Molti fattori possono contribuire al dolore cronico, come danni ai nervi, aumento degli impulsi nervosi, cambiamenti molecolari nei recettori del midollo spinale, cambiamenti funzionali nelle strutture sovraspinali e corticali e infiammazione spinale.
Il dolore può essere nocicettivo, neuropatico o entrambi. Il dolore neuropatico è causato da un danno al sistema nervoso, mentre il dolore nocicettivo è causato da un danno al tessuto non neurale. Il dolore neuropatico è il tipo di dolore più comune nei pazienti con LM e può essere persistente. Il dolore muscoloscheletrico, che è la fonte più comune di dolore nocicettivo, soprattutto nei pazienti con LM incompleta, può essere trattato con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Il trattamento dei pazienti con LM può essere difficile in quanto può essere accompagnato da diversi gravi disturbi, come paralisi, perdita di sensibilità, intestino neurogeno, disfunzione della vescica e dolore cronico. Indipendentemente dal tipo, il dolore cronico può avere un impatto significativo sul funzionamento, sull’umore e sulla soddisfazione della vita.
Molti studi e revisioni sistematiche hanno rivelato che gli antidepressivi e gli anticonvulsivanti sono le terapie di prima linea per il dolore neuropatico. Sono stati proposti altri metodi invasivi e non invasivi, sebbene la maggior parte non sia stata adeguatamente studiata.
Questa revisione sistematica mira a esaminare tutti i metodi di gestione disponibili utilizzati per trattare il dolore correlato alla LM e valutarne l’efficacia.
| Risultati |
Solo 57 studi che hanno valutato il trattamento del dolore cronico dopo la LM erano eleggibili per questa revisione sistematica. La maggior parte degli interventi erano farmacologici e minimamente invasivi e la qualità degli studi variava da “moderata” a “alta”. Sono stati utilizzati fisioterapia e trattamenti alternativi, nonché stimolazione magnetica transcranica (TMS), stimolazione transcranica a corrente continua (tECD) e stimolazione elettroterapica craniale (CTE). Questi metodi sono stati considerati di qualità metodologica “moderata”.
Gabapentin, mirogabalin, pregabalin, carbamazepina, lamotrigina e valproato erano gli anticonvulsivanti riscontrati negli studi inclusi. Uno studio ha valutato l’infusione di ketamina a basse dosi come adiuvante del gabapentin orale. Gli antidepressivi studiati erano amitriptilina, venlafaxina, duloxetina e mexiletina. Inoltre, studi individuali hanno indagato il ruolo del bumetanide (diuretico), del dronabinolo (cannabinoide) e del tramadolo (oppioide).
I metodi minimamente invasivi includevano iniezioni endovenose di ketamina e lidocaina, iniezione di tossina botulinica A, iniezione/infusione intratecale di baclofene, infusione di lidocaina e infusione intratecale di clonidina e morfina. EMT e tECD sono stati studiati in 12 articoli. Un totale di 16 studi hanno valutato la terapia fisica e altri metodi alternativi di gestione del dolore. Meditazione clinica e intervento di immaginazione, realtà virtuale 3D, immaginazione mentale, esercizio fisico, terapia cognitivo comportamentale (CBT), massaggio, dieta antinfiammatoria, palmitoiletanolamide ultramicronizzata, agopuntura, stimolazione nervosa elettrica transcutanea (CNTD), terapia manipolativa ortopedica (OMT) e Autoipnosi sono stati trovati tra gli studi inclusi.
| Discussione |
Anticonvulsivanti. Gli anticonvulsivanti sono utilizzati da decenni come trattamento di prima linea per il dolore neuropatico. Il gabapentin sembra essere più efficace di altri anticonvulsivanti e negli studi è stato il farmaco di prima linea per il trattamento del dolore neuropatico nei pazienti con LM, soprattutto quando la durata della lesione era inferiore a sei mesi. Può causare vertigini e sonnolenza, quindi deve essere somministrato con attenzione.
Il pregabalin è stato il secondo farmaco più comune utilizzato negli studi per il trattamento del dolore neuropatico dopo la LM, con una buona tolleranza. Oltre a ridurre il dolore, è stato osservato anche che migliora l’ansia e il sonno nei pazienti.
D’altra parte, nella maggior parte degli studi, lamotrigina, valproato e carbamazepina si sono rivelati inefficaci nella gestione del dolore neuropatico in pazienti con LM completa e incompleta.
Mirogabalin è un nuovo farmaco studiato da Ushida et al. in uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato per determinarne la sicurezza e l’efficacia nel trattamento del dolore neuropatico cronico in pazienti con LM traumatica. La sua somministrazione ha portato ad un cambiamento statisticamente significativo nel punteggio del dolore ed è quindi considerato un farmaco promettente per il trattamento di questi casi.
Antidepressivi. Gli antidepressivi sono usati per controllare il dolore neuropatico cronico e in molti pazienti possono essere combinati con gli anticonvulsivanti. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina come duloxetina e venlafaxina non hanno mostrato un effetto significativo nel ridurre il dolore neuropatico dopo SCI. L’efficacia degli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina sembra essere controversa. Agarwal e Joshi hanno condotto uno studio longitudinale randomizzato per confrontare l’efficacia della lamotrigina e dell’amitriptilina in pazienti con lesione midollare e dolore neuropatico e hanno riscontrato una differenza significativa tra il punteggio del dolore iniziale e il valore al follow-up in entrambi i gruppi di trattamento, concludendo che entrambi i farmaci può essere usato per trattare questo tipo di dolore.
Tramadolo. È un oppioide debole che può essere utilizzato con cautela a breve termine per la gestione del dolore neuropatico cronico. Norrbrink et al. hanno condotto uno studio sulla sicurezza e l’efficacia del tramadolo per alleviare il dolore neuropatico nei pazienti con LM e hanno concluso che il suo utilizzo era associato ad una riduzione dell’intensità del dolore dopo quattro settimane di terapia, sebbene con effetti collaterali significativi. Pertanto, il tramadolo deve essere preso in considerazione dopo l’uso di antidepressivi triciclici e pregabalin o gabapentin.
Bumetanide. Zarepour et al. hanno studiato le proprietà analgesiche della bumetanide come adiuvante nel trattamento del dolore neuropatico dovuto alla SCI, confermando il suo effetto analgesico disinibindo la via GABAergica attraverso la regolazione positiva della proteina KCC2.
Mexiletina. Chiou-Tan et al. hanno esaminato l’effetto della mexiletina nel trattamento del dolore disestetico del midollo spinale e hanno concluso che non aiuta nella riduzione del dolore.
Dronabinol. Solo uno studio ha indagato il ruolo di questo cannabinoide nel trattamento del dolore neuropatico dovuto alla LM, concludendo che non supera la difenidramina nel sollievo dal dolore.
Stimolazione transcranica a corrente continua (ECDt). Questo sembra essere un metodo molto promettente e sicuro per controllare il dolore neuropatico cronico dovuto alla LM. In questo metodo, un elettrodo anodico e un elettrodo catodico vengono applicati al cuoio capelluto e viene applicata una corrente elettrica a bassa soglia per neuromodulare l’area cerebrale interessata. Secondo quattro dei cinque studi inclusi, il tECD, da solo o in combinazione con l’illusione visiva, porta a un miglioramento significativo del dolore neuropatico dopo la LM.
Stimolazione magnetica transcranica (TMS). La TMS mira a interferire con i circuiti cerebrali che generano elettricità attraverso il campo magnetico applicato. rTMS è un tipo di TMS che utilizza impulsi ripetitivi per generare correnti elettriche ripetitive nella regione cerebrale mirata. In alcuni studi, la rTMS sembra ridurre significativamente il dolore neuropatico nei pazienti con LM.
Metodi minimamente invasivi (tossina botulinica di tipo A, lidocaina, ketamina, baclofene, morfina e clonidina). Tre studi hanno esaminato il ruolo della tossina botulinica di tipo A nel dolore cronico della LM; due hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa del dolore rispetto al placebo a 4 e 8 settimane dopo l’iniezione, dimostrando che potrebbe essere un trattamento praticabile in questi pazienti.
La lidocaina endovenosa è stata utilizzata in tre studi, con risultati statisticamente significativi, ma in piccoli campioni di pazienti. Sono stati studiati anche gli effetti della ketamina, da sola e come terapia aggiuntiva al gabapentin orale, con una riduzione significativa del dolore neuropatico nei pazienti con dolore LM, ma solo per poche settimane.
Gli effetti analgesici del baclofene intratecale sono stati esaminati in tre studi. Solo uno ha mostrato una riduzione significativa in tutti i sottotipi di dolore neuropatico, ma la dimensione del campione era piccola e gli effetti sono stati studiati solo nell’arco di 24 ore.
Gli effetti della combinazione di morfina, un oppioide e clonidina, un antipertensivo, sono stati studiati per trattare il dolore neuropatico e i risultati hanno mostrato un migliore sollievo dal dolore rispetto a entrambi i farmaci presi singolarmente rispetto al placebo. Sebbene i risultati fossero significativi, la dimensione del campione era piccola e sono necessari ulteriori studi sugli effetti di questi farmaci nei pazienti con dolore alla lesione midollare.
Fisioterapia e metodi alternativi. Dei 16 studi che hanno esaminato l’effetto della terapia fisica e di altri metodi alternativi sul dolore neuropatico, 4 hanno utilizzato la stimolazione nervosa elettrica transcutanea a bassa frequenza (TENS), con una significativa riduzione del dolore rispetto all’illusione visiva e al placebo.
Arienti et al. hanno confrontato il trattamento manipolativo osteopatico (OMT), pregabalin e OMT in combinazione con pregabalin e tutti gli interventi hanno ridotto il dolore e, nel gruppo in cui l’OMT è stato utilizzato in aggiunta ai farmaci, il sollievo è stato maggiore. È stata studiata anche l’agopuntura auricolare e i suoi risultati hanno mostrato una significativa riduzione del dolore.
Hicks et al. hanno suggerito un esercizio con carico aerobico e un protocollo di allenamento mirato a ridurre il dolore e la depressione e hanno trovato una differenza statisticamente significativa tra il gruppo di esercizi rispetto a nessun esercizio. Mulroy et al. hanno confrontato il rafforzamento domestico, l’ottimizzazione del movimento, lo stretching e l’educazione sul trasferimento, l’elevazione e la propulsione della sedia a rotelle con un video educativo in pazienti con LM e spalla dolorante, con l’intervento efficace nel ridurre il dolore e migliorare la qualità generale della vita.
Sono stati trovati risultati contrastanti riguardo all’effetto delle tecniche di immaginazione mentale sul dolore neuropatico; Poiché ci si aspetta che gli effetti diretti delle immagini mentali siano sulla modificazione dell’esperienza del dolore piuttosto che sull’interferenza del dolore stesso, è probabile che gli effetti sull’interferenza del dolore siano indiretti e influenzati da altri fattori estranei. all’intervento. D’altra parte, è stato osservato che la massoterapia è efficace quanto il rilassamento guidato dalle immagini nell’alleviare il dolore, e che l’ipnosi è efficace quanto il rilassamento con biofeedback nel ridurre il dolore neuropatico a breve termine.
Una dieta antinfiammatoria potrebbe influenzare l’infiammazione correlata al dolore neuropatico. Allison et al. hanno dimostrato che la riduzione dell’infiammazione come metodo di trattamento per il dolore neuropatico nella LM è efficace, con un possibile meccanismo che comporta una diminuzione delle citochine proinfiammatorie e della prostaglandina E2. Gli effetti della palmitoiletanolamide ultramicronizzata come trattamento aggiuntivo per il dolore neuropatico dovuto alla LM sono stati studiati da Andresen et al., senza differenze significative sull’intensità del dolore rispetto al placebo.
| Limitazioni |
Una limitazione significativa è il numero limitato di studi e di partecipanti. Ciò riduce il potere statistico, aumenta il rischio di bias e limita la capacità di rilevare effetti sottili e potenziali variazioni nelle risposte al trattamento.
L’eterogeneità in alcuni disegni e parametri di risultato di diversi studi rende difficile il confronto diretto e la sintesi. Questa variabilità impedisce di trarre conclusioni definitive e di sviluppare protocolli di trattamento standardizzati. Inoltre, alcuni studi si basavano su misure self-report, che possono essere soggette a bias e interpretazioni soggettive.
Sono necessarie misure oggettive e un follow-up a lungo termine per rafforzare la validità dei risultati.
| Conclusioni |
Diverse opzioni di trattamento possono ridurre il dolore nei pazienti dopo la LM. Esistono prove evidenti che gli anticonvulsivanti e più specificamente il gabapentin abbiano un ruolo benefico nel trattamento del dolore neuropatico cronico.
Il pregabalin sembra essere un’alternativa efficace poiché riduce anche l’ansia dei pazienti. Alcuni studi hanno dimostrato che la rTMS e la tECD riducono l’intensità del dolore, sebbene debbano essere condotti studi con una dimensione del campione e una qualità metodologica più ampie.
Tutti i metodi minimamente invasivi hanno ridotto significativamente l’intensità del dolore. La terapia fisica, i metodi alternativi e la terapia fisica sembrano essere utili nella gestione del dolore neuropatico cronico da LM.
Infine, la realtà virtuale è un trattamento molto promettente per la gestione del dolore e dovrebbero essere condotti ulteriori studi con questo metodo.
