrissia meccanica 0,10

Tabella 1 . Classificazione del punteggio SUCRA per il tasso di successo nella rimozione dei calcoli e il tasso di eventi avversi.

Discussione

Nel presente studio, attraverso una meta-analisi di rete e utilizzando i criteri GRADE per valutare la qualità delle prove, sono state fatte diverse osservazioni chiave riguardo all’approccio ottimale per i pazienti con calcoli biliari di grandi dimensioni durante ERCP.

In primo luogo, tutti i trattamenti, ad eccezione della litotrissia meccanica, hanno significativamente sovraperformato la sfinterotomia endoscopica in termini di tasso di rimozione dei calcoli. D’altra parte, prove di qualità moderata suggeriscono che solo il SOC ha avuto risultati migliori rispetto a tutti gli altri trattamenti complementari. Di conseguenza, SOC si è classificato al primo posto nell’aumento del tasso di successo nella rimozione dei calcoli (punteggio SUCRA, 0,99), seguito da S+EPLBD (punteggio SUCRA, 0,68).

In secondo luogo, la superiorità del SOC rispetto agli altri trattamenti è rimasta significativa nei pazienti con calcoli più grandi. (>15 mm) e si è rivelata l’unica opzione terapeutica valida che ha portato a un miglioramento costante rispetto alle altre modalità, ancora una volta supportato da prove di qualità moderata. L’unica alternativa che si è dimostrata superiore alla sfinterotomia endoscopica in questo contesto è stata S+EPLBD, che si è classificata nuovamente come seconda opzione anche nel caso di calcoli più grandi.

Questa è stata un’osservazione fondamentale perché il SOC, nonostante la sua recente implementazione diffusa, non è ancora disponibile in tutti gli ambienti e richiede una formazione aggiuntiva con una curva di apprendimento per acquisire competenze. Inoltre, nonostante la sua efficacia, il SOC potrebbe prolungare la durata dell’esame, come è stato recentemente dimostrato. Ciò potrebbe portare ad una maggiore necessità di sedazione del paziente, che non è sempre auspicabile o possibile in tutti i casi. Infine, il costo della procedura è un altro fattore da tenere in considerazione. In uno studio recente è stato dimostrato che il SOC era significativamente più costoso in termini di forniture procedurali.

In terzo luogo, prove di bassa qualità hanno suggerito che non sono state osservate differenze tra gli interventi testati in termini di tassi di eventi avversi, sia nei confronti diretti che indiretti, con solo la litotrissia meccanica che ha ottenuto il valore più basso (punteggio SUCRA, 0,10) nella classifica con rispetto a questo specifico risultato. Tuttavia, l’imprecisione delle stime osservate negli studi sulla litotrissia meccanica suggerisce che le prove a sostegno del suddetto risultato sono di qualità molto bassa, pertanto è necessaria particolare cautela nell’interpretazione di questi risultati.

Tra gli eventi avversi segnalati, la pancreatite post-ERCP e il sanguinamento sono stati gli eventi avversi più comuni, mentre è stato osservato un solo evento fatale in 1 studio in un paziente trattato con sfinterotomia endoscopica deceduto per insufficienza cardiorespiratoria dopo la randomizzazione alla sfinterotomia. endoscopico.

Sulla base delle osservazioni chiave, viene proposto un algoritmo ( figura 1 ) per la gestione dei calcoli grandi e/o difficili, in cui la sfinterotomia seguita da dilatazione papillare endoscopica con un palloncino di grandi dimensioni dovrebbe essere applicata come primo metodo per estrarre calcoli di grandi dimensioni dal Il SOC del dotto biliare comune con laser o litotrissia elettroidraulica dovrebbe essere l’approccio più avanzato in caso di fallimento o quando un dotto biliare distale conico non consente la dilatazione con un grande palloncino.

Un altro punto di forza di questo studio è stato il fatto che, oltre a includere solo i dati degli RCT, è stata eseguita una valutazione critica oggettiva della qualità complessiva delle prove utilizzando la metodologia GRADE standardizzata. Il motivo principale che ha impedito che le prove fossero di qualità superiore era dovuto alla progettazione non in cieco degli RCT inclusi, un pregiudizio comunemente riscontrato negli studi endoscopici, in cui l’occultamento dell’operatore non è generalmente fattibile. Tuttavia, riteniamo che questa valutazione critica potrebbe guidare le future raccomandazioni ai medici e informare le prossime linee guida.

C’erano alcune limitazioni legate sia all’analisi di rete che ai singoli studi che meritano un’ulteriore discussione. In primo luogo, la scarsità di studi comparativi e la moderata eterogeneità osservata per alcuni confronti hanno prodotto prove di qualità da bassa a moderata per l’efficacia comparativa dei diversi metodi. In secondo luogo, le meta-analisi della rete possono essere soggette a interpretazioni errate a causa dell’eterogeneità concettuale, correlata a notevoli differenze nei partecipanti, negli interventi, nei co-interventi/trattamento di base e nella valutazione dei risultati, che possono limitare la comparabilità dei saggi.

D’altro canto, come già accennato, una pietra può anche definirsi difficile non solo per la sua dimensione, ma anche per la sua forma (ad esempio a botte) o per la sua difficoltà a rimuoverla, a causa della forma del dotto biliare (ad esempio, nei pazienti con CBD conico, che può rappresentare un ostacolo all’estrazione dei calcoli, anche quando i calcoli non sono di dimensioni eccessive di per sé). Infine, la localizzazione intraepatica dei calcoli costituisce solitamente un altro gruppo di “calcoli difficili”.

Infine, quando si considerano tutte le possibili tecniche endoscopiche utilizzate per la gestione dei calcoli difficili, l’uso della litotrissia extracorporea ad onde d’urto in combinazione con le tecniche ERCP ha dovuto essere ignorato perché non erano disponibili studi randomizzati. Questa opzione, tuttavia, potrebbe far parte dell’arsenale quando sarà disponibile localmente.

Trattamento endoscopico dei calcoli biliari compli

Figura 1 . Proposta di algoritmo per il trattamento di calcoli di 10 mm o più. S+EPLBD, sfinterotomia più dilatazione papillare endoscopica con palloncino grande.

Conclusione

Il presente lavoro ha valutato i metodi applicati nella gestione dei calcoli biliari di grandi dimensioni. Sebbene la robusta metodologia GRADE abbia mostrato solo un livello di evidenza da basso a moderato, abbiamo osservato che il SOC era più efficace di altri metodi, in particolare nei pazienti con calcoli più grandi, mentre S+EPLBD potrebbe rappresentare un’alternativa meno costosa e più ampiamente disponibile.