Traitement endoscopique des calculs biliaires compliqués examinés

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est le traitement de choix pour la prise en charge des calculs des voies biliaires principales (CBD), généralement par sphinctérotomie biliaire et extraction par ballonnet. Cependant, les calculs biliaires difficiles (c’est-à-dire les calculs de plus de 10 mm de diamètre, les calculs en forme de tonneau ou les calculs chez les patients présentant un canal biliaire conique) représentent un défi, même pour les endoscopistes très expérimentés, et sont associés à la nécessité fréquente de des procédures supplémentaires telles que la lithotritie mécanique ou la lithotripsie assistée par cholangioscopie pour la fragmentation et la récupération des calculs.

Au-delà de la lithotripsie mécanique, la dilatation endoscopique papillaire à grand ballonnet (EPLBD), avec ou sans endoscopie biliaire préalable à une sphinctérotomie et une cholangioscopie mono-opérateur (SOC) avec lithotritie laser ou lithotritie électrohydraulique, ont également été proposées pour traiter les cas. difficile à extraire.

Actuellement, les directives internationales recommandent une sphinctérotomie limitée suivie d’une EPLBD comme approche de première intention pour les calculs biliaires difficiles, car elle diminue le besoin de lithotritie mécanique de 30 à 50 % avec des taux de réussite similaires à ceux de la sphinctérotomie endoscopique seule, mais avec une incidence plus faible d’événements indésirables. par rapport à une grande sphinctérotomie.

En revanche, le développement du SOC ces dernières années a conduit à sa mise en œuvre, associée à la lithotripsie laser ou électrohydraulique, pour le traitement des calculs biliaires difficiles, avec une élimination estimée à 88 %.

Principalement en raison de son coût, la lithotripsie laser SOC +/lithotripsie électrohydraulique est actuellement recommandée après l’échec de l’élimination complète des calculs par EPLBD et/ou lithotritie mécanique.

Il existe encore peu de preuves sur l’efficacité comparative des techniques susmentionnées. Cette revue systématique a comparé l’efficacité et la sécurité de différentes techniques endoscopiques pour la prise en charge des patients présentant de gros calculs de CBD .

Méthodes

Dix-neuf essais contrôlés randomisés (2 752 patients) comparant différentes options de traitement des gros calculs biliaires (> 10 mm) (sphinctérotomie endoscopique, sphinctéroplastie à ballonnet, sphinctérotomie suivie d’une dilatation endoscopique papillaire à gros ballonnet [S+EPLBD], lithotritie mécanique, cholangioscopie mono-opérateur [ SOC]) entre eux.

Les résultats de l’étude étaient le taux de réussite de l’élimination des calculs et l’incidence des événements indésirables. Des méta-analyses par paires et en réseau ont été réalisées pour tous les traitements, et des critères de classification de recommandation, de développement et d’évaluation ont été utilisés pour analyser la qualité des preuves.

Résultats

Tous les traitements, à l’exception de la lithotripsie mécanique, ont surpassé de manière significative la sphinctérotomie en termes de taux d’élimination des calculs (risque relatif [RR], 1,03–1,29). La SOC était supérieure aux autres interventions d’appoint (vs sphinctéroplastie par ballonnet [RR, 1,24 ; IC à 95 %, 1,07–1,45], vs S+EPLBD [RR, 1,23 ; plage, 1,06-1,42] et par rapport à la lithotritie mécanique [RR, 1,34 ; plage, 1,14–1,58]).

La cholangioscopie s’est classée au premier rang pour l’augmentation du taux de réussite de l’élimination des calculs (surface inférieure au score cumulatif [SUCRA], 0,99), suivie par S+EPLBD (score SUCRA, 0,68). SOC et S+EPLBD ont surpassé les autres modalités lorsque seules les études rapportant des calculs de plus de 15 mm ont été prises en compte (scores SUCRA, 0,97 et 0,71, respectivement).

Aucune des interventions évaluées n’était significativement différente en termes de taux d’événements indésirables par rapport à la sphinctérotomie endoscopique ou à d’autres traitements. La pancréatite et les saignements post-CPRE étaient les événements indésirables les plus courants ( tableau 1 ).

Tableau 1 . Classification du score SUCRA pour le taux de réussite de l’élimination des calculs et le taux d’événements indésirables.

Discussion

Dans la présente étude, grâce à une méta-analyse en réseau et en utilisant les critères GRADE pour évaluer la qualité des preuves, plusieurs observations clés ont été faites concernant l’approche optimale pour les patients présentant de gros calculs biliaires pendant la CPRE.

Premièrement, tous les traitements, à l’exception de la lithotritie mécanique, ont surpassé de manière significative la sphinctérotomie endoscopique en termes de taux d’élimination des calculs. D’un autre côté, des preuves de qualité modérée suggèrent que seul le SOC a obtenu de meilleurs résultats que tous les autres traitements complémentaires. En conséquence, SOC s’est classé premier dans l’augmentation du taux de réussite de l’élimination des calculs (score SUCRA, 0,99), suivi de S+EPLBD (score SUCRA, 0,68).

Deuxièmement, la supériorité du SOC sur les autres traitements est restée significative chez les patients présentant des calculs plus gros. (> 15 mm) et s’est avérée être la seule option thérapeutique valable ayant entraîné une amélioration constante par rapport aux autres modalités, là encore étayée par des preuves de qualité modérée. La seule alternative qui s’est avérée supérieure à la sphinctérotomie endoscopique dans ce contexte était la S+EPLBD, qui s’est également classée comme la deuxième option, même dans le cas de calculs plus gros.

Il s’agit d’une observation critique car le SOC, malgré sa récente mise en œuvre généralisée, n’est toujours pas disponible dans tous les environnements et nécessite une formation supplémentaire avec une courbe d’apprentissage pour acquérir une expertise. De plus, malgré son efficacité, le SOC pourrait prolonger la durée des examens, comme cela a été récemment démontré. Cela pourrait entraîner un besoin accru de sédation pour les patients, ce qui n’est pas toujours souhaitable ni possible dans tous les cas. Enfin, le coût de la procédure est un autre facteur à prendre en compte. Dans une étude récente, il a été démontré que le SOC était nettement plus coûteux en termes de fournitures procédurales.

Troisièmement, des preuves de faible qualité suggèrent qu’aucune différence n’a été observée entre les interventions testées en termes de taux d’événements indésirables, que ce soit dans des comparaisons directes ou indirectes, seule la lithotritie mécanique aboutissant à la valeur la plus faible (score SUCRA, 0,10) dans le classement avec par rapport à ce résultat spécifique. Cependant, l’imprécision des estimations observées dans les essais de lithotripsie mécanique suggère que les preuves étayant les conclusions susmentionnées sont de très faible qualité, une prudence particulière est donc requise lors de l’interprétation de ces résultats.

Parmi les événements indésirables signalés, la pancréatite et les saignements post-CPRE étaient les événements indésirables les plus courants, tandis qu’un seul événement mortel a été observé dans 1 essai chez un patient traité par sphinctérotomie endoscopique, décédé d’une insuffisance cardiorespiratoire après randomisation pour une sphinctérotomie. endoscopique.

Sur la base des observations clés, un algorithme est proposé ( figure 1 ) pour la prise en charge des calculs volumineux et/ou difficiles, dans lequel une sphinctérotomie suivie d’une dilatation papillaire endoscopique avec un gros ballon doit être appliquée comme première méthode pour extraire les gros calculs du La SOC de la voie biliaire principale avec lithotritie laser ou électrohydraulique doit être l’approche la plus avancée en cas d’échec ou lorsqu’une voie biliaire distale effilée ne permet pas la dilatation avec un gros ballon.

Un autre point fort de cette étude réside dans le fait qu’en plus d’inclure uniquement les données des ECR, une évaluation critique objective de la qualité globale des preuves a été réalisée à l’aide de la méthodologie standardisée GRADE. La principale raison empêchant les preuves d’être de meilleure qualité était due à la conception sans insu des ECR inclus, un biais couramment rencontré dans les études endoscopiques, dans lesquelles la mise en aveugle des opérateurs n’est généralement pas réalisable. Cependant, nous pensons que cette évaluation critique pourrait guider les futures recommandations aux cliniciens et éclairer les lignes directrices à venir.

Certaines limites, liées à la fois à l’analyse du réseau et aux études individuelles, méritent une discussion plus approfondie. Premièrement, le manque d’essais comparatifs et l’hétérogénéité modérée observée pour certaines comparaisons ont abouti à des preuves de qualité faible à modérée pour l’efficacité comparative des différentes méthodes. Deuxièmement, les méta-analyses en réseau peuvent être sujettes à des interprétations erronées en raison de l’hétérogénéité conceptuelle, liée à des différences considérables entre les participants, les interventions, les co-interventions/traitements de base et l’évaluation des résultats, ce qui peut limiter la comparabilité des essais.

D’autre part, et comme déjà mentionné, une pierre peut également être caractérisée comme difficile non seulement en raison de sa taille, mais aussi en raison de sa forme (par exemple en forme de tonneau) ou en raison de la difficulté à l’enlever, en raison de la forme du canal biliaire (par exemple, chez les patients présentant un CBD conique, ce qui peut constituer un obstacle à l’extraction des calculs, même lorsque la taille du calcul n’est pas excessive en soi). Enfin, la localisation intrahépatique des calculs constitue habituellement un autre groupe de « calculs difficiles ».

Enfin, lorsque l’on considère toutes les techniques endoscopiques possibles utilisées pour la prise en charge des calculs difficiles, l’utilisation de la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc en combinaison avec les techniques de CPRE a dû être ignorée car aucun ECR n’était disponible. Cette option pourrait toutefois faire partie de l’arsenal lorsqu’elle deviendra disponible localement.

Figure 1 . Proposition d’algorithme pour le traitement des calculs mesurant 10 mm ou plus. S+EPLBD, sphinctérotomie plus dilatation papillaire endoscopique avec gros ballon.