A livello globale, la tosse è il sintomo più comune nelle persone di tutte le età che richiedono assistenza medica.1,2 Tuttavia, nei bambini, pochi studi randomizzati e controllati (RCT) hanno valutato la sua gestione generale,3 nonostante il fatto che la tosse cronica sia una delle principali cause di morbilità,3 visite mediche ricorrenti,4 compromissione della qualità della vita,4,5 e, in alcuni casi, aumento della probabilità di una grave malattia polmonare sottostante.6,7
Esistono pochi dati per convalidare la soglia diagnostica utilizzata per definire la tosse cronica in base alla durata. Le linee guida internazionali definiscono la tosse cronica come una tosse quotidiana per almeno 4 settimane,8 e secondo le linee guida britanniche per almeno 8 settimane.9
La diagnosi precoce dei disturbi polmonari sottostanti nei bambini con tosse cronica (p. es., asma, inalazione di corpo estraneo, bronchiectasie) migliora i risultati clinici. A conoscenza degli autori, nessun RCT ha valutato un algoritmo per la gestione della tosse cronica nella sua fase iniziale nei bambini.
Pertanto, l’obiettivo principale era determinare se l’implementazione di un algoritmo di gestione della tosse basato sull’evidenza10 nelle fasi iniziali della tosse cronica nei bambini visitati in cliniche non specializzate migliorerebbe la percentuale di bambini con risoluzione della tosse rispetto alle cure standard. L’obiettivo secondario era identificare i predittori indipendenti di successo o fallimento dell’intervento.
| Metodi |
È stato condotto un RCT multicentrico all’interno di uno studio prospettico di coorte su bambini con qualsiasi malattia respiratoria acuta con tosse come sintomo di presentazione. I bambini erano idonei se avevano meno di 15 anni e presentavano tosse (di qualsiasi gravità) come sintomo.
I pazienti sono stati esclusi a causa di condizioni mediche croniche preesistenti (inclusi disturbi polmonari, ma non asma), malattia immunosoppressiva, uso di farmaci immunomodulatori per più di 2 settimane nei 30 giorni precedenti, sintomi gravi che hanno richiesto il ricovero ospedaliero, partecipazione attuale o prevista ad un altro studio. o mancanza di conoscenza della lingua inglese per completare i requisiti di studio.
La randomizzazione è stata stratificata in base al motivo della presentazione (malattia respiratoria acuta con tosse o presentazione per un altro motivo con malattia respiratoria acuta con tosse notata incidentalmente), sito di studio e durata totale della tosse al giorno 28 di arruolamento (da 4 settimane a < 6 settimane o ≥ 6 settimane).
Il giorno 28, i bambini con tosse persistente nel gruppo di intervento sono stati esaminati da un pediatra entro le 2 settimane successive e la tosse è stata gestita secondo un algoritmo di gestione della tosse cronica basato sull’evidenza composto da due percorsi, uno per i bambini con tosse non specifica e il secondo per bambini con punti di tosse specifici (Figure 1, 2).
I genitori sono stati contattati 2 settimane dopo la prima visita dal pediatra e, se la tosse non si era risolta, è stato fissato un secondo controllo (dallo stesso medico). I bambini che necessitavano di più di due revisioni sono stati successivamente indirizzati ad una clinica respiratoria pediatrica terziaria.
I bambini del gruppo di controllo non hanno ricevuto un trattamento specifico nello studio. Ai genitori è stato consigliato di rivolgersi al medico se erano preoccupati o di continuare ad autogestire la tosse del proprio bambino. Se tossivano ancora il giorno 56, veniva offerta loro una revisione da parte di un pediatra dello studio e, da quel momento in poi, la gestione secondo l’algoritmo proposto.
I dati demografici, clinici e socioeconomici sono stati raccolti da tutti i bambini al basale e settimanalmente per 8 settimane (56 giorni) dopo l’arruolamento, indipendentemente dalla randomizzazione al giorno 28.11
L’outcome primario era la risoluzione della tosse entro il giorno 56, definita come assenza di tosse per almeno 3 giorni e notti a partire dal giorno 28, e determinata dal rapporto settimanale dei genitori di una storia di tosse di 3 giorni, o da una percentuale superiore al 75% riduzione del punteggio medio della tosse diurna e notturna (basato su una scala di valutazione della tosse validata12) al giorno 56 rispetto al giorno 28.
I bambini sono stati classificati come affetti da tosse persistente se la tosse non aveva una pausa di 3 giorni o una riduzione del punteggio della tosse durante l’intero periodo di studio di 8 settimane, e come affetti da tosse dall’esito sconosciuto se c’era almeno 1 settimana di assenza. al follow-up e una pausa di 3 giorni nella tosse non è stata segnalata in altri momenti. L’esito secondario era se i predittori epidemiologici, culturali, clinici o socioeconomici potessero identificare il successo o il fallimento dell’intervento.
| Risultati |
Tra il 7 luglio 2015 e il 31 ottobre 2018, sono stati sottoposti a screening 1.018 bambini e 509 sono stati arruolati nello studio di coorte. Al giorno 28, la tosse si era risolta in 234 (46%) bambini, lo stato della tosse era sconosciuto in 158 (31%) e 117 (23%) dei 509 bambini con tosse cronica sono stati randomizzati.
Due bambini sono stati esclusi per violazioni del protocollo, quindi 115 bambini sono stati inclusi nell’analisi intenzionale (ITT), di cui 57 assegnati al gruppo di intervento e 58 al gruppo di controllo. Del totale, 45 bambini (39%) erano indigeni, l’età media era di 1,6 anni (IQR 1,0 – 4,5) e 59 (51%) erano maschi.
Nel gruppo di intervento, 41 (72%) dei 57 bambini sono stati visitati dal pediatra dello studio dopo una media di 9 giorni (IQR 6-14) dopo la randomizzazione.
Per i restanti 16 bambini, i genitori di 11 hanno rifiutato la consultazione, tre bambini sono stati persi al follow-up e uno ha risolto la tosse prima dell’appuntamento. Inoltre, un bambino si è trasferito in un’area remota e non è stato in grado di partecipare entro il periodo di tempo richiesto.
Nel gruppo di controllo, 32 bambini presentavano ancora tosse cronica al giorno 56. Di questi 32 bambini, 21 hanno partecipato alla revisione dello studio raccomandata.
Dei rimanenti 11 bambini, tre sono stati persi al follow-up dopo il giorno 56, due hanno ripetutamente annullato gli appuntamenti e in entrambi i casi il bambino alla fine ha smesso di tossire, i genitori di altri tre bambini hanno deciso di non accettare l’appuntamento e tre genitori hanno cercato specialisti . in modo indipendente per la gestione della tosse dei loro figli altrove.
Al giorno 56, 33 (58%) su 57 bambini nel gruppo di intervento hanno avuto una risoluzione della tosse rispetto a 23 (40%) su 58 nel gruppo di controllo. La risoluzione della tosse entro il giorno 56 era sconosciuta in 12 (21%) bambini nel gruppo di intervento e in 13 (22%) nel gruppo di controllo.
Utilizzando ITT (assumendo prudenzialmente che i bambini il cui stato di tosse al giorno 56 era sconosciuto presentassero tosse persistente), la differenza di rischio assoluto (ARb) era del 18,3% (IC 95% 0,3-36,2) e il numero di trattamenti necessari per ottenere un beneficio era di cinque (IC al 95%: 3-364).
L’OR aggiustato per prevedere la risoluzione della tosse era 1,5 (IC 95% 1,3 - 1,6), a favore del gruppo di intervento. Ripetendo l’analisi con uno stato di tosse sconosciuto al giorno 56 classificato come risolto, l’OR aggiustato è stato 1,4 (IC 95% 1,0 - 2,0) a favore del gruppo di intervento. Nell’analisi per protocollo, l’OR aggiustato per la risoluzione della tosse è stato 1,7 (IC 95% 1, - 2,2) a favore del gruppo di intervento.
| Discussione |
L’ efficacia di un algoritmo di gestione della tosse basato sull’evidenza nel raggiungere la risoluzione della tosse è stata valutata in 115 bambini subito dopo il passaggio dalla fase acuta a quella cronica della tosse della loro malattia.
Rispetto al gruppo di controllo, i bambini del gruppo di intervento avevano una probabilità 1,5 volte maggiore di smettere di tossire 56 giorni dopo la consultazione iniziale con un servizio sanitario.
I predittori indipendenti degli esiti della tosse che hanno mostrato forti associazioni erano il sito di studio, l’età all’arruolamento, l’assicurazione sanitaria privata, il numero di stanze in casa e il ricovero in un’unità di terapia intensiva neonatale per il trattamento di problemi respiratori dopo la nascita. Questi fattori erano anche associati a uno stato di tosse sconosciuto al giorno 56.
A conoscenza degli autori, questo è stato il primo studio randomizzato sulla tosse cronica che ha reclutato bambini dalla comunità e non da cliniche specializzate. È stato anche il primo a valutare gli esiti dei bambini con tosse subito dopo che questa era diventata cronica, una situazione che è più probabile che venga catturata in un contesto di assistenza primaria. In terzo luogo, è stato il secondo studio a valutare l’uso di un algoritmo per la gestione della tosse cronica nei pazienti pediatrici.
Il primo RCT10 che ha valutato l’efficacia di questo algoritmo includeva solo bambini indirizzati a cliniche specializzate in patologia respiratoria e la durata media della tosse al momento dell’arruolamento era più lunga (16 settimane).
I DRab riportati del 24,7%10 alla settimana 6 non erano molto diversi da quelli del presente studio (18,3%) dopo 4 settimane, suggerendo che questo algoritmo potrebbe essere utilizzato anche all’interno della comunità, contribuendo a ridurre il notevole carico di tosse sui bambini. , le loro famiglie e il sistema sanitario.4,17
Tuttavia, è probabile che l’implementazione dell’algoritmo nelle cure primarie richieda una formazione aggiuntiva in modo che gli operatori sanitari possano riconoscere i cosiddetti punti specifici della tosse e il loro significato clinico.
La prevalenza delle diverse cause di tosse cronica dipende dall’età e dall’ambiente.18 Pertanto, non sorprende che un minor numero di bambini in questo RCT avesse un grave disturbo di base. Tuttavia, le cause predominanti della tosse cronica erano la bronchite batterica prolungata e l’asma.19,20 Queste condizioni vengono rapidamente identificate negli algoritmi di gestione della tosse15 e la loro gestione immediata e appropriata ha probabilmente contribuito all’efficacia osservata nei bambini. con tosse cronica accertata.
Questo RCT deve essere interpretato considerando diversi fattori. Innanzitutto, le analisi dei sottogruppi non erano fattibili. Inoltre, i modelli di regressione hanno suggerito che il sito di studio, l’età, lo stato socioeconomico e il ricovero in terapia intensiva neonatale per problemi respiratori erano associati agli esiti per tosse nota o sconosciuta.
Tuttavia, è possibile che molti altri fattori importanti (frequenza dell’asilo nido, storia precedente di tosse cronica, popolazione indigena e stagione dell’anno) siano associati a questi risultati. Non è noto il motivo per cui lo stato socioeconomico possa influenzare i risultati, ma potrebbe essere associato all’adozione dell’intervento.
Rispetto ai bambini arruolati nei dipartimenti di emergenza, i bambini arruolati nelle cure primarie avevano meno probabilità di risolvere la tosse entro il giorno 56.
Le associazioni osservate potrebbero essere un fattore nell’aumento del carico di tosse cronica e delle cause croniche sottostanti nelle comunità indigene servite da queste pratiche di assistenza primaria. Ciò è stato osservato nel precedente studio degli autori,19 che ha mostrato differenze negli interventi medici per la tosse nel pronto soccorso rispetto alle cure primarie e nei rapporti che i ricercatori hanno avuto con le comunità.
L’età dei bambini al momento dell’arruolamento è stata identificata come un predittore indipendente dell’esito della tosse, con i bambini di età inferiore a 2 anni che avevano meno probabilità di risolvere la tosse e di avere uno stato di tosse sconosciuto al giorno 56.
È possibile che questi bambini piccoli, con tassi più elevati di infezioni respiratorie, possano aver sviluppato infezioni da altre cause, poiché la risoluzione della tosse è stata definita come 3 giorni senza tosse o una riduzione del 75% per 3 giorni.
I punti di forza di questo RCT sono stati il suo approccio multicentrico che ha aumentato la generalizzabilità dei risultati, e la sua inclusione all’interno di uno studio di coorte più ampio che ha consentito il monitoraggio della durata della tosse dall’esordio della malattia per garantire che i bambini soddisfacessero i criteri per la tosse persistente per almeno 4 settimane.
La percentuale di bambini arruolati con tosse cronica confermata al giorno 28 (117 su 509 [23%]) rientrava nell’intervallo dal 20 al 27% osservato in altri studi che utilizzavano gli stessi metodi di coorte in contesti simili o identici.20,26 Questo I risultati contrastano con una revisione sistematica che suggeriva che solo il 10% dei bambini che si presentano alle cure primarie o al pronto soccorso continueranno ad avere tosse 3 settimane dopo un’infezione respiratoria acuta.27
Tuttavia, la popolazione del presente studio presentava diverse differenze fondamentali rispetto a quelle degli studi che costituivano la revisione, inclusa la valutazione della tosse a 4 settimane e non a 3 settimane,27 l’arruolamento di un’elevata percentuale di bambini aborigeni e isolani e di quelli con fattori di rischio quali storia di tosse cronica, parto prematuro, ricovero in terapia intensiva neonatale alla nascita per problemi respiratori, infezioni ricorrenti e ospedalizzazione nei 12 mesi precedenti per malattie respiratorie.
La limitazione più importante di questo studio è non aver raggiunto la dimensione del campione richiesta per affrontare adeguatamente bias, fattori di confondimento e potenziali differenze di sottogruppi nei risultati dei modelli di regressione. Tuttavia, i DRabs rientravano nell’intervallo di quelli riportati nello studio cardine sull’algoritmo della tosse cronica nei bambini,10 e i risultati erano coerenti. Inoltre, i limiti di tempo e di budget hanno costretto il protocollo ad essere adattato, sebbene le differenze tra i gruppi fossero simili a quelle di studi randomizzati più ampi.10
Questo studio riflette ciò che è probabile che accada in termini di coinvolgimento e follow-up del paziente se l’intervento viene incorporato nella cura clinica dei bambini nelle prime fasi della tosse cronica.
La valutazione e la gestione del bambino sono state eseguite da pediatri qualificati entro 2 settimane dall’identificazione della tosse cronica, cosa improbabile che si verifichi in molte giurisdizioni data la disponibilità di cure specializzate o i potenziali costi del trattamento per le famiglie, o entrambi.
Pertanto, l’algoritmo dovrebbe essere implementato e valutato nelle cure primarie e nei controlli di follow-up per i bambini dimessi dal pronto soccorso o dall’ospedale. Infine, poiché questo studio ha incluso bambini provenienti da comunità a più alto rischio di malattie respiratorie, i risultati potrebbero non essere generalizzabili.
La generalizzabilità è stata influenzata anche dalla scelta di 4 settimane come punto finale per definire la tosse cronica secondo la maggior parte delle linee guida nazionali (incluse Australia e Stati Uniti),8 ma non secondo le linee guida britanniche.
Tuttavia, gli effetti osservati erano coerenti con il primo studio dell’algoritmo sui bambini e, inoltre, alla maggior parte dei bambini erano state diagnosticate condizioni che rispondevano bene a interventi appropriati e precoci e pertanto le 4 settimane sono state considerate come il momento ideale punto in cui dovrebbero essere implementate la gestione e la prevenzione della tosse cronica.
Nonostante i limiti, questo studio contribuisce a dimostrare8 che gli algoritmi di gestione della tosse migliorano la risoluzione della tosse nei bambini se implementati subito dopo la fase di transizione dalla tosse acuta a quella cronica.
L’identificazione precoce e la gestione della tosse cronica sono cruciali per migliorare la qualità della vita e la diagnosi precoce dei disturbi polmonari cronici sottostanti. Sono necessarie ulteriori ricerche su come implementare i risultati nelle strutture di assistenza primaria e per affrontare eventuali differenze in sottogruppi potenzialmente importanti.
