| Einführung |
Migräne ist eine allgegenwärtige neurologische Erkrankung, von der schätzungsweise etwa eine Milliarde Menschen weltweit betroffen sind, vor allem Frauen.1 Laut der Global Burden of Disease Study 2016 ist Migräne die zweithäufigste Ursache für Behinderungen und verursacht die meisten Behinderungen als alle anderen neurologischen Erkrankungen zusammen. 2
Die Diagnose basiert auf klinischen Kriterien der International Classification of Headache Disorders , 3. Auflage , ICHD-3).3
Allgemeine klinische Merkmale, die auf eine Migräne hinweisen, sind wiederkehrende Kopfschmerzattacken mit mäßiger bis starker Schmerzintensität, die 4 bis 72 Stunden andauern.3 Eine Diagnose einer Migräne sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine typische Kopfschmerzattacke einseitig, pochend und verschlimmert ist. durch körperliche Aktivität.3
Häufige Begleitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und Phonophobie.3
Einige Menschen berichten, dass der Migräne eine Aura vorausgeht , die durch reversible fokale neurologische Symptome gekennzeichnet ist, die in der Regel visuelle oder hemisensorische Störungen umfassen.3
Obwohl die Pathogenese der Migräne nicht vollständig geklärt ist, geht man davon aus, dass sie den Nervus trigeminus und seine axonalen Projektionen zum intrakraniellen Gefäßsystem (Trigeminovaskuläres System) betrifft.4 Nozizeptive Signale vom Trigeminus-Gefäßsystem werden an Bereiche im Gehirn übertragen Gehirn, die die Wahrnehmung von Migräneschmerzen hervorrufen.4
Weitere Fortschritte beim Verständnis der Pathogenese wurden durch die Identifizierung von Signalmolekülen erzielt, die an der Entstehung des Migräneanfalls beteiligt sind. Dieser Fortschritt hat die Entwicklung mechanismusbasierter Therapien für Migräne erleichtert.5
Diese Übersicht beschreibt das aktuelle Verständnis der Migräne-Pathogenese, das überwiegend auf klinischen Daten basiert, die in den letzten 10 Jahren veröffentlicht wurden, und beschreibt empfohlene Vorgehensweisen für die Behandlung akuter Migräne und für die vorbeugende Behandlung von Migräne, wobei die Medikamente hervorgehoben werden, die kürzlich zugelassen wurden .
| Epidemiologie |
Migräne ist die zweithäufigste neurologische Erkrankung (nach Spannungskopfschmerzen) mit einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 3:1 und einer geschätzten jährlichen Prävalenz von etwa 15 % in der Allgemeinbevölkerung.1
Die Prävalenz erreicht ihren Höhepunkt im Alter zwischen 35 und 39 Jahren, wobei etwa 75 % der Betroffenen berichten, dass Migräne bereits vor dem 35. Lebensjahr auftritt.1,6
Migräne betrifft auch einen erheblichen Teil der Kinder , wobei eine bevölkerungsbasierte Studie eine jährliche Prävalenz von etwa 7 % bei Kindern im schulpflichtigen Alter zeigt.7
Da die Störung mit zunehmendem Alter tendenziell abklingt, sollte das Auftreten einer Migräne nach dem 50. Lebensjahr den Verdacht auf eine sekundäre Kopfschmerzerkrankung erwecken.1,8
| Diagnose |
Das ICHD-3 bietet diagnostische Kriterien für die drei Hauptkategorien der Migräne: Migräne ohne Aura, Migräne mit Aura und chronische Migräne (Tabelle 1).3 Migräne mit Aura geht normalerweise mit visuellen Flimmern und Skotomen und seltener mit einer Symptomausbreitung einher. hemisensorische oder Sprachstörung; Diese reversiblen fokalen neurologischen Symptome entwickeln sich allmählich über einen Zeitraum von 5 bis 60 Minuten.3
Auf die Aura-Phase der Migräne folgen normalerweise innerhalb von 60 Minuten Kopfschmerzen, obwohl Aura-Symptome auch während oder ohne nachfolgende Kopfschmerzen auftreten können.3
Die Diagnose sollte eine körperliche Untersuchung umfassen, obwohl in der Regel keine auffälligen Befunde vorliegen. Die Differentialdiagnose der Migräne umfasst andere primäre Kopfschmerzerkrankungen, hauptsächlich Kopfschmerzen vom Spannungstyp, und einige sekundäre Kopfschmerzerkrankungen, wie z. B. posttraumatische Kopfschmerzen.3
Zu den Merkmalen, die auf eine sekundäre Kopfschmerzerkrankung hinweisen, gehören ein kürzlich erlittenes Kopftrauma, sich zunehmend verschlimmernde Kopfschmerzen und Donnerschlagkopfschmerz (plötzlich einsetzende extrem starke Kopfschmerzen). Zu den Warnzeichen bei der körperlichen Untersuchung, die die Berücksichtigung anderer Diagnosen als Migräne erfordern, gehören Fieber, Nackensteifheit und Gewichtsverlust.8
| Genetische Merkmale |
Es kommt häufig vor, dass in der Familienanamnese Migräne auftritt, wobei die Erblichkeit auf etwa 42 % geschätzt wird.9 In einer genomweiten Assoziationsmetaanalyse wurden 38 Anfälligkeitsorte für Migräne identifiziert und Risikovarianten in mit Migräne in Zusammenhang stehenden Genen angereichert. vaskuläre und viszerale glatte Muskulatur.10
Diese Ergebnisse sind faszinierend, da die Beteiligung der Gefäße an der Pathogenese der Migräne seit Jahren diskutiert wird.11 In einer anderen Analyse deuteten die Ergebnisse auch auf eine neuronale Anreicherung genetischer Marker hin.12
Zusammenfassend haben genetische Studien gezeigt, dass das Migränerisiko polygen ist, mit seltenen Ausnahmen bei monogenen migränebedingten Syndromen wie der familiären hemiplegischen Migräne.
| Pathogenese |
Das trigemino-vaskuläre System gilt als das anatomische und physiologische Substrat, von dem die nozizeptive Übertragung ausgeht und die Wahrnehmung von Migräneschmerzen erfolgt.4
Im Jahr 1984 schlug Moskowitz vor, dass der Ausbruch einer Migräne von der Aktivierung und Sensibilisierung trigeminovaskulärer Neuronen erster Ordnung abhängt.
Die afferenten Fasern dieser Neuronen innervieren die Hirnhäute und ihre Gefäße und projizieren auch zu Strukturen im Zentralnervensystem.21 Die Aktivierung dieser Neuronen setzt vasoaktive Peptide frei und löst lokale Entzündungsreaktionen aus.21
Dieser Prozess wiederum sensibilisiert und entlädt Neuronen zweiter Ordnung im Hirnstamm und dann Neuronen dritter Ordnung im Thalamus,4 bis schließlich die nozizeptiven Impulse den somatosensorischen Bereich und andere kortikale Bereiche erreichen, die an der Schmerzwahrnehmung beteiligt sind. 4
Die Mechanismen, die einen Migräneanfall auslösen, sind unklar. Einige Hinweise deuten auf einen peripheren Ursprung auf der Ebene der perivaskulären trigeminalen afferenten Bahnen hin,4,11 während andere Daten darauf hindeuten, dass die Entstehung wahrscheinlicher im Zentralnervensystem liegt, was auf eine Funktionsstörung von Neuronen im Hirnstamm und Zwischenhirn schließen lässt.4, 11
Ein inhärentes Merkmal der Migräne ist ihr wiederkehrender Charakter. Patienten beschreiben häufig Faktoren, die sie als Auslöser ihrer Migräneattacken wahrnehmen (z. B. Stress, Schlafstörungen, bestimmte Nahrungsmittel, Fasten).22 Retrospektive Auswertungen werden jedoch durch Erinnerungsverzerrungen und falsche Zuschreibungen eingeschränkt. .2. 3
Die hohe Häufigkeit von Fehlzuordnungen zu Auslösern wird durch eine Studie gestützt, die darauf abzielt, Migräneattacken auszulösen, indem Patienten mit einer Migränegeschichte mit Aura selbst wahrgenommenen Auslösern ausgesetzt werden.24
Nur 3 von 27 Patienten hatten Migräneattacken, nachdem sie ihrem persönlichen Auslöser ausgesetzt waren, was entgegen der landläufigen Meinung darauf hindeutet, dass die Rolle dieser Auslöser begrenzt ist.
| Klinische Modelle der Migräne |
Signalmoleküle, die an der Entstehung eines Migräneanfalls beteiligt sind, wurden in klinischen Modellen identifiziert.5 Zu diesen Molekülen, die starke Vasodilatatoren sind und im trigeminovaskulären System weit verbreitet sind, gehört das Calcitonin Gene-Related Peptide (PRGC), das die Adenylatcyclase der Hypophyse aktiviert Peptid 38 (PAACP-38) und Stickstoffmonoxid.5 Um festzustellen, ob diese und andere Moleküle eine Rolle bei der Pathogenese der Migräne spielen, verabreichten der Autor und seine Kollegen sie Patienten mit Migräne und gesunden Freiwilligen.5
Drei Jahrzehnte an Studien mit diesem Modell haben gezeigt, dass Migränepatienten Migräneattacken entwickeln, wenn sie diesen Molekülen ausgesetzt sind, während gesunde Menschen über leichte oder keine Kopfschmerzen berichten. Beispielsweise löste die intravenöse Infusion des Stickstoffmonoxid-Donors Glyceryltrinitrat (TNG) bei 80 % der Migränepatienten Anfälle aus, die PRGC-Infusion bei 57 % und die PAACP-38-Infusion bei 58 %.13 – 15
Darüber hinaus lösten Medikamente, die den Abbau von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) und zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) blockieren, bei mehr als 80 % der Migränepatienten Migräneattacken aus.16,17
Die Beobachtung, dass TNG einen Anstieg des intrazellulären cGMP verursacht und dass PRGC und PAACP-38 einen Anstieg des intrazellulären cAMP5 verursachen, hat zu Spekulationen geführt, dass es sich dabei um vereinheitlichende neurochemische Mechanismen handelt, die Migräne auslösen. Es gibt präklinische Hinweise darauf, dass die Aktivierung von cAMP- und cGMP-vermittelten Signalwegen zur Öffnung von ATP-sensitiven Kaliumkanälen (KATP) führt.18,19
Diese Erkenntnisse haben zu der Hypothese geführt, dass die Modulation der nozizeptiven Übertragung durch Ionenkanäle, hauptsächlich Kaliumkanäle, ein letzter gemeinsamer Weg bei der Entstehung eines Migräneanfalls sein könnte.20 Diese Hypothese wurde durch die Beobachtung gestützt, dass sich bei allen Migräneattacken Anfälle entwickelten Patienten nach einer intravenösen Infusion des KATP-Kanalöffners Levcromakalim.20
Es war eine Herausforderung, Erkenntnisse aus klinischen Migränemodellen im Rahmen des trigeminus-vaskulären Systems zu erklären.21 Es ist möglich, dass sich während eines Migräneanfalls KATP-Kanäle in den glatten Gefäßmuskelzellen der Arterienwände öffnen. intrakraniell,25 was zu einer Gefäßerweiterung führt.26,27
Dies wiederum aktiviert primäre perivaskuläre trigeminale Afferenzen und erzeugt nozizeptive Impulse, die über aufsteigende trigeminale Schmerzbahnen an kortikale und subkortikale Hirnregionen weitergeleitet werden und letztendlich zur Wahrnehmung von Migräneschmerzen führen.4
Diese Argumentation unterstreicht, dass Erhöhungen der extrazellulären Spiegel positiv geladener Ionen, möglicherweise nicht ausschließlich Kalium, perivaskuläre primäre Trigeminus-Afferenzen aktivieren und sensibilisieren können. Die modulierende Aktivität von Ionenkanälen wurde bei anderen paroxysmalen Schmerzstörungen beschrieben, beispielsweise beim familiären episodischen Schmerzsyndrom.28,29
Erkenntnisse aus klinischen Migränemodellen und unterstützenden präklinischen Daten bildeten auch eine Grundlage für die Entwicklung gezielter Therapien. Nicht alle haben sich bei der Behandlung von Migräne als wirksam erwiesen, und einige bieten nur bescheidene therapeutische Vorteile – Erkenntnisse, die die komplexen biologischen Grundlagen der Erkrankung unterstreichen.
Erste Beweise aus einer kleinen randomisierten klinischen Studie zeigten beispielsweise, dass die gezielte Stickoxid-Signalübertragung durch nichtselektive Hemmung der Stickoxid-Synthetase (ONS) als Behandlung von Migräne vielversprechend war.30
Allerdings war die selektive Hemmung von induzierbarem ONS (einer der drei Isoformen) in größeren Studien nicht vorteilhaft.31,32 Es ist nicht bekannt, ob andere ONS-Isoformen (endotheliale und neuronale ONS) für die anfängliche oder präventive Behandlung wirksam sein könnten. .
Klinische Migränemodelle haben auch zur Entwicklung von Medikamenten geführt, die auf PRGC oder seinen Rezeptor abzielen.4 Drei kleine Rezeptorantagonisten haben sich bei der Erstbehandlung von Migräne als vorteilhaft erwiesen, und vier monoklonale Antikörper, die gegen PRGC oder seinen Rezeptor gerichtet sind, haben sich nachweislich als nützlich erwiesen effektiv sein. für seine Vorbeugung.
Diese Medikamente und ihre Integration in die klinische Behandlung von Migräne werden im Folgenden beschrieben. Medikamente, die auf PAACP-38 oder den Hypophysen-Adenylatcyclase-aktivierenden Polypeptid-Typ-I-Rezeptor (PAC1) abzielen, wurden ebenfalls zur Vorbeugung von Migräne entwickelt.33,34
Ein monoklonaler PAC1-Rezeptor-Antikörper scheiterte in einer Proof-of-Concept-Studie,33 während sich ein anderer monoklonaler Antikörper, der auf PAACP abzielen soll, in einem frühen Entwicklungsstadium befindet.34
| Migräne-Aura-Phase |
Es wird angenommen, dass die physiologische Grundlage der Aura-Phase der Migräne eine kortikale Ausbreitungsdepression ist, eine Welle sich selbst ausbreitender Depolarisation durch die Großhirnrinde, die Ionengradienten stört und von einer zerebralen Minderdurchblutung gefolgt wird.35
Hämodynamische Veränderungen, die mit einer kortikalen Ausbreitungsdepression einhergehen, wurden in der Bildgebung von Patienten mit Migräne mit Aura dokumentiert, während bei Patienten mit Migräne ohne Aura keine Veränderungen festgestellt wurden.36
Eine grundlegende Frage bezüglich der Pathogenese der Migräne betrifft die zugrunde liegenden Mechanismen der Aktivierung des trigemino-vaskulären Systems durch die Ausbreitung einer kortikalen Depression, die zur Kopfschmerzphase der Migräne mit Aura führt.4,35 In einer möglichen Kaskade von Ereignissen ist die Ausbreitung von Depressionen öffnen vorübergehend neuronale Pannexin-1-Kanäle,37 was zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z. B. Stickoxid und Prostanoiden) führt, die die intrakraniellen Arterien erweitern.5
Es wird angenommen, dass diese Prozesse die primären afferenten Bahnen des Trigeminus aktivieren und sensibilisieren, die im perivaskulären Raum der intrakraniellen Arterien enden.38 Auf diese Weise aktiviert und sensibilisiert die Ausbreitung der Depression die perivaskulären primären afferenten Bahnen des Trigeminus, die für die Übertragung nozizeptiver Reize verantwortlich sind Impulse, die anschließend in kortikalen Bereichen verarbeitet werden und die Wahrnehmung von Migräneschmerzen hervorrufen.
| Behandlung |
Die klinische Behandlung von Migräne sollte idealerweise von Hausärzten eingeleitet und aufrechterhalten werden, wobei in Fällen, die schwer zu diagnostizieren sind oder auf die Behandlung nicht ansprechen, eine Überweisung an einen Spezialisten erfolgt.8 Die pharmakologische Therapie, die Hauptstütze der Behandlung, umfasst anfängliche und vorbeugende Medikamente mit nicht-pharmakologische Therapien, die als Ergänzung zu Medikamenten eingesetzt werden.8
Nicht-pharmakologische Therapien können als eigenständige vorbeugende Behandlung für Patienten eingesetzt werden, denen es besser geht, auf Medikamente zu verzichten, wie z. B. schwangere Frauen.8,39
Es gibt bescheidene Belege für den Nutzen nichtinvasiver neuromodulatorischer Geräte, Bioverhaltenstherapien und Akupunktur40-42, während es kaum oder gar keine Belege für die Unterstützung von Physiotherapie, Chiropraktik oder Ernährungsansätzen zur Behandlung von Migräne bei Erwachsenen gibt. .43-45
| Frühzeitige Behandlung |
Generell gilt, dass Medikamente, die in der klinischen Praxis zur Linderung oder Beseitigung von Migräneschmerzen eingesetzt werden, früh in der Kopfschmerzphase eines Anfalls verabreicht werden sollten (d. h. wenn die Kopfschmerzen noch mild sind).8 Die am häufigsten gegen Migräne eingesetzten Medikamente sind nichtsteroidale Medikamente entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs),45 bei denen es sich um kostengünstige, rezeptfreie Analgetika handelt.
Die Wirksamkeit wurde am besten für Aspirin, Ibuprofen und Diclofenac dokumentiert.46-48 Triptane gelten als Medikamente der zweiten Wahl, und bei Patienten, bei denen ein orales Triptan unwirksam ist, können andere Medikamente derselben Medikamentenklasse eine ausreichende Schmerzlinderung bewirken.55
Bisher stehen sieben orale Triptane (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan) für die klinische Anwendung zur Verfügung. Den Patienten wird empfohlen, von einem Triptan auf ein anderes umzusteigen, wenn sie drei erfolglos behandelte Migräneanfälle hatten.8 Wenn die Behandlung mit einem oralen Triptan zu einer gewissen, aber unzureichenden Schmerzlinderung führt, können Ärzte die Kombination eines Triptans empfehlen. oral mit einem schnell wirkenden NSAID (zum Beispiel Sumatriptan und Naproxen-Natrium).49
Subkutanes Sumatriptan ist die wirksamste Dosierungsmethode, basierend auf dem Anteil der Patienten, die angeben, 2 Stunden nach der Behandlung schmerzfrei zu sein. Seine Verwendung ist jedoch begrenzt, da es mehr kostet und viel weniger verfügbar ist als orale Triptane. Daher wird subkutanes Sumatriptan zunächst dann angeboten, wenn ein Patient mit oralen Triptanen keine ausreichende Schmerzlinderung erfahren hat.50
Eine Ausnahme kann für Patienten gemacht werden, die aufgrund von Erbrechen oder sich schnell verschlimmernden Kopfschmerzen keine oralen Triptane einnehmen können. Ärzte sollten sich des Risikos von Kopfschmerzen bei übermäßigem Gebrauch von Medikamenten bewusst sein. Hierbei handelt es sich um Kopfschmerzen oder eine erhöhte Schmerzhäufigkeit, die aus dem regelmäßigen übermäßigen Gebrauch von Migränemedikamenten durch Patienten resultieren, die mindestens 15 Tage im Monat Kopfschmerzen haben. .3,56 Das Absetzen des übermäßigen Medikamentengebrauchs und die Einleitung einer vorbeugenden Behandlung sind in solchen Fällen die notwendigen Verhaltensweisen.56
Es gab eine vorsichtige Begeisterung für niedermolekulare PRGC-Rezeptorantagonisten, sogenannte Gepants, und 5-Hydroxytryptamin-Typ-1F-(5-HT1F)-Rezeptoragonisten, sogenannte Ditans, bei der Behandlung akuter Migräne.51-54 Die Food and Drug Administration (FDA) hat die folgenden oralen Gepants und Ditans zur Behandlung akuter Migräne zugelassen: Ubrogepant, Rimegepant und Lasmiditan.
Derzeit beschränken die hohen Kosten und die eingeschränkte Verfügbarkeit von Gepants und Ditans deren Verwendung wahrscheinlich auf Patienten, bei denen NSAIDs und Triptane unwirksam sind, inakzeptable Nebenwirkungsprofile aufweisen oder kontraindiziert sind. Lasmiditan wird mit Fahrschwierigkeiten und der Unfähigkeit, die eigene Fahrkompetenz einzuschätzen, in Verbindung gebracht.57
Da den Patienten daher geraten wird, mindestens 8 Stunden nach der Einnahme kein Kraftfahrzeug zu führen oder Maschinen zu bedienen,57 kann die weitverbreitete Anwendung von Lasmiditan eingeschränkt sein. Konsensrichtlinien raten von der Verwendung von Opioiden und Barbituraten bei der Behandlung von Migräne ab, da das Risiko von Nebenwirkungen und Abhängigkeit besteht.8,58
| Vorbeugende Behandlung |
Migräne ist eine wiederkehrende Erkrankung und eine langfristige Behandlung kann eine vorbeugende Behandlung erfordern. Das Ziel besteht darin, die Häufigkeit, Dauer oder Schwere der Anfälle zu verringern, anstatt die Migräne zu heilen.8 Ärzte können solche Informationen an Patienten weitergeben, um eine Einigung über realistische Behandlungsziele zu erzielen.
Die Empfehlungen, wann im Verlauf der Migräneentwicklung eines einzelnen Patienten eine vorbeugende Behandlung eingeleitet werden sollte, variieren von Land zu Land. Eine solche Behandlung wird jedoch im Allgemeinen für Patienten empfohlen, die mindestens zwei Migränetage pro Monat haben und deren Leben davon betroffen ist. trotz Therapie negativ.8
Der Off-Label-Einsatz bestimmter Therapien ist aufgrund der begrenzten Anzahl zugelassener präventiver Medikamente weit verbreitet.59
Die am häufigsten verwendeten Arzneimittelklassen sind blutdrucksenkende Mittel (z. B. Betablocker und Candesartan), Antidepressiva (z. B. Amitriptylin), Antikonvulsiva (z. B. Topiramat und Natriumvalproat) und Kalziumkanalblocker (Flunarisin).45 Für chronische Migräne liegen die Beweise vor Die Wirksamkeit von Topiramat und Onabotulinumtoxin A (Botox) wurde dokumentiert.60,61
Kürzlich wurden neue mechanismusbasierte präventive Behandlungen eingeführt. Dazu gehören vier injizierbare monoklonale Antikörper, die gegen PRGC oder seinen Rezeptor gerichtet sind (Eptinezumab, Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab), die in randomisierten Studien ihre Wirksamkeit bei der vorbeugenden Behandlung episodischer und chronischer Migräne nachgewiesen haben.62-71
Die Wirkung dieser Medikamente setzt schnell ein und führt zu wenigen unerwünschten Ereignissen. Die häufigsten sind Reaktionen an der Injektionsstelle und Schmerzen.62 Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab haben sich auch bei Patienten als vorteilhaft erwiesen, die auf andere Klassen nicht ansprechen. von vorbeugenden Medikamenten.62
In einer 5-jährigen offenen Verlängerungsstudie erwies sich Erenumab weiterhin als sicher bei Patienten mit episodischer Migräne,63 obwohl weitere Daten erforderlich sind, um diese Ergebnisse zu bestätigen und die Langzeitsicherheit aller Wirkstoffe dieser Klasse zu bewerten. Die Wirkstoffe wurden nicht mit den oben aufgeführten häufig verwendeten oralen Präventivmedikamenten verglichen, die kostengünstiger und leichter zugänglich sind.
Klinische Erfahrungen lassen darauf schließen, dass das Ansprechen auf die Behandlung beurteilt und ein Ersatz durch ein anderes Medikament bei oralen Präventivmedikamenten nach etwa 2 bis 3 Monaten und bei monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder seinen Rezeptor nach 3 bis 6 Monaten in Betracht gezogen werden kann. , und nach 6 bis 9 Monaten für Onabotulinumtoxin A.
| Behandlungsalgorithmus und Richtlinien |
Ein vorgeschlagener Behandlungsalgorithmus für die klinische Behandlung von Migräne, der die Entscheidungsfindung unterstützen kann, ist in Abbildung 1 dargestellt. Berufsverbände haben Leitlinien für die klinische Behandlung von Migräne veröffentlicht, darunter die American Headache Society und die European Federation of Migraines. Kopfschmerzen.36,54,57
| Migräne bei Kindern und Jugendlichen |
Klinische Behandlungsstrategien für Migräne bei Kindern und Jugendlichen unterscheiden sich etwas von Behandlungsstrategien bei Erwachsenen und erfordern möglicherweise die Einbeziehung von Familienmitgliedern.
Wenn ein Arzt feststellt, dass bei einem Kind Migränemedikamente erforderlich sind, gilt Ibuprofen als erstes Mittel der Wahl.74,75 Wenn Ibuprofen unwirksam ist, können orale Triptane und die Kombination aus Sumatriptan und Naproxen-Natrium versucht werden.74,75
Es gibt weniger Belege für den Einsatz präventiver Medikamente wie Topiramat, Amitriptylin und Propranolol bei Kindern und Jugendlichen. In einer placebokontrollierten Studie waren Topiramat und Amitriptylin dem Placebo bei der Vorbeugung von Migräne bei Patienten im Alter von 8 bis 17 Jahren nicht überlegen.76
Kinder und Jugendliche können von Bioverhaltenstherapien wie Biofeedback, Entspannung und kognitiver Verhaltenstherapie profitieren.74 Eine Übersicht über Behandlungsstrategien für Kinder und Jugendliche wurde veröffentlicht.74
| Schlussfolgerungen |
Das Verständnis der der Migräne zugrunde liegenden Mechanismen hat sich im letzten Jahrzehnt weiterentwickelt, mit neuen Erkenntnissen über ihre Pathogenese und der Entwicklung mechanismusbasierter Therapien, es bleiben jedoch Fragen zu diesen Mechanismen und bestimmten Medikamenten bestehen.
Zu diesen Unsicherheiten gehören der genaue Ursprung des Migräneschmerzes, der Mechanismus, der der paroxysmalen Natur und den Merkmalen der Migräne zugrunde liegt, sowie der genaue Ort und die Wirkungsweise migränespezifischer Medikamente. Es sind Anstrengungen erforderlich, um neue Angriffspunkte für Medikamente zu finden und Biomarker zu entwickeln, die vorhersagen können, welche Patienten auf die jeweilige gezielte Therapie ansprechen werden.
Tabelle 1. Diagnosekriterien für Migräne ohne Aura, Migräne mit Aura und chronische Migräne*
| Art der Migräne | Diagnosekriterien |
| Migräne ohne Aura | Mindestens fünf Angriffe, die die folgenden vier Kriterien erfüllen: Kopfschmerzen, die 4 bis 72 Stunden anhalten (wenn sie unbehandelt oder nicht erfolgreich behandelt werden) Kopfschmerz mit mindestens zwei der folgenden vier Merkmale: Einseitiger Standort Pulsierende Qualität Mäßige oder starke Schmerzintensität Verschlimmerung bei der Ausübung oder Vermeidung routinemäßiger körperlicher Aktivitäten (z. B. Gehen oder Treppensteigen) Kopfschmerzen, begleitet von mindestens einem der folgenden Symptome Symptome: Übelkeit, Erbrechen oder beides Photophobie und Phonophobie Eine andere ICHD-3-Diagnose lässt sich nicht besser erklären |
| Migräne mit Aura | Mindestens zwei Angriffe, die die folgenden drei Kriterien erfüllen: Eines oder mehrere der folgenden vollständig reversiblen Aura-Symptome: Visuell Sensorisch Sprache, Sprache oder beides Motor Hirnstamm Netzhaut Mindestens drei der folgenden sechs Merkmale: Mindestens ein Aura-Symptom breitet sich allmählich über einen Zeitraum von ≥ 5 Minuten aus Zwei oder mehr Aura-Symptome treten nacheinander auf Jedes Aura-Symptom dauert zwischen 5 und 60 Minuten Mindestens ein einseitiges Aura-Symptom Mindestens ein positives Aura-Symptom Kopfschmerzen begleiten die Aura oder folgen der Aura innerhalb von 60 Minuten Eine andere ICHD-3-Diagnose lässt sich nicht besser erklären |
| chronische Migräne | Kopfschmerzen (Hinweis auf Migräne oder Spannungskopfschmerz) an ≥ 15 Tagen/Monat über > 3 Monate, die die folgenden Kriterien erfüllen: Tritt bei einem Patienten auf, der mindestens fünf Anfälle hatte die die Kriterien für Migräne ohne Aura oder die Kriterien für Migräne mit Aura oder beides erfüllen An ≥ 8 Tagen/Monat für > 3 Monate Migränemerkmale ohne Aura oder Migräne mit Aura oder dass der Patient zunächst an eine Migräne glaubt und mit einem Triptan oder Mutterkornderivat Linderung erfährt. Eine andere ICHD-3-Diagnose lässt sich nicht besser erklären |
*Diagnosekriterien der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen, 3. Auflage (ICHD-3).3
Abbildung 1 . Vorgeschlagener Behandlungsalgorithmus für die klinische Behandlung von Migräne.
Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) sollten als Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung von Migräneattacken angesehen werden. Bei Patienten, bei denen NSAIDs keine oder nur unzureichende Schmerzlinderung bewirken, sollte ein orales Triptan angeboten werden. Wenn ein orales Triptan keine Schmerzlinderung bringt, sollten andere Triptane angeboten werden.
Eine Kombinationstherapie mit Naproxen-Natrium sollte Patienten angeboten werden, bei denen die Schmerzlinderung durch ein Triptan unzureichend ist. Idealerweise sollten Ärzte zunächst Sumatriptan subkutan verabreichen, wenn ein Patient mit allen oralen Triptanen keine ausreichende Schmerzlinderung erfahren hat.
Eine subkutane Gabe von Sumatriptan kann jedoch zu einem früheren Zeitpunkt versucht werden, wenn orale Triptane aufgrund von Erbrechen nicht geschluckt werden können oder die Kopfschmerzintensität schnell ihren Höhepunkt erreicht. Ditane und Geptane können bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen NSAIDs und alle verfügbaren Triptane unwirksam sind, inakzeptable Nebenwirkungsprofile aufweisen oder kontraindiziert sind.
Die Entscheidung darüber, wann ein Gepant oder Ditan durch ein Triptan ersetzt werden soll, kann von Land zu Land unterschiedlich sein und sollte in Übereinstimmung mit den örtlichen Praxisrichtlinien getroffen werden. Antiemetika können als Zusatztherapie bei Patienten mit Anfällen, die mit Übelkeit oder Erbrechen einhergehen, angeboten werden. Der Beginn einer vorbeugenden Behandlung hängt von den Richtlinien der örtlichen Praxis ab, sollte aber im Allgemeinen bei Patienten in Betracht gezogen werden, die mindestens 2 Migränetage pro Monat haben und trotz der Behandlung negativ betroffen sind.
