| Einführung |
Thrombozytopenie ist definiert als eine Thrombozytenzahl unter 150 × 103/µL (150 × 109/L) und wird in die Unterkategorien „leicht“ (100–149 × 103/µL oder 100–149 × 109/L) und „mäßig“ ( 50–99 × 103) eingeteilt /µL oder 50–99 × 109/L) und schwerwiegend (<50 × 103/µL oder <50 × 109/L). Die Inzidenz einer Thrombozytopenie bei Neugeborenen wird auf 1 bis 5 % geschätzt1, und bei Neugeborenen besteht im Vergleich zu Erwachsenen ein höheres Risiko für eine Thrombozytopenie.2,3,4
Neugeborene, die auf der neonatologischen Intensivstation aufgenommen werden, haben ein erhöhtes Risiko einer schweren Thrombozytopenie5,6 und dieses Risiko steigt mit abnehmendem Gestationsalter.3
Bei der neonatalen Thrombozytopenie gibt es viele ätiologische Faktoren, die durch den zugrunde liegenden Mechanismus zusammengefasst werden können: verminderte Produktion oder erhöhte Zerstörung/Verbrauch von Blutplättchen.
Alloimmune neonatale Thrombozytopenie (NAIT) und autoimmune Thrombozytopenie sind immunvermittelte Prozesse, die zu einer erhöhten Zerstörung der Blutplättchen führen. Obwohl diese beiden Krankheiten durch ähnliche Mechanismen verursacht werden, sind sie mit unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildern der betroffenen Neugeborenen verbunden und erfordern eine getrennte pränatale und postnatale Behandlung. In dieser Übersicht fassen wir diese Unterscheidungen anhand von Fallbeispielen zusammen.
| Alloimmune neonatale Thrombozytopenie |
> Präsentation des Falles
Männliche und weibliche dichoriale diamniotische Zwillinge werden in der 35. Schwangerschaftswoche per Kaiserschnitt im Rahmen vorzeitiger Wehen geboren. Bei den Eltern wurde im Rahmen der Hydrops fetalis-Untersuchung ein früheres Kind mit TNAI diagnostiziert. Während dieser Untersuchung zeigte die pränatale fetale MRT bilaterale intraventrikuläre Blutungen und periventrikuläre Blutungen mit nachfolgender zerebellärer Enzephalomalazie, Pleuraerguss und Hautödem in der 23,5/7 Schwangerschaftswoche.
Es wurde festgestellt, dass der Vater homozygot für das menschliche Thrombozytenantigen (HPA) 1a war und die Mutter negativ war. Das Kind wurde per Notkaiserschnitt in der 25.4/7. Schwangerschaftswoche aufgrund einer intrauterinen Wachstumsbeschränkung (IUGR), eines erhöhten Drucks in der mittleren Hirnarterie im Doppler-Ultraschall und eines Hydrops fetalis geboren, starb aber leider an den Folgen eines Hydrops fetalis und schwerer Komplikationen IUGR. am Tag nach der Geburt.
Um schwere Manifestationen von TNAI zu verhindern, erhielt die Frau während ihrer anschließenden Zwillingsschwangerschaft ab der 12. Schwangerschaftswoche wöchentlich intravenöses Immunglobulin (IVIG). Ihre Thrombozytenzahl war während der gesamten Schwangerschaft normal. Sie erhielt Betamethason in Erwartung der Entbindung in der 35. Schwangerschaftswoche und beiden Neugeborenen ging es zunächst gut mit Apgar-Werten von 8/8 bzw. 8/9 nach einer Lebensminute bzw. nach fünf Lebensminuten. Die Säuglinge wurden aufgrund der Atemnot aufgrund der fetalen Lungenflüssigkeitsretention einem kontinuierlichen Überdruck ausgesetzt und dann auf die neonatologische Intensivstation verlegt.
Am Tag der Geburt hatte das Mädchen eine mittelschwere Thrombozytopenie mit einer Thrombozytenzahl von 61 × 103/µL (61 × 109/L), während der Junge eine schwere Thrombozytopenie mit einer Thrombozytenzahl von 29 × 103/µL (29 × 109) hatte /L). Sie konsultierte den pädiatrischen Hämatologiedienst. An diesem Tag erhielten beide Säuglinge Spenderpool-Blutplättchen in einer Menge von 15 ml/kg.
Das Hämatologieteam empfahl, die Thrombozytenzahl nach der Transfusion zu überprüfen, bevor eine IVIG in Betracht gezogen wird. Bei keinem der Babys wurden am Tag der Geburt oder drei Tage später im Ultraschall des Gehirns klinisch signifikante Befunde festgestellt. Die Thrombozytenzahl beider Säuglinge stieg nach der Thrombozytentransfusion auf über 150 × 103/µL (150 × 109/L) und verbesserte sich weiter. Anschließend hatten beide Säuglinge im Alter von 3 Wochen stabile Thrombozytenzahlen von mehr als 300 × 103/µL (300 × 109/L) und wurden mit wöchentlicher Thrombozytenüberwachung und hämatologischer Nachuntersuchung entlassen.
> Definition und Hintergrund
TNAI wird durch die transplazentare Übertragung mütterlicher Immunglobulin-G-Typ-Antikörper verursacht, die gegen vererbte Antigene auf fötalen Blutplättchen gerichtet sind. Diese an Antikörper gebundenen Blutplättchen werden dann von der Milz zerstört, was zu einer Thrombozytopenie führt. Diese Krankheit entsteht am häufigsten dadurch, dass ein Fötus das HPA-1a-Antigen erbt, das in den mütterlichen Blutplättchen fehlt.7
Auch die Vererbung des HPA-5b-Antigens kann klinisch signifikante Auswirkungen haben, wenn auch weniger schwere Erkrankungen. Die Inzidenz von TNAI variiert zwischen 1 von 1.000 und 10.000 Lebendgeburten8,9,10 und fetale/neonatale Thrombozytopenie sowie klinische Symptome sind in der Regel schwerwiegend. Die Inzidenz schwerer Thrombozytopenie in der Gesamtbevölkerung von Neugeborenen beträgt weniger als 1 %11; Allerdings wird in 25 % dieser Fälle eine TNAI diagnostiziert.12
> Pränatales Management
Das pränatale Management richtet sich nach dem Grad des Verdachts auf fetale NAI (TNAIF). Im Gegensatz zur Rh-Isoimmunisierung, die während der ersten Schwangerschaft nicht zu einer signifikanten hämolytischen Erkrankung des Fötus oder Neugeborenen führt, kann TNAI in der ersten Schwangerschaft klinisch signifikant sein. Dies kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass das Blutplättchen-Glykoprotein, das das HPA-1a/5b-Antigen trägt, ab dem ersten Trimester in den Plazentazotten vorhanden ist und für die nötige Exposition sorgt, um bei der schwangeren Frau eine Immunantwort auszulösen.13
Leider wird das Screening auf elterliche Thrombozytenantigene aufgrund der Kosten und der relativ geringen Inzidenz der Erkrankung nicht routinemäßig durchgeführt, so dass sich die Diagnose bei einer ersten von TNAI betroffenen Schwangerschaft bis nach der Geburt des Kindes verzögern kann.
Schwangere Frauen sind in der Regel asymptomatisch und weisen normale Thrombozytenzahlen auf; Daher wird TNAIF oft nicht vermutet, es sei denn, der Fötus entwickelt unerwartet eine intrakranielle Blutung (ICH), ein früheres Geschwisterkind ist betroffen oder die Schwester der schwangeren Frau hat ein betroffenes Kind.14,15
Wenn in der pränatalen Phase ein Verdacht auf TNAIF besteht, werden Blutuntersuchungen der Eltern als Leitfaden für die Behandlung herangezogen. Die Tests bestehen aus der Typisierung mütterlicher und väterlicher Thrombozytenantigene und der Bewertung mütterlicher Anti-HPA-Antikörper. Wenn die Ergebnisse eine elterliche Inkompatibilität zeigen, kann der väterliche Genotyp dabei helfen, festzustellen, ob der Vater heterozygot oder homozygot für das spezifische Antigen-Gen ist. Ist der Vater homozygot, wird die Diagnose TNAIF gestellt. Wenn der Vater heterozygot ist, kann die fetale HPA-Genotypisierung durch Amniozentese durchgeführt werden.16,17 Nicht-invasive zellfreie fetale DNA wurde entwickelt, für diesen Zweck jedoch noch nicht validiert.17
Das spezifische Ziel der pränatalen Behandlung eines Fötus, von dem bekannt ist, dass er einem TNAI-Risiko ausgesetzt ist, besteht darin, zu verhindern, dass der Fötus/Neugeborene eine ICH entwickelt, die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität. Kordozentese zur Überwachung der fetalen Blutplättchenzahl und intrauterine Blutplättchentransfusionen sind heute angesichts der Risiken solcher invasiven Eingriffe weniger verbreitet.17 Für Schwangerschaften mit TNAI-Risiko stehen empirische Behandlungsoptionen zur Verfügung, darunter eine Kombination wöchentlicher mütterlicher IVIG-Infusionen mit oder ohne Steroide.18
Es wurde gezeigt, dass IVIG allein oder in Kombination mit Steroiden im Vergleich zu keiner Behandlung zu einer höheren Thrombozytenzahl bei Neugeborenen führt.19 Die empirische Behandlung basiert auf dem Grad des Risikos, das in erster Linie durch den Schweregrad von TNAIF bei Schwangerschaften bestimmt wird. vorherige. Eine Vorgeschichte fetaler ICH, insbesondere vor der 28. Schwangerschaftswoche, birgt ein erhöhtes Risiko für eine schlimmere Erkrankung bei zukünftigen Schwangerschaften.
Das frühzeitige Erkennen und Einleiten einer vorgeburtlichen Behandlung sowie die anschließende Erhöhung der IVIG-Dosis mit der Zugabe von Steroiden, wenn die Schwangerschaft über die 32. Schwangerschaftswoche hinaus fortschreitet, verbessert die Ergebnisse bei Neugeborenen.20,21 Insgesamt besteht kein Konsens über die Art und den Zeitpunkt der Entbindung eines Fötus mit TNAIF. Einige Geburtshelfer empfehlen einen Kaiserschnitt und erlauben einen Geburtsversuch nur dann, wenn die durch Cordozentese bestimmte fetale Thrombozytenzahl mehr als 100 × 103/µL (100 × 109/L) beträgt.22
> Darstellung des Neugeborenen und Risikofaktoren
Der Verdacht auf TNAI sollte bei jedem Neugeborenen mit einer Thrombozytopenie unbekannter Ursache (<50 × 103/µL [50 × 109/L])23 gestellt werden, einschließlich asymptomatischer Säuglinge und Neugeborenen im gestationsreifen Alter mit einer Thrombozytopenie, die länger als 7 bis 10 Tage anhält . .2 Es ist wichtig zu bedenken, dass durch Anti-HPA-5b-Antikörper verursachte TNAI typischerweise milder verläuft als durch Anti-HPA-1a und eine weniger schwere Thrombozytopenie aufweist.
Eine asymptomatische Thrombozytopenie tritt in 34 % der Fälle von TNAI auf.24 Betroffene Neugeborene können Petechien, Blutergüsse oder Blutungen aufweisen, wobei die besorgniserregendste Komplikation eine ICH ist. Das Gesamtrisiko einer ICH wird auf 10 bis 25 % geschätzt, wobei 25 bis 80 % im Uterus auftreten.7
Mehrere Risikofaktoren sagen den Schweregrad einer TNAI-Thrombozytopenie voraus. Eine kleine Studie zeigte, dass ein hoher oder steigender Spiegel mütterlicher Anti-HPA-1a-Antikörper eine schwerere neonatale Thrombozytopenie vorhersagt, während ein niedriger oder stabiler Spiegel mütterlicher Antikörper eine weniger schwere Thrombozytopenie vorhersagt.25 Dies bleibt jedoch umstritten. Weitere Studien sind erforderlich, um den prognostischen Wert der mütterlichen Thrombozyten-Antikörpertiter zu bestimmen.
Wenn bei einem früheren Geschwisterkind eine ICB als Folge einer TNAI aufgetreten ist, erhöht sich das Risiko, dass bei nachfolgenden Schwangerschaften eine ICB in einem frühen Gestationsalter auftritt, wenn keine Intervention erfolgt.21,26
> Postnatales Management
Eine genaue Überwachung der Thrombozytenzahl und Thrombozytentransfusionen bei Neugeborenen sind, wie bereits erwähnt, Kennzeichen der postnatalen Behandlung von TNAI. Typischerweise nimmt die Thrombozytenzahl betroffener Neugeborener in den ersten Tagen nach der Geburt ab und steigt dann in den nächsten vier Wochen an, da mütterliche Antikörper aus dem Kreislauf des Neugeborenen entfernt werden.
Die Thrombozytenzahl sollte bei betroffenen Neugeborenen mindestens täglich überwacht werden, bei schwerer Thrombozytopenie oder aktiver Blutung häufiger. Wenn die Thrombozytenzahl weniger als 50 × 103/µL (50 × 109/L) beträgt, sollte schnellstmöglich eine Ultraschalluntersuchung des Gehirns durchgeführt werden, um die Möglichkeit einer ICH zu beurteilen.2,27
Es gibt keinen evidenzbasierten Ansatz, der spezifische Transfusionsrichtlinien für TNAI detailliert beschreibt, und die aktuelle Praxis basiert auf der klinischen Erfahrung von Experten. Vernünftige Indikationen für Thrombozytentransfusionen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Da die meisten ICH bei Thrombozytenzahlen von weniger als 30 × 103/µL (30 × 109/L) auftreten, sollten die Thrombozytenzahlen über diesem Wert gehalten werden, unabhängig davon, ob das Neugeborene klinische Symptome aufweist Symptome einer Thrombozytopenie.28
Klinische Anzeichen einer Blutung können darauf hinweisen, dass eine Blutplättchentransfusion von einem zufälligen Spender erforderlich ist.29
Wenn Zeit und Ressourcen es zulassen, ist es am besten, eine Transfusion von mütterlichen Blutplättchen oder HPA-1a-Antigen-negativen Blutplättchen durchzuführen, um eine weitere Zerstörung zu verhindern; Dies ist jedoch in der ersten Woche nach der Geburt, wenn die Blutplättchen am niedrigsten sind, möglicherweise nicht möglich. Wenn mütterliche Blutplättchen verwendet werden, sollten diese gewaschen und bestrahlt werden, um Antikörper zu entfernen und eine Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit zu verhindern. (30) Die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Thrombozytenzahl in den ersten 72 bis 96 Stunden ist wichtig, da in diesem Zeitraum das Risiko einer ICH am höchsten ist.
Aktuelle Erkenntnisse unterstützen nicht die alleinige Anwendung von IVIG bei TNAI, da IVIG die Thrombozytenzahl nicht schnell erhöht; Es kann jedoch verwendet werden, um die Zahl schneller zu erhöhen, wenn es zusammen mit einer Thrombozytentransfusion verabreicht wird.31 Ein vernünftiger Ansatz ist die Verabreichung hoher Dosen von IVIG (entweder 400 mg/kg pro Tag für 3–4 Tage oder 1 g/kg pro Tag). Tag für 1 bis 3 Tage), wenn die Thrombozytenzahl nicht auf die erste Thrombozytentransfusion anspricht.
Intravenöses Methylprednisolon wurde in lebensbedrohlichen Situationen eingesetzt, wenn Patienten nicht auf die Verabreichung von Blutplättchen und IVIG ansprachen32; Allerdings fehlen Daten zum Nutzen von Methylprednisolon bei TNAI und es wird nicht routinemäßig empfohlen. Ein Säugling kann entlassen werden, wenn die Thrombozytenzahl stabil ist und ansteigt; Die genaue Thrombozytenzahl, bei der die Entlassung sicher ist, ist jedoch nicht bekannt. Aufgrund der langen Halbwertszeit mütterlicher Antikörper im Kreislauf des Säuglings und der Möglichkeit einer spät einsetzenden Thrombozytopenie ist für die wiederholte Beurteilung der Thrombozytenzahl eine engmaschige hämatologische Nachsorge erforderlich.
| Autoimmune neonatale Thrombozytopenie |
> Präsentation des Falles
Ein Mädchen wurde in der 39.4/7. Schwangerschaftswoche per Kaiserschnitt geboren, nachdem die Wehen aufgrund von Oligohydramnie eingeleitet worden waren und keine Fortschritte erzielt wurden. Die Schwangerschaft wurde durch eine mütterliche immunthrombozytopenische Purpura (ITP) und eine ausreichend behandelte Syphilis-Infektion erschwert. Während
Während der Schwangerschaft lag der Tiefpunkt der mütterlichen Thrombozytenzahl bei 35 × 103/µL (35 × 109/L). Die schwangere Frau erhielt keine Steroide, wurde jedoch ambulant vom hämatologischen Dienst engmaschig betreut. Ihre Thrombozytenzahl betrug am Tag der Entbindung 75 × 103/µL (75 × 109/L). Das Neugeborene befand sich bei der Geburt in einem guten Allgemeinzustand und wurde zunächst in die Entbindungsstation eingewiesen.
Ihre anfängliche Thrombozytenzahl betrug 65 × 103/µL (65 × 109/L) und sie war zu diesem Zeitpunkt asymptomatisch. Aufgrund der Anamnese der Mutter und der Vorstellung des Neugeborenen wurde bei dem Mädchen eine Autoimmunthrombozytopenie diagnostiziert. Die Blutplättchenzahl des Babys wurde täglich kontrolliert und als sie am Tag nach der Geburt auf 50 × 103/µL (50 × 109/L) sank, wurde eine Gehirnultraschalluntersuchung durchgeführt, die normale Befunde zeigte.
Als die Thrombozytenzahl am nächsten Tag auf 45 × 103/µL (45 × 109/L) sank, wurde der pädiatrische Hämatologiedienst konsultiert und eine kontinuierliche Überwachung mit Notfallplänen basierend auf dem Thrombozytentrend empfohlen. Drei Tage nach der Geburt, als die Thrombozytenzahl weiter auf 35 × 103/µL (35 × 109/L) sank, empfahl das Hämatologieteam die Aufnahme auf die neonatologische Intensivstation und die Verabreichung von IVIG 1 g/kg.
Der Säugling erhielt zwei Dosen IVIG, was zu einem anschließenden Anstieg seiner Thrombozytenzahl auf 57 × 103/µL (57 × 109/L) innerhalb von 10 Stunden nach der zweiten Dosis IVIG führte. Ihre Werte blieben zwei Tage nach der IVIG stabil bei mehr als 70 × 103/µL (70 × 109/L) und sie wurde am fünften Tag nach der Geburt mit engmaschiger hämatologischer Nachuntersuchung aus dem Krankenhaus entlassen. . Ihre Thrombozytenzahl betrug 9 Tage nach ihrer Geburt 212 × 103/µL (212 × 109/L).
> Definition und Hintergrund
Im Gegensatz zu TNAI wird die autoimmune neonatale Thrombozytopenie durch mütterliche Autoantikörper verursacht, die mütterliche und fetale Blutplättchen angreifen. Dieser Zustand ist mit mütterlichen Autoimmunerkrankungen verbunden, insbesondere ITP und systemischem Lupus erythematodes. Die meisten betroffenen Babys sind gesund und haben normale oder leicht niedrige Thrombozytenzahlen. Bei mütterlicher ITP beträgt das Risiko einer schweren neonatalen Thrombozytopenie jedoch 10 bis 30 %.33,34
> Pränatales Management
Die pränatale Behandlung wird durch die Art der Autoimmunerkrankung der schwangeren Frau bestimmt. Die Behandlung von ITP scheint am relevantesten zu sein, da die Inzidenz von ITP in der Schwangerschaft 1 bis 3 von 10.000 beträgt,35 zehnmal höher ist als die Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung.36 Das allgemeine Ziel der Behandlung von ITP in der Schwangerschaft besteht darin Reduzieren Sie das Blutungsrisiko bei der schwangeren Frau und beim Fötus, anstatt die Thrombozytenzahl zu normalisieren.
Bei mütterlichen Thrombozytenzahlen über 100 × 103/µL (100 × 109/L) ist eine alleinige Beobachtung angezeigt, während eine Behandlung bei schwangeren Frauen mit mittelschweren bis starken Blutungen unabhängig von der Thrombozytenzahl angezeigt ist.37 Eine Behandlung wird vor der Entbindung empfohlen, wenn dies der Fall ist die mütterliche Thrombozytenzahl weniger als 30 × 103/µL (30 × 109/L) beträgt oder wenn sie weniger als 50 × 103/µL (50 × 109/L) beträgt und ein Kaiserschnitt geplant ist.35
Zu den Behandlungsstrategien zur Erhöhung der mütterlichen Thrombozytenzahl bei schweren Erkrankungen schwangerer Frauen gehören IVIG und systemische Steroide. Wenn Steroide nur aus mütterlichen Gründen indiziert sind, wird häufig Prednison verwendet, da es die Plazenta nicht passiert und so eine unnötige Exposition des Fötus gegenüber Steroiden vermieden wird.
Wenn vorzeitige Wehen Anlass zur Sorge geben, kann stattdessen Betamethason eingesetzt werden. Obwohl es in der Regel 2 bis 14 Tage dauert, bis nach der Verabreichung von Steroiden eine erste Reaktion der Blutplättchenzahl auftritt, ist die Wirkung von IVIG viel schneller und die erste Reaktion erfolgt innerhalb von 1 bis 3 Tagen.38, 39 Aus diesem Grund wird IVIG verabreicht, wenn Es besteht ein dringender Bedarf, die mütterliche Thrombozytenzahl zu erhöhen. Es hat sich nicht gezeigt, dass diese Behandlungen die Ergebnisse bei Neugeborenen verbessern.40
> Darstellung des Neugeborenen und Risikofaktoren
Die Diagnose einer autoimmunen neonatalen Thrombozytopenie wird normalerweise bei einem Neugeborenen mit Thrombozytopenie gestellt, dessen Mutter an Thrombozytopenie oder einer Autoimmunerkrankung leidet. Bemerkenswert ist, dass die Thrombozytenzahl der Mutter normal sein kann, wenn eine Splenektomie in der Vorgeschichte vorliegt oder eine ausreichende kompensatorische Thrombopoese vorliegt. Obwohl die Mehrzahl der betroffenen Neugeborenen asymptomatisch ist33, können bei einigen von Autoimmunthrombozytopenie Betroffenen Petechien oder leichte Blutungen auftreten.
Die Thrombozytenzahl kann in den ersten Tagen nach der Geburt aufgrund anhaltender mütterlicher Antikörper dramatisch sinken, wobei ein Tiefpunkt etwa nach 2 bis 5 Lebenstagen beobachtet wird. Bei gestillten Säuglingen wurde über eine anhaltende Thrombozytopenie im Alter von 4 Monaten aufgrund der Übertragung von mütterlichem IgA berichtet.41 Im Allgemeinen ist das Risiko einer schweren Thrombozytopenie und ICH deutlich geringer als bei TNAI.
Zu den Risikofaktoren für eine schwere Erkrankung beim Neugeborenen zählen eine mütterliche Splenektomie in der Vorgeschichte, eine mütterliche Thrombozytenzahl von weniger als 50 × 103/µL (50 × 109/L) zu irgendeinem Zeitpunkt während der Schwangerschaft42,43 und ein betroffenes Geschwisterkind. .33
> Postnatales Management
Es gibt keine spezifischen Richtlinien für die Behandlung der autoimmunen Thrombozytopenie bei Neugeborenen. Eine genaue Überwachung der Blutplättchen ist wichtig, insbesondere in den ersten Tagen nach der Geburt, wenn mit einem dramatischen Rückgang der Blutplättchenzahl zu rechnen ist. Der Hauptunterschied bei der postnatalen Behandlung von alloimmuner und autoimmuner Thrombozytopenie ist die Wirksamkeit von Thrombozytentransfusionen.
Da die Antigene, die zur autoimmunen Thrombozytopenie beitragen, allgegenwärtiger sind als die zur alloimmunen Thrombozytopenie beteiligten, werden Spenderplättchen in der Regel durch zirkulierende Antikörper beim Neugeborenen zerstört, was zu einer weniger wirksamen Thrombozytentransfusion führt.
Wenn eine akute Blutung vorliegt oder die Thrombozytenzahl weniger als 20–30 × 103/µL (20–30 × 109/L) beträgt, kann als vorübergehende Maßnahme eine Transfusion von Thrombozyten eines zufälligen Spenders erfolgen. Allerdings ist IVIG (typischerweise 1 g/kg) die Therapie der Wahl und induziert einen schnellen Anstieg der Thrombozytenzahl.44
Wiederholte Gaben von IVIG können über Wochen oder Monate hinweg erforderlich sein, insbesondere bei mütterlicher ITP. Steroide haben sich bei Neugeborenen mit autoimmuner Thrombozytopenie nicht als vorteilhaft erwiesen, können jedoch in lebensbedrohlichen Situationen verabreicht werden, wenn sich die Thrombozytenzahl trotz IVIG und Thrombozytentransfusionen nicht erholt hat.
In diesem Szenario ist Methylprednisolon 1 mg/kg zweimal täglich über 5 Tage ein möglicher Behandlungsansatz.45 Die Entlassungskriterien ähneln denen für TNAI mit engmaschiger hämatologischer Nachsorge.
| Zusammenfassung |
Alloimmune und autoimmune Thrombozytopenie bei Neugeborenen sind unterschiedliche Erkrankungen, die beide durch die transplazentare Passage maternaler Thrombozytenaggregationshemmer verursacht werden. Die Unterschiede zwischen diesen beiden Krankheiten und ihre Empfehlungen für die pränatale und postnatale Behandlung sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Alloimmune Thrombozytopenie ist im Allgemeinen schwerwiegender und bei betroffenen Feten/Neugeborenen besteht ein Risiko für ICH. Es gibt keine spezifischen Richtlinien für die pränatale Behandlung beider Krankheiten. Allerdings kann die Behandlung schwangerer Frauen mit IVIG bei beiden Erkrankungen sinnvoll sein, wobei Steroide eine Zweitlinienbehandlung darstellen, wenn keine Besserung beobachtet wird.
Bei Neugeborenen ist die Thrombozytentransfusion die Erstbehandlung bei alloimmuner Thrombozytopenie, während IVIG die Erstbehandlung bei Autoimmunthrombozytopenie ist. Bei TNAI treten schwerwiegendere Symptome auf, daher sollte der Thrombozytenzahl besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.
Bei Neugeborenen mit autoimmuner Thrombozytopenie sollte die Thrombozytenzahl bis zur Normalisierung überwacht werden. Eine Behandlung ist jedoch normalerweise nicht erforderlich, es sei denn, das Kind weist Symptome auf oder die Thrombozytopenie ist schwerwiegend. Aktuelle Erkenntnisse stützen den routinemäßigen Einsatz von Steroiden zur postnatalen Behandlung beider Krankheiten nicht, und beide erfordern eine ambulante hämatologische Nachsorge.
Tabelle 1. Indikationen für eine Thrombozytentransfusion bei einem Neugeborenen mit TNAI.
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Tabelle 2. Alloimmune Thrombozytopenie bei Neugeborenen vs. Autoimmunerkrankung
| Alloimmune neonatale Thrombozytopenie | Autoimmune neonatale Thrombozytopenie | |
| Ätiologie | HPA-Inkompatibilität zwischen Schwangerer und Fötus. Von der Mutter stammende Antikörper, die die Blutplättchen des Fötus und Neugeborenen angreifen (keine Auswirkung auf die mütterlichen Blutplättchen während der Schwangerschaft). |
Mütterliche Autoimmunerkrankung. Von der Mutter stammende Antikörper, die mütterliche, fötale und neonatale Blutplättchen angreifen. |
| Klinischer Verdacht | Unerwartete mittelschwere/schwere Thrombozytopenie bei Neugeborenen. Pränatale oder postnatale ICH unbekannter Ätiologie. Früheres Kind mit Verdacht auf TNAI (einschließlich naher Verwandter mütterlicherseits). |
Neugeborenen-Thrombozytopenie im Zusammenhang mit mütterlicher Thrombozytopenie und/oder Autoimmunerkrankung. |
| Neugeborenenpräsentation | Es kann asymptomatisch sein, es besteht jedoch ein hohes Risiko einer schweren symptomatischen Thrombozytopenie. | Im Allgemeinen asymptomatisch. Normale oder leicht niedrige Thrombozytenzahl. |
| Diagnose | Genotypisierung der elterlichen und fetalen HPA zeigt Inkompatibilität | Ausschlussdiagnostik im Zusammenhang mit mütterlicher und neonataler Thrombozytopenie. |
| Pränatales Management | Wenn vorgeburtlich bekannt, erhöhen Sie die Dosis von IVIG und Steroiden für die schwangere Frau mit fortschreitender Schwangerschaft. Kaiserschnitt, wenn der Fötus weiterhin stark thrombozytopenisch ist. |
Befolgen Sie die Behandlungsrichtlinien für mütterliche Autoimmunerkrankungen. |
| Postnatales Management | Machen Sie einen STAT-Ultraschall des Gehirns. Erste Linie: Blutplättchentransfusion (zufälliger Spender bei akutem Bedarf, HPA-negativ oder mütterlicher Blutplättchenspender bei anhaltendem Bedarf). Zweite Linie: IVIG (mit Thrombozytentransfusion). Es liegen keine Daten vor, die den routinemäßigen Einsatz von Steroiden belegen. Es wird empfohlen, die Tante(n) mütterlicherseits des Babys zu testen. |
Erste Zeile: IVIG. Zweite Linie: Thrombozytentransfusion (Pool) bei symptomatischer Blutung. Es liegen keine Daten vor, die den routinemäßigen Einsatz von Steroiden belegen. |
HPA=humanes Thrombozytenantigen, HIC=intrakranielle Blutung, IVIG=intravenöses Immunglobulin; NAIT = neonatale alloimmune Thrombozytopenie
| Kommentar |
Die Thrombozytopenie bei Neugeborenen hat viele ätiologische Faktoren und äußert sich in einer verminderten Produktion oder einem erhöhten Abbau/Verbrauch von Blutplättchen. Alloimmune neonatale Thrombozytopenie und autoimmune Thrombozytopenie sind immunvermittelte Prozesse, die zu einer erhöhten Zerstörung der Blutplättchen führen.
Obwohl sie durch ähnliche Mechanismen verursacht werden, sind diese beiden Krankheiten mit unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildern bei betroffenen Neugeborenen verbunden und erfordern eine getrennte pränatale und postnatale Behandlung.
Bei Verdacht auf eine mütterliche Thrombozytopenie ist es wichtig, den Gesundheitszustand während der Schwangerschaft, die Thrombozytenzahl sowie die persönliche und familiäre Vorgeschichte und die Vorgeschichte früherer Geburten zu kennen, um die notwendigen Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit des Fötus zu ergreifen Neugeborenes. und die Mutter.
