De nombreux facteurs peuvent contribuer à la douleur chronique, tels que des lésions nerveuses, une augmentation de l’influx nerveux, des modifications moléculaires des récepteurs de la moelle épinière, des modifications fonctionnelles des structures supraspinales et corticales et une inflammation de la colonne vertébrale.
La douleur peut être nociceptive, neuropathique ou les deux. La douleur neuropathique est causée par des lésions du système nerveux, tandis que la douleur nociceptive est provoquée par des lésions des tissus non neuronaux. La douleur neuropathique est le type de douleur le plus courant chez les patients atteints de LME et peut être persistante. Les douleurs musculo-squelettiques, qui constituent la source la plus courante de douleur nociceptive, en particulier chez les patients présentant une lésion médullaire incomplète, peuvent être traitées avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Le traitement des patients atteints de LME peut être difficile car il peut s’accompagner de plusieurs déficiences graves, telles que la paralysie, la perte sensorielle, l’intestin neurogène, le dysfonctionnement de la vessie et la douleur chronique. Quel que soit son type, la douleur chronique peut avoir un impact significatif sur le fonctionnement, l’humeur et la satisfaction de vivre.
De nombreuses études et revues systématiques ont révélé que les antidépresseurs et les anticonvulsivants constituent les traitements de première intention contre la douleur neuropathique. D’autres méthodes invasives et non invasives ont été proposées, même si la plupart n’ont pas été suffisamment étudiées.
Cette revue systématique vise à examiner toutes les méthodes de prise en charge disponibles utilisées pour traiter la douleur liée aux LME et à évaluer leur efficacité.
| Résultats |
Seules 57 études portant sur le traitement de la douleur chronique après une lésion médullaire étaient éligibles pour cette revue systématique. La plupart des interventions étaient pharmacologiques et peu invasives, et la qualité des études variait de « modérée » à « élevée ». La physiothérapie et les traitements alternatifs ont été utilisés, ainsi que la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), la stimulation transcrânienne à courant continu (tECD) et la stimulation crânienne par électrothérapie (CTE). Ces méthodes ont été considérées comme étant de qualité méthodologique « modérée ».
La gabapentine, la mirogabaline, la prégabaline, la carbamazépine, la lamotrigine et le valproate étaient les anticonvulsivants trouvés dans les études incluses. Une étude a porté sur une perfusion de kétamine à faible dose comme adjuvant à la gabapentine orale. Les antidépresseurs étudiés étaient l’amitriptyline, la venlafaxine, la duloxétine et la mexiletine. De plus, des études individuelles ont étudié le rôle du bumétanide (diurétique), du dronabinol (cannabinoïde) et du tramadol (opioïde).
Les méthodes mini-invasives comprenaient des injections intraveineuses de kétamine et de lidocaïne, une injection de toxine botulique A, une injection/perfusion intrathécale de baclofène, une perfusion de lidocaïne et une perfusion intrathécale de clonidine et de morphine. L’EMT et le tECD ont été étudiés dans 12 articles. Au total, 16 études ont évalué la physiothérapie et d’autres méthodes alternatives de gestion de la douleur. Méditation clinique et intervention par imagerie, réalité virtuelle 3D, imagerie mentale, exercice, thérapie cognitivo-comportementale (TCC), massage, régime anti-inflammatoire, palmitoyléthanolamide ultra-micronisé, acupuncture, stimulation nerveuse électrique transcutanée (CNTD), thérapie manipulative orthopédique (OMT) et l’autohypnose ont été trouvées parmi les études incluses.
| Discussion |
Anticonvulsivants. Les anticonvulsivants sont utilisés depuis des décennies comme traitement de première intention des douleurs neuropathiques. La gabapentine semble être plus efficace que les autres anticonvulsivants et, dans les études, elle constituait le médicament de première intention pour le traitement de la douleur neuropathique chez les patients atteints de LME, en particulier lorsque la durée de la blessure était inférieure à six mois. Il peut provoquer des étourdissements et de la somnolence, il doit donc être administré avec précaution.
La prégabaline était le deuxième médicament le plus couramment utilisé dans les études pour traiter la douleur neuropathique après la lésion médullaire, avec une bonne tolérance. En plus de réduire la douleur, il a également été observé qu’il améliorait l’anxiété et le sommeil des patients.
En revanche, dans la plupart des études, la lamotrigine, le valproate et la carbamazépine se sont révélés inefficaces dans la prise en charge de la douleur neuropathique chez les patients atteints de LME complète et incomplète.
La mirogabaline est un nouveau médicament étudié par Ushida et al. dans un essai contrôlé randomisé, en double aveugle, visant à déterminer son innocuité et son efficacité dans le traitement de la douleur neuropathique chronique chez les patients atteints de LME traumatique. Son administration a entraîné une modification statistiquement significative du score de douleur et est donc considérée comme un médicament prometteur pour le traitement de ces cas.
Antidépresseurs. Les antidépresseurs sont utilisés pour contrôler la douleur neuropathique chronique et, chez de nombreux patients, peuvent être associés à des anticonvulsivants. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline tels que la duloxétine et la venlafaxine n’ont pas montré d’effet significatif sur la réduction de la douleur neuropathique après une lésion médullaire. L’efficacité des antidépresseurs tricycliques tels que l’amitriptyline semble controversée. Agarwal et Joshi ont mené une étude longitudinale randomisée pour comparer l’efficacité de la lamotrigine et de l’amitriptyline chez les patients souffrant de LME et de douleurs neuropathiques, et ont trouvé une différence significative entre le score de douleur initial et la valeur au suivi dans les deux groupes de traitement, concluant que les deux médicaments peut être utilisé pour traiter ce type de douleur.
Tramadol. Il s’agit d’un opioïde faible qui peut être utilisé avec prudence à court terme pour la prise en charge de la douleur neuropathique chronique. Norrbrink et al. a mené une étude sur l’innocuité et l’efficacité du tramadol pour soulager la douleur neuropathique chez les patients atteints de LME et a conclu que son utilisation était associée à une réduction de l’intensité de la douleur après quatre semaines de traitement, bien qu’avec des effets secondaires importants. Par conséquent, le tramadol doit être envisagé après l’utilisation d’antidépresseurs tricycliques et de prégabaline ou de gabapentine.
Bumétanide. Zarepour et al. a étudié les propriétés analgésiques du bumétanide en tant qu’adjuvant dans le traitement de la douleur neuropathique due à une LME, confirmant son effet analgésique en désinhibant la voie GABAergique grâce à une régulation positive de la protéine KCC2.
Mexilétine. Chiou-Tan et al. a examiné l’effet de la mexiletine dans le traitement de la douleur dysesthésique de la moelle épinière et a conclu qu’elle n’aide pas à réduire la douleur.
Dronabinol. Une seule étude a examiné le rôle de ce cannabinoïde dans le traitement de la douleur neuropathique due à une LME, concluant qu’il ne surpasse pas la diphenhydramine dans le soulagement de la douleur.
Stimulation transcrânienne en courant continu (ECDt). Cela semble être une méthode très prometteuse et sûre pour contrôler la douleur neuropathique chronique due à une LME. Dans cette méthode, une électrode anodique et une électrode cathodique sont appliquées sur le cuir chevelu et un faible courant électrique inférieur au seuil est appliqué pour neuromoduler la zone cérébrale ciblée. Selon quatre des cinq études incluses, le tECD, seul ou en association avec une illusion visuelle, entraîne une amélioration significative de la douleur neuropathique après une LME.
Stimulation magnétique transcrânienne (TMS). Le TMS vise à interférer avec les circuits cérébraux qui génèrent de l’électricité grâce au champ magnétique appliqué. La rTMS est un type de TMS qui utilise des impulsions répétitives pour générer des courants électriques répétitifs dans la région cérébrale ciblée. Dans certaines études, la SMTr semble réduire considérablement la douleur neuropathique chez les patients atteints de LME.
Méthodes mini-invasives (toxine botulique de type A, lidocaïne, kétamine, baclofène, morphine et clonidine). Trois études ont examiné le rôle de la toxine botulique de type A dans la douleur chronique des LME ; deux ont montré une réduction statistiquement significative de la douleur par rapport au placebo 4 et 8 semaines après l’injection, démontrant qu’il pourrait s’agir d’un traitement viable chez ces patients.
La lidocaïne intraveineuse a été utilisée dans trois études, avec des résultats statistiquement significatifs, mais sur de petits échantillons de patients. Les effets de la kétamine, seule et en complément de la gabapentine orale, ont également été étudiés, avec une réduction significative de la douleur neuropathique chez les patients souffrant de douleurs médullaires, mais seulement pendant quelques semaines.
Les effets analgésiques du baclofène intrathécal ont été examinés dans trois études. Un seul a montré une réduction significative de tous les sous-types de douleur neuropathique, mais la taille de l’échantillon était petite et les effets n’ont été étudiés que sur 24 heures.
Les effets de l’association de la morphine, un opioïde, et de la clonidine, un antihypertenseur, ont été étudiés pour traiter la douleur neuropathique, et les résultats ont montré un meilleur soulagement de la douleur que les deux médicaments seuls par rapport au placebo. Bien que les résultats soient significatifs, la taille de l’échantillon était petite et des études supplémentaires sont nécessaires sur les effets de ces médicaments chez les patients souffrant de douleurs LME.
Physiothérapie et méthodes alternatives. Sur 16 études examinant l’effet de la physiothérapie et d’autres méthodes alternatives sur la douleur neuropathique, 4 ont utilisé la stimulation nerveuse électrique transcutanée à basse fréquence (TENS), avec une réduction significative de la douleur par rapport à l’illusion visuelle et au placebo.
Arienti et coll. comparé le traitement manipulateur ostéopathique (OMT), la prégabaline et l’OMT en association avec la prégabaline et toutes les interventions réduisaient la douleur, et dans le groupe dans lequel l’OMT était utilisé en plus des médicaments, le soulagement était plus important. L’acupuncture auriculaire a également été étudiée et ses résultats ont montré une réduction significative de la douleur.
Hicks et coll. ont suggéré un exercice de charge aérobique et un protocole d’entraînement visant à réduire la douleur et la dépression et ont trouvé une différence statistiquement significative entre le groupe d’exercice et l’absence d’exercice. Mulroy et coll. a comparé le renforcement à domicile, l’optimisation des mouvements, les étirements et l’éducation sur le transfert, l’élévation et la propulsion en fauteuil roulant avec une vidéo éducative chez des patients atteints de LME et d’épaule douloureuse, l’intervention étant efficace pour réduire la douleur et améliorer la qualité de vie générale.
Des résultats contradictoires ont été trouvés concernant l’effet des techniques d’imagerie mentale sur la douleur neuropathique ; Puisque l’on s’attend à ce que les effets directs de l’imagerie mentale portent sur la modification de l’expérience douloureuse plutôt que sur l’interférence de la douleur elle-même, les effets sur l’interférence de la douleur sont susceptibles d’être indirects et influencés par d’autres facteurs externes. à l’intervention. D’autre part, il a été observé que la massothérapie est aussi efficace que la relaxation guidée par l’image pour soulager la douleur, et que l’hypnose est aussi efficace que la relaxation par biofeedback pour réduire la douleur neuropathique à court terme.
Un régime anti-inflammatoire pourrait affecter l’inflammation liée aux douleurs neuropathiques. Allison et coll. ont démontré que la réduction de l’inflammation en tant que méthode de traitement de la douleur neuropathique dans les LME est efficace, avec un mécanisme possible impliquant une diminution des cytokines pro-inflammatoires et de la prostaglandine E2. Les effets du palmitoyléthanolamide ultra-micronisé en tant que traitement supplémentaire de la douleur neuropathique due à une LME ont été étudiés par Andresen et al., sans différences significatives sur l’intensité de la douleur par rapport au placebo.
| Limites |
Une limitation importante est le petit nombre d’études et de participants. Cela réduit la puissance statistique, augmente le risque de biais et limite la capacité à détecter des effets subtils et des variations potentielles dans les réponses au traitement.
L’hétérogénéité de certaines conceptions et mesures des résultats de différents essais rend la comparaison et la synthèse directes difficiles. Cette variabilité empêche de tirer des conclusions définitives et de développer des protocoles de traitement standardisés. Certaines études se sont également appuyées sur des mesures d’auto-évaluation, qui peuvent être sujettes à des biais et à des interprétations subjectives.
Des mesures objectives et un suivi à plus long terme sont nécessaires pour renforcer la validité des résultats.
| Conclusions |
Plusieurs options de traitement peuvent réduire la douleur chez les patients après une lésion médullaire. Il existe des preuves solides que les anticonvulsivants et plus particulièrement la gabapentine jouent un rôle bénéfique dans le traitement de la douleur neuropathique chronique.
La prégabaline semble être une alternative efficace car elle réduit également l’anxiété des patients. Certaines études ont montré que la SMTr et la tECD réduisent l’intensité de la douleur, bien que des études avec un échantillon plus grand et une qualité méthodologique plus importante doivent être menées.
Toutes les méthodes mini-invasives réduisaient considérablement l’intensité de la douleur. La physiothérapie, les méthodes alternatives et la thérapie par l’exercice semblent être bénéfiques dans la gestion de la douleur neuropathique chronique due à une LME.
Enfin, la réalité virtuelle est un traitement très prometteur pour la gestion de la douleur et davantage d’études devraient être menées avec cette méthode.
