| Einführung |
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine chronische Erkrankung, die mit dem Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre zusammenhängt und zu störenden Symptomen führt (klassischerweise Sodbrennen und Aufstoßen).
In den Vereinigten Staaten ist es die häufigste Magen-Darm-Erkrankung. Zusätzlich zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität gehören zu den möglichen Komplikationen von GERD Strikturen, Dysphagie, Ösophagitis, Barrett-Ösophagus und Adenokarzinom der Speiseröhre.
Die Säureproduktion spielt eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Sodbrennen. Protonenpumpenhemmer (PPIs) verringern die Säureproduktion und sind die Hauptstütze der GERD-Behandlung.
Allerdings spricht ein erheblicher Prozentsatz der Patienten mit GERD-Symptomen nicht auf PPI an. Schätzungen zufolge kommt es bei etwa 30 % der Patienten mit Verdacht auf GERD trotz PPI-Behandlung zu keiner teilweisen oder vollständigen Verbesserung der Symptome.
Refraktäre Symptome von GERD sind ein herausforderndes, aber wichtiges Thema mit möglicherweise kostspieligen Diagnose-, Behandlungs- und Managementproblemen. Es ist jedoch notwendig, refraktäre Symptome von GERD (z. B. Sodbrennen oder Aufstoßen) abzugrenzen, die möglicherweise nicht mit GERD zusammenhängen. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Erkennung refraktärer GERD und refraktärer GERD-Symptome, die Differentialdiagnose sowie die Rolle diagnostischer Tests und therapeutischer Optionen.
| Definition |
GERD kann anhand endoskopischer Befunde in erosive Refluxkrankheit und nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) unterteilt werden. Bei beiden Typen zeigt die PPI-Therapie unterschiedliche Erfolge. Patienten mit NERD haben bei der Endoskopie keine Befunde einer Ösophagitis, weisen aber typische Symptome einer GERD auf, wobei bei der pH-Überwachung im Allgemeinen eine lange Säureexpositionszeit der Speiseröhre vorliegt.
In einer Studie hatten Patienten mit NERD, die bis zu 70 % der GERD-Population ausmachen, nach 4 Wochen eine geringere effektive Ansprechrate auf die einmal tägliche PPI-Therapie als Patienten mit erosiver Ösophagitis. (37 % bzw. 56 %), wobei eine ähnliche Studie vergleichbare Ergebnisse zeigte.
Patienten, die eine normale Säureexpositionszeit, aber einen positiven Symptomindex (SI) oder eine positive Symptomassoziationswahrscheinlichkeit (PAS) haben, werden als Reflux-überempfindlich eingestuft . Wenn Sodbrennen das vorherrschende Symptom bleibt, IS und SBP jedoch normal sind, werden Patienten gemäß den Rom-IV-Kriterien als Patienten mit funktionellem Sodbrennen eingestuft.
Beide Funktionsstörungen der Speiseröhre sind bei bis zu 90 % der Patienten die Ursache für anhaltende Symptome bei refraktärer GERD. Mit diesen beiden Funktionsstörungen der Speiseröhre geht häufig eine typische GERD einher.
Einer Studie zufolge hatten 75 % der Patienten mit GERD, die auf eine einmal tägliche PPI-Behandlung nicht ansprachen, 62,5 % funktionelles Sodbrennen und 12,5 % eine Refluxüberempfindlichkeit. Angesichts dieser Prävalenz überlappender funktioneller Erkrankungen der Speiseröhre sollten die Behandlungen auf Neuromodulation, psychologische Therapie und Zusatztherapie ausgerichtet sein und nicht auf eine erhöhte Einnahme von Antirefluxmedikamenten oder chirurgische oder endoskopische Eingriffe.
Die Definition einer refraktären GERD wird zusätzlich durch die unterschiedliche Reaktion typischer GERD-Symptome auf die PPI-Therapie erschwert. Sodbrennen reagiert besser auf die PPI-Behandlung als Aufstoßen, und Aufstoßen spielt wahrscheinlich eine wichtige Rolle bei symptomatischer GERD.
Darüber hinaus gibt es unterschiedliche Expertenmeinungen darüber, ob das Versagen einer Standarddosis einer einmal täglichen PPI-Therapie oder ein teilweises Ausbleiben des Ansprechens auf die zweimal tägliche Dosierung als Behandlungsversagen angesehen werden sollte.
Für die Zwecke dieses Artikels wird refraktäre GERD als unzureichende Symptomreaktion nach mindestens 8 Wochen zweimal täglicher PPI-Behandlung definiert. Sobald der Verdacht auf eine refraktäre GERD besteht, sollte die Differentialdiagnose dieser Symptome untersucht werden.
| Differentialdiagnose der refraktären gastroösophagealen Refluxkrankheit |
Experten schätzen, dass mehr als zwei Drittel der Patienten, die mit GERD-Symptomen, die auf eine PPI-Therapie nicht ansprechen, an einen Gastroenterologen überwiesen werden, keine GERD haben . Eine Studie zeigte, dass bis zu 63 % der refraktären GERD-Patienten über Symptome berichten, die nicht mit GERD in Zusammenhang gebracht werden können. Die Differentialdiagnose der refraktären GERD kann nach Ätiologie unterteilt werden.
> Unzureichende Säureunterdrückung oder erhöhter Reflux
• Einhaltung und Timing des Protonenpumpenhemmers . Zwei Beobachtungsstudien haben ergeben, dass nur 53,8 % bzw. 67,7 % der Patienten ihre PPI-Verschreibung in mindestens 80 % der Fälle einhielten.
Es hat sich auch gezeigt, dass der Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme ein großes Problem bei der PPI-Therapie darstellt. Der optimale Zeitpunkt liegt 30 bis 60 Minuten vor den Mahlzeiten. Eine Studie ergab, dass nur 46 % der Patienten PPI zum richtigen Zeitpunkt erhielten.
In einer anderen Studie wurde berichtet, dass 36 % der Ärzte den Patienten keine oder unangemessene Anweisungen zum Zeitpunkt der PPI-Therapie geben. Ein kosteneffizienter und verwaltungstechnischer erster Schritt umfasst eine Diskussion über die Medikamenteneinhaltung sowie Aufklärung über den richtigen Zeitpunkt.
• Cytochrom P450 2C19-Polymorphismus . PPIs werden maßgeblich durch das Leberenzym Cytochrom P450 2C19 (CYP2C19) metabolisiert. Es gibt drei mögliche Genotypen für dieses Enzym: schnelle Metabolisierer, intermediäre Metabolisierer und langsame Metabolisierer.
Studien zeigen, dass die Ansprechrate von PPIs zwischen den drei Gruppen variiert, wobei 52,2 % der Personen mit intensiver Metabolisierung, 56,7 % der Personen mit mittlerer Metabolisierung und 61,3 % der Personen mit geringer Metabolisierung effektiv ansprechen.
Darüber hinaus war die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten mit starken Metabolisierern refraktäre Symptome bei Standarddosis-PPIs zeigten, um 66 % höher als bei Patienten mit langsamen Metabolisierern. Fast alle Studien wurden mit einer einmal täglichen PPI-Therapie durchgeführt.
Eine Studie ergab jedoch, dass nach 8-wöchiger Therapie bei intermediären und ausgedehnten Metabolisierern die zweimal tägliche PPI-Therapie im Vergleich zur einmal täglichen Therapie mit einer deutlich stärkeren anhaltenden symptomatischen Reaktion verbunden war, ohne dass es Unterschiede gab. in der Gruppe der schlechten Metabolisierer, was darauf hindeutet, dass der PPI-Metabolismus eine Rolle bei der refraktären GERD spielen könnte.
• Schwach saurer oder nicht saurer Reflux. Zwei multivariate Analysen postulierten, dass sich proximal ausbreitende Reflux-Episoden mit einer gemischten Flüssigkeits- und Gaszusammensetzung unabhängig vom Reflux-pH-Wert signifikant mit Symptomen assoziiert sind.
Schwach saurer Reflux ist definiert als jedes Refluxereignis, bei dem der pH-Wert der Speiseröhre um 1 Einheit oder mehr abfällt, aber unter 4 bleibt, gemessen anhand der pH-Impedanz. Der Mechanismus, durch den schwach saurer oder nicht saurer Reflux Symptome hervorrufen kann, ist nicht vollständig geklärt, es wird jedoch angenommen, dass er eine Kombination aus mechanischer Dehnung und/oder dem Inhalt des Refluxes ist.
• Nächtlicher saurer Reflux. Es kommt sehr häufig vor und tritt bei bis zu 80 % der Patienten auf, die zweimal täglich eine PPI-Therapie erhalten. Eine Studie zeigte die Wirksamkeit von Histamin-2-Rezeptorantagonisten (H2RA) in der Nacht zusammen mit 20 mg Omeprazol zweimal täglich bei der fast vollständigen Eliminierung.
Eine andere Studie zeigte jedoch ähnliche Schweregrade der Symptome, unabhängig davon, ob ein Patient trotz einer Verringerung des nächtlichen Refluxes mit Ranitidin behandelt wurde. Derzeit gibt es keine ausreichenden Beweise dafür, dass es allein eine wichtige Ursache für refraktäre GERD ist.
• Ausgelassene gastroösophageale Refluxkrankheit. Aktuelle GERD-Tests weisen Einschränkungen auf und können zu einer Fehldiagnose führen. Kathetertests können unangenehm sein und die typischen Essgewohnheiten der Patienten einschränken, was zu uncharakteristischen Säurerefluxmustern führt und die Möglichkeit falsch-negativer Ergebnisse erhöht. Obwohl sich gezeigt hat, dass die ambulante pH-Überwachung die Beschwerden des Patienten verringert, wurden in bis zu 30 % der Fälle falsch negative Ergebnisse gemeldet.
• Säurebeutel. Unter einer Säuretasche versteht man eine postprandiale Ansammlung starker Magensäure in der Nähe des gastroösophagealen Übergangs, die sich nicht mit der Nahrung vermischt. Kurz nach dem Essen kann eine Säureblase in die Speiseröhre wandern und möglicherweise Refluxsymptome verursachen. Die Verwendung von PPIs kann die Größe dieses Beutels verringern und den pH-Wert im Magen erhöhen. Es ist jedoch nicht bekannt, wie viel die Säuretasche zur refraktären GERD beiträgt.
• Duodenogastroösophagealer Reflux. Unter duodenogastroösophagealem Reflux (RDGE) versteht man den Rückfluss von Zwölffingerdarminhalt durch den Magen in die Speiseröhre. Gallensäuren können bei refraktärer GERD durch schwach sauren oder nicht sauren Reflux eine Rolle spielen. Es wurde gezeigt, dass schwerere Formen von GERD im Vergleich zu weniger schweren Formen sowohl sauren als auch Gallenrückfluss aufweisen.
> Funktionsstörungen
Unter funktionellen Magen-Darm-Störungen versteht man symptomatische Störungen ohne erkennbare organische Ursache.
Die Rom-IV-Kriterien definieren funktionelles Sodbrennen als episodischen substernalen Schmerz über mindestens 3 Monate ohne Anzeichen von Reflux oder einer zugrunde liegenden Motilitätsstörung, wie durch obere Endoskopietests und normalen pH-Wert gezeigt, mit einem negativen Zusammenhang zwischen Symptomen und Refluxereignissen. Es wird geschätzt, dass etwa 60 % der Patienten mit refraktärer GERD als Patienten mit funktionellem Sodbrennen eingestuft werden.
Der zugrunde liegende Mechanismus des funktionellen Sodbrennens ist nicht vollständig geklärt, es wird jedoch angenommen, dass er teilweise mit der Refluxüberempfindlichkeit zusammenhängt . Diese Überempfindlichkeit ist definiert als eine erhöhte Empfindlichkeit der Speiseröhre gegenüber verschiedenen chemischen, mechanischen, elektrischen und Temperaturreizen, die mit der Sensibilisierung des enterischen Nervensystems gegenüber Säure durch erweiterte intrazelluläre Räume zusammenhängen kann.
Es wurde gezeigt, dass Patienten mit refraktärer GERD eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit gegenüber mechanischer und elektrischer Stimulation aufweisen. Beides wird durch psychischen Stress verstärkt. Erheblicher Lebensstress ließ einen Anstieg der Schwere und Symptome des Sodbrennens insgesamt erwarten.
> Alternative Diagnosen, die nichts mit der gastroösophagealen Refluxkrankheit zu tun haben
Es gibt mehrere Nicht-GERD-Erkrankungen, die bei einem Patienten mit PPI-refraktären Symptomen in Betracht gezogen werden sollten, darunter das Zollinger-Ellison-Syndrom, Autoimmunerkrankungen der Haut und pilleninduzierte Ösophagitis. Die folgenden Erkrankungen, die Sodbrennen und/oder Aufstoßen verursachen können, verdienen besondere Aufmerksamkeit.
• Eosinophile Ösophagitis.
Die eosinophile Ösophagitis (EE) ist eine wichtige klinische Überlegung bei jedem Patienten mit refraktärer GERD.
Obwohl GERD eine mögliche Ursache ist und die Verwendung von PPI die EE verbessern kann, ist es wahrscheinlich, dass es auch eine allergene oder Nahrungsmittelallergene Komponente gibt, die durch die Freisetzung von Zytokinen aus Th2-Zellen vermittelt wird.
Die Diagnose wird anhand einer Biopsie gestellt, die mehr als 15 Eosinophile pro Hochleistungsfeld zeigt. Die Unterscheidung zwischen dieser Erkrankung und GERD kann eine Herausforderung sein, da sie die gleiche Symptomatik haben, beide möglicherweise mit Eosinophilie verbunden sind und beide möglicherweise auf eine PPI-Therapie ansprechen. Angesichts der erhöhten Inzidenz von EoE empfiehlt das American College of Gastroenterology derzeit eine Endoskopie mit Ösophagusbiopsie für alle Patienten mit refraktärer GERD, um EoE auszuschließen.
• Achalasie . Achalasie ist eine seltene Störung der Motilitätsstörung der Speiseröhre, die durch Aperistaltik, einen hypertensiven unteren Ösophagussphinkter und die Unfähigkeit des unteren Ösophagussphinkters, sich zu entspannen, gekennzeichnet ist.
Der Patient klagt häufig über Dysphagie gegenüber festen und flüssigen Nahrungsmitteln, Aufstoßen und manchmal auch über Sodbrennen. Einige Patienten berichten nur über Symptome von Sodbrennen, die auf eine PPI-Therapie nicht ansprechen, wobei es sich bei dem Sodbrennen tatsächlich um Nahrungs- und Flüssigkeitsansammlungen über dem unteren Schließmuskel der Speiseröhre handelt. Diese Diagnose kann mit einer Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts gestellt und durch eine Ösophagusmanometrie bestätigt werden.
• Gastroparese . Gastroparese ist durch eine Verzögerung der Magenentleerung in den Dünndarm gekennzeichnet, was zu einem erhöhten Reflux führt. Zu den Symptomen gehören typischerweise Oberbauchschmerzen, frühes Sättigungsgefühl, postprandiale Blähungen und Übelkeit.
Eine Studie ergab, dass bei Patienten mit refraktärer GERD und erosiver Ösophagitis die Wahrscheinlichkeit einer verzögerten Magenentleerung höher war als bei Patienten mit erosiver Ösophagitis, aber ohne Symptome.
| Bewertung |
Bei Vorliegen von Warnsymptomen (Dysphagie, Gewichtsverlust, Eisenmangelanämie, Blutungen) empfiehlt das American College of Gastroenterology , dass sich diese Patienten zunächst einer oberen Endoskopie unterziehen, um unter anderem Barrett-Ösophagus, Strikturen und bösartige Erkrankungen auszuschließen. andere Bedingungen.
Wenn ein Patient typische GERD-Symptome wie Sodbrennen und Reflux ohne Alarmsymptome aufweist, ist es empirisch sinnvoll, morgens vor dem Frühstück mit einer Einzeldosis-PPI-Behandlung zu beginnen.
Ärzte sollten bei ihren Patienten auch darauf achten, den Lebensstil zu ändern, um Gewicht zu verlieren, mit dem Rauchen aufzuhören, das Kopfende des Bettes anzuheben und die richtige Seitenlage zu vermeiden. Wenn diese Interventionen fehlschlagen, ist es wichtig, die Compliance des Patienten mit der PPI-Therapie zu überprüfen und einen angemessenen Zeitpunkt für die PPI-Verabreichung sicherzustellen.
Wenn diese Interventionen weiterhin fehlschlagen, sollten die Patienten mit einer zweimal täglichen PPI-Therapie begonnen werden. Wenn die Patienten nach 8 Wochen weiterhin symptomatisch bleiben, werden sie als Patienten mit refraktärer GERD eingestuft und sollten mit diagnostischen Tests mittels Endoskopie fortfahren.
> Endoskopie des oberen Verdauungstraktes
Die Endoskopie ermöglicht die Visualisierung, um das Vorliegen einer Ösophagitis festzustellen, was dem Arzt bei der Differenzialdiagnose hilft. Es ermöglicht auch den Ausschluss anderer Erkrankungen. Eine sorgfältige Erstbehandlung ermöglicht einen angemessenen diagnostischen Ansatz für den Patienten mit refraktärer GERD.
Wenn keine offensichtliche Ösophagitis vorliegt, können Biopsien der Speiseröhre nützlich sein, insbesondere wenn gleichzeitig eine Dysphagie vorliegt, um einen Barrett-Ösophagus, einen Lichen planus oder ein EoE auszuschließen. Besonderes Augenmerk sollte bei der Endoskopie auf eine Hiatushernie und einen möglichen faltigen unteren Ösophagussphinkter gelegt werden, um eine Achalasie oder eine mögliche Motilitätsstörung zu beurteilen. Die Untersuchung des Magens auf zurückgehaltene Nahrung kann auch dabei helfen, die Möglichkeit einer Gastroparese zu erkennen.
> Refluxtest
Wenn bei der Endoskopie ein Bericht über Sodbrennen oder Aufstoßen ohne sichtbare Ösophagitis und anhaltende Symptome trotz PPI-Therapie vorliegt, sollte eine pH-Messung durchgeführt werden, um die Rolle des sauren Refluxes zu bestimmen.
Unabhängig davon, ob ein Katheter-pH-Test oder ein drahtloser pH-Test während der Endoskopie verwendet wird, sollte der pH-Test ohne Antirefluxmedikamente durchgeführt werden, um den natürlichen Zustand der Magensäureproduktion zu beurteilen.
Wenn dies möglich ist, wird die drahtlose pH-Kapsel bevorzugt, da sie eine pH-Überwachung von 48 bis 96 Stunden mit einer vorgeschlagenen Reduzierung des transnasalen Katheters ermöglicht, wodurch Essgewohnheiten und Aktivitäten eingeschränkt werden können, was zu Fehldiagnosen führen kann.
> Impedanz-pH-Test
Bei Patienten mit GERD, die durch frühere Endoskopien oder pH-Tests bekannt sind und Durchbruchsymptome aufweisen, sollte ein mehrkanaliger intraluminaler Impedanz-(MII)-pH-Test in Betracht gezogen werden, um die Rolle von schwach sauren oder nicht sauren Inhalten zu bewerten.
Angesichts der etablierten GERD-Diagnose sollte dieser Test mit einer PPI-Therapie ergänzt werden, um die Rolle des Durchbruchrefluxes zu bestimmen. Von den Patienten, die sich einem MII-Test unterziehen, haben 25 % einen positiven SI oder SAP für nicht sauren Reflux, was ihre refraktäre GERD auslöst. Bei Patienten mit extraösophagealen Manifestationen wurde festgestellt, dass das Vorliegen von Sodbrennen, Asthma und einem Body-Mass-Index von mehr als 25 eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Refluxes mit sich bringt, und diesen Patienten wurde empfohlen, sich während der Therapie einem MII-Test zu unterziehen.
> Hochauflösende Ösophagusmanometrie
Obwohl es sich nicht um einen Erstlinientest für refraktäre GERD handelt, spielt die hochauflösende Ösophagusmanometrie eine Rolle bei der Definition von GERD-Mimetika, einschließlich Achalasie, Grübelsyndrom und supragastrischem Aufstoßen. Sodbrennen wird bei bis zu 35 % der Patienten mit Achalasie beobachtet und sollte daher bei der Differenzialdiagnose der möglichen Ätiologie einer refraktären GERD eine herausragende Rolle spielen.
> Magenentleerungstest
Bei Patienten mit Verdacht auf Gastroparese sollte zur Bestätigung dieser Diagnose ein Magenentleerungstest durchgeführt werden. Wenn dies bestätigt wird, ist eine Erhöhung der PPI-Dosis wahrscheinlich nicht hilfreich, aber Ernährungsumstellungen und mögliche Prokinetika können zur Verbesserung der Magenmotilität beitragen, was die Refluxsymptome verringern kann.
| Medizinische Therapie bei partiellem Ansprechen auf einen Protonenpumpenhemmer |
> Protonenpumpenhemmer
Bei Patienten mit abnormaler Endoskopie, pH-Tests oder Impedanztests, die auf Reflux als Ursache der Symptome hinweisen, sind PPI die Haupttherapie. Besondere Aufmerksamkeit sollte Patienten gewidmet werden, bei denen möglicherweise ein CYP2C19-Isoenzym zu einem schnellen Stoffwechsel führt. Obwohl dieser Test derzeit nicht kosteneffektiv ist, besteht eine Strategie darin, Medikamente zu verwenden, die nicht ausschließlich durch CYP2C19 metabolisiert werden (z. B. Rabeprazol oder Esomeprazol). Für Patienten mit teilweisem Ansprechen auf die PPI-Therapie ist der Übergang zu CYP2C19-unabhängigen PPI ein sinnvoller Schritt.
> Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten
H2RAs können Patienten verabreicht werden, die auf PPI ansprechen und nächtliche Symptome haben. Aufgrund ihrer Wirksamkeit trotz Nahrungsaufnahme stellen H2RAs eine Möglichkeit dar, nächtliche Symptome zu reduzieren.
> Antazida mit Alginat
Alginat-Antazida wirken, indem sie eine mechanische Barriere zwischen dem Mageninhalt und dem unteren Schließmuskel der Speiseröhre bilden, wenn sie Magensäure ausgesetzt werden. Aufgrund dieser Fähigkeit, eine Barriere zu bilden, haben sich Alginat-Antazida bei der Kontrolle von postprandialem Sodbrennen und Aufstoßen als nützlich erwiesen. Für Patienten mit teilweisem Ansprechen auf PPI ist die Zugabe von Antazida mit Alginat eine sinnvolle Ergänzung.
> Neuromodulatoren
Bei Patienten mit Refluxüberempfindlichkeit oder funktionellem Sodbrennen können Medikamente, die darauf abzielen, die Schmerzverarbeitungswege des Zentralnervensystems zu verringern, bei diesen refraktären Symptomen helfen.
Sowohl trizyklische Antidepressiva als auch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer können die Empfindlichkeit der Speiseröhre verringern. In einer Studie, in der Placebo, Fluoxetin und Omeprazol bei refraktärer GERD verglichen wurden, reduzierte Fluoxetin die Häufigkeit von Sodbrennen im Vergleich zu Placebo oder Omeprazol.
| Endoskopische Therapie bei refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit |
> Transorale inzisionslose Fundoplikatio (TIF)
Als Methode zur endoskopischen Umhüllung eines Teils des Fundus um den gastroösophagealen Übergang ist TIF die am besten untersuchte endoskopische Methode. In der TEMPO-Studie wurde festgestellt, dass TIF der hochdosierten PPI-Therapie bei 60 Patienten überlegen ist, die teilweise auf die PPI-Therapie ansprachen und nach 6 Monaten hinsichtlich des primären Ergebnisses einer Verbesserung der Regurgitation beobachtet wurden.
> Radiofrequenzablation
Daten aus Fallserien haben eine Verbesserung der Symptome bei Patienten mit refraktärer GERD gezeigt. In einer prospektiven Analyse wurde eine Hochfrequenzenergieabgabe durchgeführt und das primäre Ergebnis zeigte eine Normalisierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von GERD bei 70 % oder mehr der Patienten nach 10 Jahren.
Diese Ergebnisse werden durch das Fehlen kontrollierter Daten und das Fehlen physiologischer Beweise für Veränderungen im Reflux begrenzt. Derzeit gibt es keine ausreichende Evidenz, um eine Hochfrequenzablation bei Patienten mit refraktärer GERD zu befürworten. Weitere Studien sind erforderlich, um seine Rolle bei der Behandlung und die langfristige Wirksamkeit zu bestimmen.
| Chirurgische Therapie bei partiellem Ansprechen auf Protonenpumpenhemmer |
> Laparoskopische Fundoplikatio
Die Nissen-Fundoplikatio ist ein wichtiges Instrument bei der Behandlung typischer GERD-Symptome, die auf eine PPI-Therapie ansprechen. Zu den Prädiktoren für das Ansprechen auf Antirefluxplastik-Operationen gehören eine Verbesserung der Symptome um mindestens 50 % durch die PPI-Therapie, die Einhaltung von Antirefluxmedikamenten, das Vorhandensein typischer GERD-Symptome und objektive Befunde für sauren Reflux.
Ein schlechtes Ansprechen auf die PPI-Behandlung ist ein unabhängiger Risikofaktor für das mangelnde Ansprechen auf eine Antirefluxplastik-Operation. Ohne die oben genannten Ansprechmetriken sollte bei der Auswahl von Patienten mit refraktärer GERD für eine Antirefluxchirurgie vorsichtig vorgegangen werden.
In einer kürzlich durchgeführten multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie wurden Patienten mit refraktärer Reflux-induzierter GERD in drei Arme randomisiert. Die laparoskopische Fundoplikatio plus Omeprazol (67 %) war (gemessen anhand der GERD-bezogenen Lebensqualitätsskala) der aktiven medizinischen Behandlung mit Baclofen plus Omeprazol (28 %) und Omeprazol allein (12 %) überlegen.
> Vergrößerung des magnetischen Schließmuskels
Minimalinvasive Antirefluxplastik-Operationen haben neue Modalitäten für die Antirefluxtherapie eröffnet, einschließlich der Augmentation des magnetischen Schließmuskels, der um den unteren Schließmuskel der Speiseröhre gelegt wird und den Bolusdurchgang und die Fähigkeit zum Aufstoßen ermöglicht, was einen Vorteil gegenüber der chirurgischen Fundoplikatio darstellt.
Zu den Einschränkungen seiner weitverbreiteten Anwendung bei refraktärer GERD gehören das Fehlen prospektiver oder randomisierter Daten und das Fehlen statistischer Aussagekraft für einen primären Endpunkt einer Verbesserung der physiologischen Daten, nicht nur der vom Patienten berichteten Endpunkte.
| Zusammenfassung |
Refraktäre GERD ist eine häufige Erkrankung, die sowohl in der Grundversorgung als auch in gastroenterologischen Kliniken auftritt. Wenn Symptome auftreten, kann eine vollständige Anamnese dabei helfen, Warnsymptome zu ermitteln, die eine Endoskopie, eine Nicht-GERD-Pathologie oder eine funktionelle Speiseröhrenerkrankung erfordern.
Bei anhaltenden Symptomen werden in der Regel invasive Tests durchgeführt, um objektive Anzeichen von Reflux zu beurteilen und Nicht-GERD-Ätiologien wie Aufstoßen oder Sodbrennen auszuschließen.
Zur Beurteilung des Rückflusses oder des schwach sauren oder nicht sauren Gehalts sollte die Prüfung der Refluxparameter mithilfe herkömmlicher pH-Tests oder MII-Tests in Betracht gezogen werden. Mit Symptomen, die ein teilweises Ansprechen auf die PPI-Therapie vorhersagen, objektiven Refluxbefunden, möglicher mechanischer Hiatushernie und Medikamenteneinhaltung kommt der chirurgischen Fundoplikatio eine Rolle bei der Behandlung von pathologischem Reflux mit objektiven Befunden zu. Minimalinvasive Chirurgie und endoskopische Optionen haben noch keine langfristige Kontrolle der pH-Parameter gezeigt.
Wichtig ist, dass die überwältigende Prävalenz von Funktionsstörungen der Speiseröhre bei GERD nicht unterschätzt werden sollte und in diesen Situationen eine auf Neuromodulation abzielende Therapie sowie Verhaltenstherapie wahrscheinlicher ist, dass sie langfristig wirksam ist und unnötige Operationen vermeidet oder ein Anstieg der Antirefluxmedikamente.
