| Einführung |
Weltweit ist Husten das häufigste Symptom bei Menschen jeden Alters, die ärztliche Hilfe suchen.1,2 Bei Kindern haben jedoch nur wenige randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) die allgemeine Behandlung von Husten untersucht,3 trotz der Tatsache, dass chronischer Husten eine der Hauptursachen ist Morbidität,3 wiederkehrende Arztbesuche,4 beeinträchtigte Lebensqualität4,5 und in einigen Fällen erhöhte Wahrscheinlichkeit einer schwerwiegenden zugrunde liegenden Lungenerkrankung.6,7
Es liegen nur wenige Daten zur Validierung des diagnostischen Schwellenwerts vor, der zur Definition chronischen Hustens nach Dauer verwendet wird. Internationale Richtlinien definieren chronischen Husten als täglichen Husten über mindestens 4 Wochen8 und nach britischen Richtlinien über mindestens 8 Wochen.9
Eine frühzeitige Diagnose zugrunde liegender Lungenerkrankungen bei Kindern mit chronischem Husten (z. B. Asthma, eingeatmete Fremdkörper, Bronchiektasen) verbessert die klinischen Ergebnisse. Nach Kenntnis der Autoren hat kein RCT einen Algorithmus zur Behandlung von chronischem Husten in der Frühphase bei Kindern evaluiert.
Daher bestand das Hauptziel darin, festzustellen, ob die Implementierung eines evidenzbasierten Hustenmanagement-Algorithmus10 in frühen Phasen von chronischem Husten bei Kindern, die in nicht spezialisierten Kliniken behandelt werden, den Anteil der Kinder, bei denen der Husten verschwindet, im Vergleich zur Standardversorgung verbessern würde. Das sekundäre Ziel bestand darin, unabhängige Prädiktoren für Erfolg oder Misserfolg der Intervention zu identifizieren.
| Methoden |
Eine multizentrische RCT wurde im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie an Kindern mit einer akuten Atemwegserkrankung mit Husten als Leitsymptom durchgeführt. Teilnahmeberechtigt waren Kinder, die jünger als 15 Jahre waren und Husten (jeglicher Schwere) als Symptom hatten.
Patienten wurden aufgrund einer chronischen Grunderkrankung (einschließlich Lungenerkrankungen, jedoch nicht Asthma), einer immunsuppressiven Erkrankung, der Einnahme immunmodulatorischer Medikamente über mehr als zwei Wochen in den letzten 30 Tagen, schwerwiegender Symptome, die einen Krankenhausaufenthalt erforderten, oder einer aktuellen oder geplanten Teilnahme an einer anderen Studie ausgeschlossen. oder mangelnde Englischkenntnisse, um die Studienanforderungen zu erfüllen.
Die Randomisierung wurde nach dem Grund der Vorstellung (akute Atemwegserkrankung mit Husten oder Vorstellung aus einem anderen Grund mit zufällig festgestellter akuter Atemwegserkrankung mit Husten), dem Studienort und der Gesamtdauer des Hustens am 28. Tag der Einschreibung (4 Wochen bis < 6 Wochen oder ≥) geschichtet 6 Wochen).
Am 28. Tag wurden die Kinder mit anhaltendem Husten in der Interventionsgruppe innerhalb der nächsten zwei Wochen von einem Kinderarzt untersucht und der Husten wurde gemäß einem evidenzbasierten Algorithmus zur Behandlung chronischen Hustens behandelt, der aus zwei Pfaden bestand, einem für Kinder mit unspezifischem Husten und einem zweiten für Kinder mit spezifischen Hustenherden (Abbildungen 1, 2).
Die Eltern wurden zwei Wochen nach dem ersten Termin beim Kinderarzt kontaktiert und, wenn der Husten nicht abgeklungen war, wurde eine zweite Kontrolluntersuchung (durch denselben Arzt) vereinbart. Kinder, bei denen mehr als zwei Revisionen erforderlich waren, wurden anschließend an eine tertiäre pädiatrische Atemwegsklinik überwiesen.
Kinder in der Kontrollgruppe erhielten in der Studie keine spezifische Behandlung. Den Eltern wurde empfohlen, bei Bedenken einen Arzt aufzusuchen oder den Husten ihres Kindes weiterhin selbst in den Griff zu bekommen. Wenn sie am 56. Tag immer noch husteten, wurde ihnen eine Untersuchung durch einen Kinderarzt der Studie und ab diesem Zeitpunkt eine Behandlung gemäß dem vorgeschlagenen Algorithmus angeboten.
Demografische, klinische und sozioökonomische Daten wurden von allen Kindern zu Studienbeginn und wöchentlich für 8 Wochen (56 Tage) nach der Einschreibung gesammelt, unabhängig von der Randomisierung am 28. Tag. 11
Der primäre Endpunkt war das Abklingen des Hustens am 56. Tag, definiert als Abwesenheit von Husten für mindestens 3 Tage und Nächte beginnend am 28. Tag, bestimmt durch wöchentlichen Bericht der Eltern über eine 3-tägige Hustenanamnese, oder um mehr als 75 % Verringerung des durchschnittlichen Tages- und Nachthustenscores (basierend auf einer validierten Hustenbewertungsskala12) am 56. Tag im Vergleich zum 28. Tag.
Kinder wurden als Patienten mit anhaltendem Husten eingestuft, wenn der Husten während des gesamten achtwöchigen Studienzeitraums keine dreitägige Pause oder keine Reduzierung des Hustenscores aufwies, und als Kinder mit Husten unbekanntem Ausgang, wenn die Abwesenheit mindestens eine Woche dauerte. Nachuntersuchungen und eine dreitägige Hustenpause wurden zu anderen Zeitpunkten nicht gemeldet. Das sekundäre Ergebnis bestand darin, ob epidemiologische, kulturelle, klinische oder sozioökonomische Prädiktoren den Erfolg oder Misserfolg der Intervention erkennen konnten.
| Ergebnisse |
Zwischen dem 7. Juli 2015 und dem 31. Oktober 2018 wurden 1018 Kinder untersucht und 509 in die Kohortenstudie aufgenommen. Bis zum 28. Tag war der Husten bei 234 (46 %) Kindern abgeklungen, bei 158 (31 %) war der Hustenstatus unbekannt und 117 (23 %) der 509 Kinder mit chronischem Husten wurden randomisiert.
Zwei Kinder wurden wegen Protokollverstößen ausgeschlossen, sodass 115 Kinder in die Intention-to-Treat-Analyse (ITT) einbezogen wurden, wobei 57 der Interventionsgruppe und 58 der Kontrollgruppe zugeordnet wurden. Davon waren 45 Kinder (39 %) einheimisch, das Durchschnittsalter betrug 1,6 Jahre (IQR 1,0 – 4,5) und 59 (51 %) waren Jungen.
In der Interventionsgruppe wurden 41 (72 %) der 57 Kinder im Median 9 Tage (IQR 6–14) nach der Randomisierung vom Kinderarzt der Studie untersucht.
Bei den übrigen 16 Kindern lehnten die Eltern von 11 Kindern die Konsultation ab, bei drei Kindern konnte die Nachsorge nicht durchgeführt werden und bei einem wurde der Husten vor dem Termin behoben. Darüber hinaus zog ein Kind in eine abgelegene Gegend und konnte nicht innerhalb des vorgeschriebenen Zeitrahmens teilnehmen.
In der Kontrollgruppe hatten 32 Kinder am 56. Tag immer noch chronischen Husten. Von diesen 32 Kindern nahmen 21 an der empfohlenen Studienbesprechung teil.
Von den verbleibenden 11 Kindern konnten drei nach dem 56. Tag nicht mehr nachuntersucht werden, zwei sagten wiederholt ihre Termine ab und in beiden Fällen hörte das Kind schließlich auf zu husten, die Eltern von drei anderen Kindern entschieden sich, den Termin nicht anzunehmen, und drei Eltern suchten Spezialisten auf . unabhängig für die Behandlung des Hustens ihrer Kinder an anderer Stelle.
Bis zum 56. Tag hatten 33 (58 %) der 57 Kinder in der Interventionsgruppe eine Besserung des Hustens, verglichen mit 23 (40 %) von 58 in der Kontrollgruppe. Bei 12 (21 %) Kindern in der Interventionsgruppe und bei 13 (22 %) in der Kontrollgruppe war ein Abklingen des Hustens bis zum 56. Tag nicht bekannt.
Unter Verwendung der ITT (konservativ unter der Annahme, dass Kinder, deren Hustenstatus an Tag 56 unbekannt war, anhaltenden Husten hatten), betrug die absolute Risikodifferenz (ARbs) 18,3 % (95 %-KI 0,3–36,2) und die Anzahl der Behandlungen, die erforderlich waren, um einen Nutzen zu erzielen, betrug fünf (95 %-KI: 3–364).
Der angepasste OR zur Vorhersage des Abklingens des Hustens betrug 1,5 (95 %-KI 1,3–1,6) zugunsten der Interventionsgruppe. Bei einer Wiederholung der Analyse mit einem unbekannten Hustenstatus am Tag 56, der als abgeklungen eingestuft wurde, betrug der angepasste OR 1,4 (95 %-KI 1,0–2,0) zugunsten der Interventionsgruppe. In der Per-Protokoll-Analyse betrug das angepasste OR für die Beseitigung des Hustens 1,7 (95 %-KI 1, - 2,2) zugunsten der Interventionsgruppe.
| Diskussion |
Die Wirksamkeit eines evidenzbasierten Hustenmanagement-Algorithmus zur Linderung des Hustens wurde bei 115 Kindern kurz nach dem Übergang vom akuten zum chronischen Hustenstadium ihrer Krankheit untersucht.
Im Vergleich zur Kontrollgruppe war die Wahrscheinlichkeit, dass Kinder in der Interventionsgruppe 56 Tage nach der ersten Konsultation mit einem Gesundheitsdienst aufgehört hatten zu husten, 1,5-mal höher.
Unabhängige Prädiktoren für Hustenergebnisse, die einen starken Zusammenhang zeigten, waren Studienort, Alter bei der Einschreibung, private Krankenversicherung, Anzahl der Zimmer im Heim und Aufnahme auf eine Intensivstation für Neugeborene zur Behandlung von Atemwegsproblemen nach der Geburt. Diese Faktoren waren auch mit einem unbekannten Hustenstatus am Tag 56 verbunden.
Nach Kenntnis der Autoren war dies die erste RCT zu chronischem Husten, bei der Kinder aus der Gemeinde und nicht aus Spezialkliniken rekrutiert wurden. Er war auch der Erste, der die Ergebnisse von Kindern mit Husten kurz nach der Chronifizierung bewertete, einer Situation, die eher in der Grundversorgung erfasst wird. Drittens war es die zweite Studie, die den Einsatz eines Algorithmus zur Behandlung chronischen Hustens bei pädiatrischen Patienten untersuchte.
Die erste RCT10, die die Wirksamkeit dieses Algorithmus bewertete, umfasste nur Kinder, die an Kliniken überwiesen wurden, die auf Atemwegspathologie spezialisiert waren, und die mittlere Dauer des Hustens bei der Einschreibung war länger (16 Wochen).
Ihre gemeldeten DRabs von 24,7 %10 in Woche 6 unterschieden sich nicht wesentlich von denen der vorliegenden Studie (18,3 %) nach 4 Wochen, was darauf hindeutet, dass dieser Algorithmus auch innerhalb der Gemeinschaft eingesetzt werden könnte, um die erhebliche Belastung von Kindern durch Husten zu verringern , ihre Familien und das Gesundheitssystem.4,17
Die Implementierung des Algorithmus in der Primärversorgung erfordert jedoch wahrscheinlich zusätzliche Schulungen, damit medizinische Fachkräfte sogenannte hustenspezifische Punkte und ihre klinische Bedeutung erkennen können.
Die Prävalenz der verschiedenen Ursachen für chronischen Husten hängt vom Alter und der Umgebung ab.18 Daher ist es nicht verwunderlich, dass in diesem RCT weniger Kinder eine schwere Grunderkrankung hatten. Die Hauptursachen für chronischen Husten waren jedoch anhaltende bakterielle Bronchitis und Asthma.19,20 Diese Erkrankungen werden in Algorithmen zur Hustenbehandlung schnell erkannt15 und ihre sofortige und angemessene Behandlung hat wahrscheinlich zu der bei Kindern beobachteten Wirksamkeit beigetragen. mit etabliertem chronischem Husten.
Dieses RCT muss unter Berücksichtigung mehrerer Faktoren interpretiert werden. Erstens waren Subgruppenanalysen nicht durchführbar. Darüber hinaus deuteten Regressionsmodelle darauf hin, dass Studienort, Alter, sozioökonomischer Status und die Aufnahme auf die neonatologische Intensivstation wegen Atemproblemen mit den Ergebnissen für bekannten oder unbekannten Husten verbunden waren.
Es ist jedoch möglich, dass mehrere andere wichtige Faktoren (Besuch der Kindertagesstätte, chronischer Husten in der Vorgeschichte, einheimische Bevölkerung und Jahreszeit) mit diesen Ergebnissen zusammenhängen. Es ist nicht bekannt, warum der sozioökonomische Status die Ergebnisse beeinflussen kann, er könnte jedoch mit der Inanspruchnahme von Interventionen zusammenhängen.
Im Vergleich zu Kindern, die in Notaufnahmen aufgenommen wurden, war die Wahrscheinlichkeit, dass der Husten bei Kindern, die in der Grundversorgung aufgenommen wurden, bis zum 56. Tag abgeklungen war, geringer.
Die beobachteten Zusammenhänge könnten ein Faktor für die erhöhte Belastung durch chronischen Husten und die zugrunde liegenden chronischen Ursachen in den indigenen Gemeinschaften sein, die von diesen Praxen der Grundversorgung versorgt werden. Dies zeigte sich in der vorherigen Studie der Autoren19, die Unterschiede bei den medizinischen Interventionen gegen Husten in der Notaufnahme im Vergleich zur Primärversorgung sowie in den Beziehungen der Forscher zu Gemeinden zeigte.
Das Alter des Kindes bei der Einschreibung wurde als unabhängiger Prädiktor für das Hustenergebnis identifiziert, wobei bei Kindern unter 2 Jahren die Wahrscheinlichkeit, dass der Husten abklingt, geringer ist und der Hustenstatus am Tag 56 unbekannt ist.
Es ist möglich, dass bei diesen kleinen Kindern, bei denen die Rate an Atemwegsinfektionen höher ist, eine Infektion aus anderen Gründen aufgetreten ist, da das Abklingen des Hustens als 3 Tage ohne Husten oder als 75-prozentige Reduktion über 3 Tage definiert wurde.
Die Stärken dieses RCT waren sein multizentrischer Ansatz, der die Generalisierbarkeit der Ergebnisse erhöhte, und seine Einbeziehung in eine größere Kohortenstudie, die eine Überwachung der Hustendauer vom Krankheitsbeginn an ermöglichte, um sicherzustellen, dass Kinder die Kriterien für anhaltenden Husten für mindestens 4 Wochen erfüllten.
Der Anteil der eingeschriebenen Kinder mit bestätigtem chronischem Husten am 28. Tag (117 [23 %] von 509) lag im Bereich von 20 bis 27 %, die in anderen Studien mit denselben Kohortenmethoden in ähnlichen oder gleichen Umgebungen beobachtet wurden.20,26 Dies ist der Fall Das Ergebnis steht im Gegensatz zu einer systematischen Überprüfung, die darauf hindeutet, dass nur 10 % der Kinder, die sich in der Grundversorgung oder in der Notaufnahme vorstellen, drei Wochen nach einer akuten Atemwegsinfektion weiterhin Husten haben.27
Die Population der vorliegenden Studie wies jedoch mehrere wesentliche Unterschiede zu den Studien auf, die den Review bildeten, einschließlich der Beurteilung des Hustens nach 4 Wochen und nicht nach 3 Wochen,27 der Einbeziehung eines hohen Anteils von Aborigine-Kindern und Inselbewohnern usw mit Risikofaktoren wie chronischem Husten in der Vorgeschichte, Frühgeburt, Einweisung in die neonatologische Intensivstation bei der Geburt wegen Atemwegsproblemen, wiederkehrenden Infektionen und Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten wegen Atemwegserkrankungen.
Die wichtigste Einschränkung dieser Studie besteht darin, dass nicht die erforderliche Stichprobengröße erreicht wurde, um Verzerrungen, Störfaktoren und mögliche Untergruppenunterschiede in den Ergebnissen der Regressionsmodelle angemessen zu berücksichtigen. Allerdings lagen die DRabs im Bereich der Werte, die in der entscheidenden Studie zum Algorithmus für chronischen Husten bei Kindern10 berichtet wurden, und der Befund war konsistent. Darüber hinaus erforderten Zeit- und Budgetbeschränkungen eine Anpassung des Protokolls, obwohl die Unterschiede zwischen den Gruppen denen größerer RCTs ähnelten.10
Diese Studie spiegelt wider, was in Bezug auf die Patienteneinbindung und -nachsorge wahrscheinlich passieren wird, wenn die Intervention in die klinische Versorgung von Kindern im Frühstadium von chronischem Husten integriert wird.
Die Untersuchung und Behandlung des Kindes wurde von geschulten Kinderärzten innerhalb von zwei Wochen nach Feststellung des chronischen Hustens durchgeführt, was in vielen Gerichtsbarkeiten aufgrund der Verfügbarkeit spezialisierter Versorgung oder der potenziellen Behandlungskosten für Familien oder beidem unwahrscheinlich ist.
Daher sollte der Algorithmus in der Primärversorgung und bei Nachuntersuchungen von Kindern, die aus der Notaufnahme oder dem Krankenhaus entlassen werden, implementiert und evaluiert werden. Da diese Studie schließlich Kinder aus Gemeinden mit einem höheren Risiko für Atemwegserkrankungen umfasste, sind die Ergebnisse möglicherweise nicht verallgemeinerbar.
Die Generalisierbarkeit wurde auch durch die Wahl von 4 Wochen als Endpunkt für die Definition von chronischem Husten gemäß den meisten nationalen Richtlinien (einschließlich Australien und den USA) beeinflusst,8 jedoch nicht gemäß den britischen Richtlinien.
Die beobachteten Effekte stimmten jedoch mit der ersten Studie des Algorithmus bei Kindern überein, und darüber hinaus wurden bei der Mehrzahl der Kinder Erkrankungen diagnostiziert, die gut auf geeignete und frühe Interventionen reagierten, weshalb die 4 Wochen als idealer Zeitpunkt angesehen wurden Punkt, an dem die Behandlung und Vorbeugung von chronischem Husten umgesetzt werden sollte.
Trotz Einschränkungen trägt diese Studie zum Nachweis8 bei, dass Hustenmanagement-Algorithmen die Hustenlinderung bei Kindern verbessern, wenn sie kurz nach der Übergangsphase vom akuten zum chronischen Husten implementiert werden.
Die frühzeitige Erkennung und Behandlung von chronischem Husten ist entscheidend für die Verbesserung der Lebensqualität und die frühzeitige Diagnose zugrunde liegender chronischer Lungenerkrankungen. Es bedarf weiterer Forschung darüber, wie die Ergebnisse in der Primärversorgung umgesetzt werden können und wie etwaige Unterschiede in potenziell wichtigen Untergruppen angegangen werden können.
