| Einführung |
Viele Faktoren können zu chronischen Schmerzen beitragen, wie z. B. Nervenschäden, erhöhte Nervenimpulse, molekulare Veränderungen in den Rezeptoren des Rückenmarks, funktionelle Veränderungen in supraspinalen und kortikalen Strukturen sowie Entzündungen der Wirbelsäule.
Der Schmerz kann nozizeptiv, neuropathisch oder beides sein. Neuropathischer Schmerz wird durch eine Schädigung des Nervensystems verursacht, während nozizeptiver Schmerz durch eine Schädigung nicht-neuralen Gewebes verursacht wird. Neuropathischer Schmerz ist die häufigste Schmerzart bei Patienten mit Querschnittlähmung und kann anhaltend sein. Muskel-Skelett-Schmerzen, die die häufigste Ursache für nozizeptive Schmerzen sind, insbesondere bei Patienten mit unvollständigem Querschnittlähmung, können mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) behandelt werden.
Die Behandlung von Patienten mit Querschnittlähmung kann eine Herausforderung sein, da sie mit mehreren schwerwiegenden Beeinträchtigungen wie Lähmungen, Sinnesverlust, neurogenem Darm, Blasenfunktionsstörungen und chronischen Schmerzen einhergehen kann. Unabhängig von der Art können chronische Schmerzen die Funktionsfähigkeit, die Stimmung und die Lebenszufriedenheit erheblich beeinträchtigen.
Viele Studien und systematische Übersichtsarbeiten haben gezeigt, dass Antidepressiva und Antikonvulsiva die Erstlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen sind. Andere invasive und nichtinvasive Methoden wurden vorgeschlagen, die meisten wurden jedoch nicht ausreichend untersucht.
Diese systematische Überprüfung zielt darauf ab, alle verfügbaren Managementmethoden zur Behandlung von SCI-bedingten Schmerzen zu untersuchen und ihre Wirksamkeit zu bewerten.
| Ergebnisse |
Für diese systematische Überprüfung kamen nur 57 Studien in Frage, die die Behandlung chronischer Schmerzen nach Rückenmarksverletzung untersuchten. Die meisten Eingriffe waren pharmakologisch und minimalinvasiv, und die Qualität der Studien reichte von „moderat“ bis „hoch“. Zum Einsatz kamen Physiotherapie und alternative Behandlungsmethoden sowie transkranielle Magnetstimulation (TMS), transkranielle Gleichstromstimulation (tECD) und kraniale Elektrotherapiestimulation (CTE). Diese Methoden wurden als von „mäßiger“ methodischer Qualität eingestuft.
Gabapentin, Mirogabalin, Pregabalin, Carbamazepin, Lamotrigin und Valproat waren die Antikonvulsiva, die in den eingeschlossenen Studien gefunden wurden. Eine Studie untersuchte die Infusion von niedrig dosiertem Ketamin als Adjuvans zu oralem Gabapentin. Die untersuchten Antidepressiva waren Amitriptylin, Venlafaxin, Duloxetin und Mexiletin. Darüber hinaus untersuchten einzelne Studien die Rolle von Bumetanid (Diuretikum), Dronabinol (Cannabinoid) und Tramadol (Opioid).
Zu den minimalinvasiven Methoden gehörten intravenöse Injektionen von Ketamin und Lidocain, Injektion von Botulinumtoxin A, intrathekale Injektion/Infusion von Baclofen, Infusion von Lidocain und intrathekale Infusion von Clonidin und Morphin. EMT und tECD wurden in 12 Artikeln untersucht. In insgesamt 16 Studien wurden Physiotherapie und andere alternative Methoden der Schmerzbehandlung untersucht. Klinische Meditation und Bildintervention, virtuelle 3D-Realität, mentale Bilder, Bewegung, kognitive Verhaltenstherapie (CBT), Massage, entzündungshemmende Diät, ultramikronisiertes Palmitoylethanolamid, Akupunktur, transkutane elektrische Nervenstimulation (CNTD), orthopädische manipulative Therapie (OMT) und Selbsthypnose wurden unter den eingeschlossenen Studien gefunden.
| Diskussion |
Antikonvulsiva. Antikonvulsiva werden seit Jahrzehnten als Erstbehandlung bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Gabapentin scheint wirksamer zu sein als andere Antikonvulsiva und war in Studien das Medikament der ersten Wahl zur Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Patienten mit Querschnittlähmung, insbesondere wenn die Verletzungsdauer weniger als sechs Monate betrug. Es kann zu Schwindel und Schläfrigkeit führen und sollte daher vorsichtig verabreicht werden.
Pregabalin war das zweithäufigste Medikament, das in Studien zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nach Rückenmarksverletzung eingesetzt wurde, und zeigte eine gute Verträglichkeit. Es wurde beobachtet, dass es nicht nur die Schmerzen linderte, sondern auch die Angstzustände und den Schlaf der Patienten verbesserte.
Andererseits waren Lamotrigin, Valproat und Carbamazepin in den meisten Studien bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Patienten mit vollständiger und unvollständiger Querschnittlähmung unwirksam.
Mirogabalin ist ein neuartiges Medikament, das von Ushida et al. untersucht wurde. in einer randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Studie zur Bestimmung seiner Sicherheit und Wirksamkeit bei der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen bei Patienten mit traumatischem Rückenmarksverletzungen. Seine Verabreichung führte zu einer statistisch signifikanten Veränderung des Schmerzscores und gilt daher als vielversprechendes Medikament zur Behandlung dieser Fälle.
Antidepressiva. Antidepressiva werden zur Kontrolle chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt und können bei vielen Patienten mit Antikonvulsiva kombiniert werden. Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Duloxetin und Venlafaxin zeigten keine signifikante Wirkung bei der Reduzierung neuropathischer Schmerzen nach Rückenmarksverletzung. Die Wirksamkeit trizyklischer Antidepressiva wie Amitriptylin scheint umstritten zu sein. Agarwal und Joshi führten eine randomisierte Längsschnittstudie durch, um die Wirksamkeit von Lamotrigin und Amitriptylin bei Patienten mit Querschnittlähmung und neuropathischen Schmerzen zu vergleichen, und fanden einen signifikanten Unterschied zwischen dem anfänglichen Schmerzscore und dem Wert bei der Nachuntersuchung in beiden Behandlungsgruppen und kamen zu dem Schluss, dass beide Medikamente kann zur Behandlung dieser Art von Schmerzen eingesetzt werden.
Tramadol. Es handelt sich um ein schwaches Opioid, das kurzfristig mit Vorsicht zur Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden kann. Norrbrink et al. führten eine Studie zur Sicherheit und Wirksamkeit von Tramadol zur Linderung neuropathischer Schmerzen bei Patienten mit Querschnittlähmung durch und kamen zu dem Schluss, dass seine Anwendung mit einer Verringerung der Schmerzintensität nach vierwöchiger Therapie verbunden war, allerdings mit erheblichen Nebenwirkungen. Daher sollte Tramadol nach der Anwendung trizyklischer Antidepressiva und Pregabalin oder Gabapentin in Betracht gezogen werden.
Bumetanid. Zarepour et al. untersuchten die analgetischen Eigenschaften von Bumetanid als Adjuvans bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen aufgrund von Rückenmarksverletzungen und bestätigten seine analgetische Wirkung durch Enthemmung des GABAergen Signalwegs durch positive Regulierung des KCC2-Proteins.
Mexiletin. Chiou-Tan et al. untersuchten die Wirkung von Mexiletin bei der Behandlung von dysästhetischen Rückenmarksschmerzen und kamen zu dem Schluss, dass es nicht zur Schmerzlinderung beiträgt.
Dronabinol. Nur eine Studie untersuchte die Rolle dieses Cannabinoids bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen aufgrund von Rückenmarksverletzungen und kam zu dem Schluss, dass es Diphenhydramin bei der Schmerzlinderung nicht übertrifft.
Transkranielle Gleichstromstimulation (ECDt). Dies scheint eine sehr vielversprechende und sichere Methode zur Kontrolle chronischer neuropathischer Schmerzen aufgrund von Rückenmarksverletzungen zu sein. Bei dieser Methode werden eine Anodenelektrode und eine Kathodenelektrode an der Kopfhaut angebracht und ein niedriger elektrischer Strom unterhalb des Schwellenwerts angelegt, um den Zielbereich des Gehirns zu neuromodulieren. Laut vier der fünf eingeschlossenen Studien führt tECD, entweder allein oder in Kombination mit visueller Täuschung, zu einer signifikanten Verbesserung neuropathischer Schmerzen nach Rückenmarksverletzung.
Transkranielle Magnetstimulation (TMS). TMS zielt darauf ab, die Gehirnschaltkreise zu stören, die durch das angelegte Magnetfeld Strom erzeugen. rTMS ist eine Art von TMS, die sich wiederholende Impulse verwendet, um sich wiederholende elektrische Ströme in der Zielhirnregion zu erzeugen. In einigen Studien schien rTMS neuropathische Schmerzen bei Patienten mit Rückenmarksverletzung deutlich zu reduzieren.
Minimalinvasive Methoden (Botulinumtoxin Typ A, Lidocain, Ketamin, Baclofen, Morphin und Clonidin). Drei Studien untersuchten die Rolle von Botulinumtoxin Typ A bei chronischen SCI-Schmerzen; zwei zeigten eine statistisch signifikante Schmerzreduktion im Vergleich zu Placebo 4 und 8 Wochen nach der Injektion, was zeigt, dass es sich bei diesen Patienten um eine praktikable Behandlung handeln könnte.
In drei Studien wurde intravenöses Lidocain verwendet, mit statistisch signifikanten Ergebnissen, jedoch bei kleinen Patientenstichproben. Die Wirkung von Ketamin allein und als Zusatztherapie zu oralem Gabapentin wurde ebenfalls untersucht. Dabei kam es zu einer signifikanten Verringerung neuropathischer Schmerzen bei Patienten mit QSL-Schmerzen, allerdings nur für einige Wochen.
Die analgetische Wirkung von intrathekalem Baclofen wurde in drei Studien untersucht. Nur eines zeigte eine signifikante Verringerung aller Subtypen neuropathischer Schmerzen, aber die Stichprobengröße war klein und die Auswirkungen wurden nur über 24 Stunden untersucht.
Die Wirkung der Kombination aus Morphin, einem Opioid, und Clonidin, einem blutdrucksenkenden Mittel, wurde zur Behandlung neuropathischer Schmerzen untersucht. Die Ergebnisse zeigten eine bessere Schmerzlinderung als beide Medikamente allein im Vergleich zu Placebo. Obwohl die Ergebnisse signifikant waren, war die Stichprobengröße klein und es sind weitere Studien zu den Auswirkungen dieser Medikamente bei Patienten mit QSL-Schmerzen erforderlich.
Physiotherapie und alternative Methoden. Von 16 Studien, die die Wirkung von Physiotherapie und anderen alternativen Methoden auf neuropathische Schmerzen untersuchten, verwendeten 4 niederfrequente transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), mit deutlicher Schmerzreduktion im Vergleich zu visueller Täuschung und Placebo.
Arienti et al. verglichen die osteopathische manipulative Behandlung (OMT), Pregabalin und OMT in Kombination mit Pregabalin und alle Interventionen reduzierten die Schmerzen, und in der Gruppe, in der OMT zusätzlich zu Medikamenten eingesetzt wurde, war die Linderung größer. Auch die Ohrakupunktur wurde untersucht und die Ergebnisse zeigten eine deutliche Schmerzlinderung.
Hicks et al. schlugen ein Aerobic-Übungs- und Trainingsprotokoll vor, das darauf abzielte, Schmerzen und Depressionen zu reduzieren, und stellten einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Trainingsgruppe und der Gruppe ohne Training fest. Mulroy et al. verglichen häusliche Kräftigung, Bewegungsoptimierung, Dehnung und Aufklärung über Rollstuhltransfer, -erhöhung und -antrieb mit einem Lehrvideo bei Patienten mit Querschnittlähmung und schmerzender Schulter, wobei die Intervention Schmerzen wirksam linderte und die allgemeine Lebensqualität verbesserte.
Es wurden widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirkung von mentalen Vorstellungstechniken auf neuropathische Schmerzen gefunden; Da davon ausgegangen wird, dass die direkten Auswirkungen mentaler Vorstellungen auf die Veränderung des Schmerzempfindens und nicht auf die Schmerzinterferenz selbst zurückzuführen sind, sind die Auswirkungen auf die Schmerzinterferenz wahrscheinlich indirekter Natur und werden von anderen externen Faktoren beeinflusst. zum Eingriff. Andererseits wurde beobachtet, dass Massagetherapie bei der Schmerzlinderung ebenso wirksam ist wie bildgesteuerte Entspannung und dass Hypnose bei der kurzfristigen Linderung neuropathischer Schmerzen ebenso wirksam ist wie Biofeedback-Entspannung.
Eine entzündungshemmende Ernährung könnte die mit neuropathischen Schmerzen verbundene Entzündung beeinflussen. Allison et al. zeigten, dass die Reduzierung von Entzündungen als Behandlungsmethode für neuropathische Schmerzen bei SCI wirksam ist, wobei ein möglicher Mechanismus eine Verringerung der proinflammatorischen Zytokine und des Prostaglandins E2 beinhaltet. Die Wirkungen von ultramikronisiertem Palmitoylethanolamid als zusätzliche Behandlung für neuropathische Schmerzen aufgrund von SCI wurden von Andresen et al. untersucht, ohne signifikante Unterschiede in der Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo.
| Einschränkungen |
Eine wesentliche Einschränkung ist die geringe Anzahl an Studien und Teilnehmern. Dies verringert die statistische Aussagekraft, erhöht das Risiko einer Verzerrung und schränkt die Fähigkeit ein, subtile Effekte und mögliche Variationen in den Behandlungsreaktionen zu erkennen.
Die Heterogenität einiger Designs und Ergebnismetriken verschiedener Studien erschwert den direkten Vergleich und die Synthese. Diese Variabilität verhindert, dass endgültige Schlussfolgerungen gezogen und standardisierte Behandlungsprotokolle entwickelt werden. Einige Studien stützten sich auch auf Selbstberichtsmaße, die Voreingenommenheit und subjektiven Interpretationen unterliegen können.
Um die Validität der Ergebnisse zu stärken, sind objektive Maßnahmen und eine längerfristige Nachbeobachtung erforderlich.
| Schlussfolgerungen |
Mehrere Behandlungsmöglichkeiten können die Schmerzen bei Patienten nach SCI lindern. Es gibt starke Hinweise darauf, dass Antikonvulsiva und insbesondere Gabapentin eine vorteilhafte Rolle bei der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen spielen.
Pregabalin scheint eine wirksame Alternative zu sein, da es auch die Ängste der Patienten lindert. Einige Studien haben gezeigt, dass rTMS und tECD die Schmerzintensität reduzieren, obwohl Studien mit einer größeren Stichprobe und methodischer Qualität durchgeführt werden müssen.
Alle minimalinvasiven Methoden reduzierten die Schmerzintensität deutlich. Physiotherapie, alternative Methoden und Bewegungstherapie scheinen bei der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen aufgrund von Rückenmarksverletzungen hilfreich zu sein.
Schließlich ist die virtuelle Realität eine sehr vielversprechende Behandlung zur Schmerzbehandlung und es sollten weitere Studien mit dieser Methode durchgeführt werden.
