À l’échelle mondiale, la toux est le symptôme le plus courant chez les personnes de tout âge qui consultent un médecin.1,2 Cependant, chez les enfants, peu d’essais contrôlés randomisés (ECR) ont évalué sa prise en charge générale,3 malgré le fait que la toux chronique est une cause majeure de morbidité3, visites récurrentes chez le médecin4, qualité de vie altérée4,5 et, dans certains cas, risque accru de troubles pulmonaires sous-jacents graves.6,7
Il existe peu de données pour valider le seuil diagnostique utilisé pour définir la toux chronique par durée. Les directives internationales définissent la toux chronique comme une toux quotidienne pendant au moins 4 semaines8, et selon les directives britanniques pendant au moins 8 semaines.9
Le diagnostic précoce des troubles pulmonaires sous-jacents chez les enfants souffrant de toux chronique (p. ex., asthme, corps étranger inhalé, bronchectasie) améliore les résultats cliniques. À la connaissance des auteurs, aucun ECR n’a évalué un algorithme de prise en charge de la toux chronique à ses débuts chez les enfants.
Par conséquent, l’objectif principal était de déterminer si la mise en œuvre d’un algorithme de gestion de la toux fondé sur des données probantes10 dans les phases précoces de la toux chronique chez les enfants vus dans des cliniques non spécialisées améliorerait la proportion d’enfants avec une résolution de la toux par rapport aux soins standard. L’objectif secondaire était d’identifier des prédicteurs indépendants de succès ou d’échec de l’intervention.
| Méthodes |
Un ECR multicentrique a été mené dans le cadre d’une étude de cohorte prospective portant sur des enfants atteints d’une maladie respiratoire aiguë avec la toux comme symptôme de présentation. Les enfants étaient éligibles s’ils étaient âgés de moins de 15 ans et présentaient une toux (de toute gravité) comme symptôme.
Les patients ont été exclus en raison d’une maladie chronique sous-jacente (y compris des troubles pulmonaires, mais pas de l’asthme), d’une maladie immunosuppressive, de l’utilisation de médicaments immunomodulateurs pendant plus de 2 semaines au cours des 30 jours précédents, de symptômes graves nécessitant une hospitalisation, d’une participation actuelle ou prévue à une autre étude. , ou un manque de maîtrise de l’anglais pour répondre aux exigences de l’étude.
La randomisation a été stratifiée selon le motif de présentation (maladie respiratoire aiguë avec toux ou présentation pour une autre raison avec maladie respiratoire aiguë avec toux notée accidentellement), le site d’étude et la durée totale de la toux au jour 28 de l’inscription (4 semaines à < 6 semaines ou ≥ 6 semaines).
Au jour 28, les enfants présentant une toux persistante dans le groupe d’intervention ont été examinés par un pédiatre dans les 2 semaines suivantes et la toux a été prise en charge selon un algorithme de gestion de la toux chronique fondé sur des données probantes et composé de deux voies, une pour les enfants présentant une toux non spécifique et la seconde. pour les enfants présentant des points de toux spécifiques (Figures 1, 2).
Les parents ont été contactés 2 semaines après le premier rendez-vous avec le pédiatre et, si la toux n’avait pas disparu, un deuxième contrôle (par le même médecin) était organisé. Les enfants qui nécessitaient plus de deux révisions ont ensuite été orientés vers une clinique respiratoire pédiatrique tertiaire.
Les enfants du groupe témoin n’ont pas reçu de traitement spécifique au cours de l’étude. Il a été conseillé aux parents de consulter un médecin s’ils étaient inquiets ou de continuer à gérer eux-mêmes la toux de leur enfant. S’ils toussaient encore au 56ème jour, un examen par un pédiatre de l’étude leur était proposé, et à partir de ce moment, une prise en charge selon l’algorithme proposé.
Des données démographiques, cliniques et socioéconomiques ont été collectées auprès de tous les enfants au départ et chaque semaine pendant 8 semaines (56 jours) après l’inscription, quelle que soit la randomisation au jour 28.11
Le critère de jugement principal était la résolution de la toux au jour 56, définie comme l’absence de toux pendant au moins 3 jours et nuits à partir du jour 28, et déterminée par un rapport hebdomadaire des parents faisant état d’antécédents de toux sur 3 jours, ou par un taux supérieur à 75 %. réduction du score moyen de toux diurne et nocturne (basé sur une échelle d’évaluation de la toux validée12) au jour 56 par rapport au jour 28.
Les enfants ont été classés comme ayant une toux persistante si la toux n’avait pas eu de pause de 3 jours ou de réduction du score de toux pendant toute la période d’étude de 8 semaines, et comme ayant une toux d’issue inconnue s’il y avait au moins 1 semaine d’absence. un suivi et une interruption de 3 jours de la toux n’ont pas été signalés à d’autres moments. Le résultat secondaire était de savoir si les prédicteurs épidémiologiques, culturels, cliniques ou socio-économiques pouvaient identifier le succès ou l’échec de l’intervention.
| Résultats |
Entre le 7 juillet 2015 et le 31 octobre 2018, 1 018 enfants ont été dépistés et 509 ont été inscrits dans l’étude de cohorte. Au jour 28, la toux s’était résolue chez 234 (46 %) enfants, le statut de la toux était inconnu chez 158 (31 %) et 117 (23 %) des 509 enfants souffrant de toux chronique ont été randomisés.
Deux enfants ont été exclus pour violation du protocole, de sorte que 115 enfants ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter (ITT), dont 57 ont été affectés au groupe d’intervention et 58 au groupe témoin. Sur le total, 45 enfants (39 %) étaient autochtones, l’âge médian était de 1,6 ans (IQR 1,0 – 4,5) et 59 (51 %) étaient des garçons.
Dans le groupe d’intervention, 41 (72 %) des 57 enfants ont été vus par le pédiatre de l’étude dans un délai médian de 9 jours (IQR 6-14) après la randomisation.
Pour les 16 enfants restants, les parents de 11 ont refusé la consultation, trois enfants ont été perdus de vue et un a résolu sa toux avant son rendez-vous. De plus, un enfant a déménagé dans une région éloignée et n’a pas pu y assister dans les délais requis.
Parmi le groupe témoin, 32 enfants souffraient encore de toux chronique au jour 56. Parmi ces 32 enfants, 21 ont participé à l’examen de l’étude recommandé.
Sur les 11 enfants restants, trois ont été perdus de vue après 56 jours, deux ont annulé leur rendez-vous à plusieurs reprises et dans les deux cas, l’enfant a finalement arrêté de tousser, les parents de trois autres enfants ont décidé de ne pas accepter le rendez-vous et trois parents ont consulté des spécialistes. . de manière indépendante pour la prise en charge de la toux de leurs enfants ailleurs.
Au jour 56, 33 (58 %) des 57 enfants du groupe d’intervention avaient résolu leur toux, contre 23 (40 %) des 58 enfants du groupe témoin. La résolution de la toux au jour 56 était inconnue chez 12 (21 %) enfants du groupe d’intervention et chez 13 (22 %) du groupe témoin.
En utilisant l’ITT (en supposant de manière prudente que les enfants dont l’état de toux au jour 56 était inconnu présentaient une toux persistante), la différence de risque absolu (ARb) était de 18,3 % (IC à 95 % : 0,3 à 36,2) et le nombre de traitements nécessaires pour obtenir un bénéfice était de cinq. (IC à 95 % : 3-364).
Le RC ajusté pour prédire la résolution de la toux était de 1,5 (IC à 95 % 1,3 - 1,6), en faveur du groupe d’intervention. En répétant l’analyse avec un statut de toux inconnu au jour 56 classé comme résolu, le RC ajusté était de 1,4 (IC à 95 % 1,0 - 2,0) en faveur du groupe d’intervention. Dans l’analyse per protocole, le OR ajusté pour la résolution de la toux était de 1,7 (IC à 95 % 1, - 2,2) en faveur du groupe d’intervention.
| Discussion |
L’ efficacité d’un algorithme de gestion de la toux fondé sur des données probantes pour parvenir à la résolution de la toux a été évaluée chez 115 enfants peu de temps après la transition du stade de toux aiguë au stade de toux chronique de leur maladie.
Par rapport au groupe témoin, les enfants du groupe d’intervention étaient 1,5 fois plus susceptibles d’avoir arrêté de tousser 56 jours après la première consultation dans un service de santé.
Les prédicteurs indépendants des résultats de la toux qui ont montré de fortes associations étaient le site d’étude, l’âge à l’inscription, l’assurance maladie privée, le nombre de pièces dans la maison et l’admission dans une unité de soins intensifs néonatals pour le traitement des problèmes respiratoires après la naissance. Ces facteurs étaient également associés à un état de toux inconnu au jour 56.
À la connaissance des auteurs, il s’agissait du premier ECR sur la toux chronique qui recrutait des enfants de la communauté et non de cliniques spécialisées. Il a également été le premier à évaluer les résultats chez les enfants souffrant de toux peu de temps après qu’elle soit devenue chronique, une situation qui est plus susceptible d’être capturée dans un contexte de soins primaires. Troisièmement, il s’agissait de la deuxième étude évaluant l’utilisation d’un algorithme de gestion de la toux chronique chez les patients pédiatriques.
Le premier ECR10 évaluant l’efficacité de cet algorithme incluait uniquement les enfants référés vers des cliniques spécialisées en pathologie respiratoire et la durée médiane de la toux au moment de l’inscription était plus longue (16 semaines).
Leurs DRabs rapportés de 24,7 %10 à la semaine 6 n’étaient pas très différents de ceux de la présente étude (18,3 %) après 4 semaines, ce qui suggère que cet algorithme pourrait également être utilisé au sein de la communauté, contribuant ainsi à réduire le fardeau substantiel de la toux chez les enfants. , leurs familles et le système de santé.4,17
Cependant, la mise en œuvre de l’algorithme dans les soins primaires nécessitera probablement une formation supplémentaire afin que les professionnels de santé puissent reconnaître les points dits spécifiques à la toux et leur signification clinique.
La prévalence des différentes causes de toux chronique dépend de l’âge et de l’environnement.18 Il n’est donc pas surprenant que moins d’enfants participant à cet ECR présentaient un trouble sous-jacent grave. Cependant, les causes prédominantes de toux chronique étaient la bronchite bactérienne prolongée et l’asthme.19,20 Ces affections sont rapidement identifiées dans les algorithmes de gestion de la toux15 et leur prise en charge immédiate et appropriée a probablement contribué à l’efficacité observée chez les enfants. avec toux chronique établie.
Cet ECR doit être interprété en tenant compte de plusieurs facteurs. Premièrement, les analyses de sous-groupes n’étaient pas réalisables. De plus, les modèles de régression suggèrent que le site d’étude, l’âge, le statut socio-économique et l’admission à l’USIN pour des problèmes respiratoires étaient associés aux résultats de la toux connue ou inconnue.
Il est cependant possible que plusieurs autres facteurs importants (fréquentation en garderie, antécédents de toux chronique, population autochtone et saison de l’année) soient associés à ces résultats. On ne sait pas pourquoi le statut socio-économique peut influencer les résultats, mais cela pourrait être associé au recours à l’intervention.
Comparés aux enfants inscrits dans les services d’urgence, les enfants inscrits dans les soins primaires étaient moins susceptibles de résoudre leur toux au 56e jour.
Les associations observées pourraient être un facteur du fardeau accru de la toux chronique et des causes chroniques sous-jacentes dans les communautés autochtones desservies par ces pratiques de soins primaires. Cela a été constaté dans l’étude précédente des auteurs19, qui a montré des différences dans les interventions médicales contre la toux aux urgences par rapport aux soins primaires, ainsi que dans les relations que les chercheurs entretenaient avec les communautés.
L’âge de l’enfant au moment de l’inscription a été identifié comme un prédicteur indépendant de l’issue de la toux, les enfants de moins de 2 ans étant moins susceptibles de résoudre leur toux et d’avoir un état de toux inconnu au jour 56.
Il est possible que ces jeunes enfants, présentant des taux d’infection respiratoire plus élevés, aient développé une infection provenant d’autres causes, puisque la résolution de la toux a été définie comme 3 jours sans toux ou une réduction de 75 % pendant 3 jours.
Les points forts de cet ECR résidaient dans son approche multicentrique qui augmentait la généralisabilité des résultats, et dans son inclusion dans une étude de cohorte plus vaste qui permettait de surveiller la durée de la toux depuis l’apparition de la maladie afin de garantir que les enfants répondaient aux critères de toux persistante pendant au moins 4 semaines.
La proportion d’enfants inscrits avec une toux chronique confirmée au jour 28 (117 [23 %] sur 509) se situait dans la fourchette de 20 à 27 % observée dans d’autres études utilisant les mêmes méthodes de cohorte dans des contextes similaires ou identiques.20,26. Ces résultats contrastent avec ceux d’une revue systématique qui suggérait que seulement 10 % des enfants se présentant aux soins primaires ou au service des urgences continueraient à tousser 3 semaines après une infection respiratoire aiguë.27
Cependant, la population de la présente étude présentait plusieurs différences clés par rapport à celles des études qui constituaient la revue, notamment l’évaluation de la toux à 4 semaines et non à 3 semaines27, le recrutement d’une forte proportion d’enfants autochtones et insulaires et ceux avec des facteurs de risque tels que des antécédents de toux chronique, une naissance prématurée, une admission à l’USIN à la naissance pour des problèmes respiratoires, des infections récurrentes et une hospitalisation au cours des 12 mois précédents pour une maladie respiratoire.
La limite la plus importante de cette étude est de ne pas avoir atteint la taille d’échantillon requise pour traiter de manière adéquate les biais, les facteurs de confusion et les différences potentielles entre les sous-groupes dans les résultats des modèles de régression. Cependant, le DRabs se situait dans la fourchette de celui rapporté dans l’étude pivot de l’algorithme de toux chronique chez les enfants10, et les résultats étaient cohérents. De plus, les contraintes de temps et de budget ont obligé à adapter le protocole, même si les différences entre les groupes étaient similaires à celles des ECR de plus grande envergure.10
Cette étude reflète ce qui est susceptible de se produire en ce qui concerne l’engagement et le suivi des patients si l’intervention est intégrée aux soins cliniques des enfants aux premiers stades de la toux chronique.
L’évaluation et la prise en charge de l’enfant ont été effectuées par des pédiatres qualifiés dans les 2 semaines suivant l’identification d’une toux chronique, ce qui est peu probable dans de nombreuses juridictions étant donné la disponibilité de soins spécialisés ou les coûts potentiels du traitement pour les familles, ou les deux.
Par conséquent, l’algorithme devrait être mis en œuvre et évalué dans les soins primaires et lors des contrôles de suivi des enfants sortis des urgences ou de l’hôpital. Enfin, étant donné que cette étude incluait des enfants issus de communautés présentant un risque plus élevé de maladies respiratoires, les résultats pourraient ne pas être généralisables.
La généralisabilité a également été influencée par le choix de 4 semaines comme point final pour définir la toux chronique selon la plupart des directives nationales (y compris l’Australie et les États-Unis),8 mais pas les directives britanniques.
Cependant, les effets observés étaient cohérents avec la première étude de l’algorithme chez les enfants et, en outre, la majorité des enfants ont reçu un diagnostic de pathologies qui répondaient bien à des interventions appropriées et précoces. Par conséquent, les 4 semaines ont été considérées comme un moment idéal. moment auquel la prise en charge et la prévention de la toux chronique doivent être mises en œuvre.
Malgré ses limites, cette étude contribue à démontrer8 que les algorithmes de gestion de la toux améliorent la résolution de la toux chez les enfants lorsqu’ils sont mis en œuvre peu de temps après la phase de transition d’une toux aiguë à une toux chronique.
L’identification et la prise en charge précoces de la toux chronique sont cruciales pour améliorer la qualité de vie et le diagnostic précoce des troubles pulmonaires chroniques sous-jacents. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la manière de mettre en œuvre les résultats dans les établissements de soins primaires et de traiter les différences éventuelles dans des sous-groupes potentiellement importants.
