Fall 1: Eine 55-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und einer Rauchergeschichte von 20 Packungen pro Jahr stellt sich seit drei Tagen mit Fieber, Schüttelfrost und Brustschmerzen vor. Sie wachte vor drei Tagen auf und bemerkte, dass sich ihre rechte Brust extrem geschwollen anfühlte. Am nächsten Tag verspürte sie Fieber und bemerkte, dass ihre Brust rot geworden war. Sie nahm etwas Paracetamol, was ihre Symptome leicht verbesserte, aber heute hat sie unerträgliche Schmerzen. Sie bestreitet, schwanger zu sein und ähnliche Symptome in der Vergangenheit gehabt zu haben. Sie bestreitet kürzlichen Gewichtsverlust, Appetitveränderungen oder Ausfluss aus der Brustwarze. Sie gibt an, dass der Bereich schmerzhaft ist, aber nicht juckt. Vitalzeichen sind HR 104, BP 130/75, RR 20, SpO2 100 % bei RA und Temperatur 38,6 °C. Bei ihrer Untersuchung fällt ein kreisförmiger Bereich mit Erythem, Ödem, Wärme, Empfindlichkeit und Verhärtung im medialen Teil ihrer rechten Brust auf. Es gibt keine tastbaren Lymphknoten in den Achselhöhlen oder im supraklavikulären Bereich und es kann nichts aus dem Bereich entfernt werden. Es entsteht keine Orangenhaut, Ihre Brustwarzen sind nicht zurückgezogen und Sie bemerken keine Grübchen in der Umgebung. Was würde ich als nächstes tun? |
Fall 2: Eine 32-jährige Frau, G2P2, ohne Krankengeschichte, die vor drei Wochen entbunden hat, stellt sich seit drei Tagen mit Schmerzen in der linken Brust vor. Sie ist rot, geschwollen und schmerzt. Gestern ging sie zu ihrem Geburtshelfer und Gynäkologen, der ihr viermal täglich 500 mg Cephalexin verschrieb. Sie hat wie verordnet Antibiotika eingenommen, meldet aber keine Besserung. Sie stillt aktiv und befürchtet, dass dies Auswirkungen auf ihr Baby haben könnte. Vitalzeichen sind HR 85, BP 115/70, RR 18, SpO2 100 % bei RA und Temperatur 38 °C. Bei seiner Untersuchung fiel ein runder Bereich von 2 cm Durchmesser mit Erythem, Ödem, Wärme und Verhärtung im oberen seitlichen Teil seiner linken Brust auf. Es gibt keinen Ausfluss aus der Brustwarze, ihre Brustwarzen sind nicht zurückgezogen, sie sieht nicht wie eine „Orangenhaut“ aus und es sind keine Lymphknoten im supraklavikulären oder axillären Bereich sichtbar. Welche Schritte wären zu befolgen? |
Hintergrund
Unter Mastitis versteht man im Allgemeinen eine Entzündung des Brustparenchymgewebes und kann in sogenannte puerperale Mastitis (Mastitis im Zusammenhang mit der Stillzeit) und nicht-puerperale Mastitis (Mastitis, die nicht mit der Stillzeit zusammenhängt) unterteilt werden.
Es gibt seltene Fälle von granulomatöser Mastitis , die eine Folge von Tuberkulose oder Sarkoidose sind. Bruströtung, Schmerzen und Wärme können auch während einer Brustschwellung oder bei einer Verstopfung eines Milchgangs auftreten, jedoch ohne systemische Symptome.
Die klinische Definition von Mastitis wird im Allgemeinen als eine Infektion des Brustgewebes angesehen, wobei die Brust „in einem bestimmten Bereich rot, geschwollen, heiß und schmerzhaft ist … und grippeähnliche Symptome wie Fieber, Schmerzen und Müdigkeit verursachen kann“. .
Unter einem Brustabszess versteht man eine Ansammlung von Eiter im Brustgewebe. Brustabszesse treten häufig als Komplikation einer Mastitis auf. Es scheint ein Spektrum von Brustverstopfung, nichtinfektiöser Mastitis, infektiöser Mastitis und letztendlich Brustabszess zu geben.
Eine Mastitis im Wochenbett, die zu einem Brustabszess führt, ist häufig auf Infektionen mit Staphylococcus aureus und Streptococcus zurückzuführen .
Die Bakterien verbreiten sich normalerweise von den Nasengängen oder dem Rachenraum des Babys durch einen Riss in der Warzenhofhaut der Brustwarze. Mastitis tritt bei 1–24 % der stillenden Frauen auf und Brustabszesse treten bei 5–11 % der stillenden Frauen auf, die eine infektiöse Mastitis entwickeln.
Am häufigsten tritt es innerhalb der ersten 6 Wochen nach dem Stillen auf; Es kann jedoch jederzeit während der Stillzeit auftreten. Brustgewebe erscheint typischerweise gerötet, verhärtet und fühlt sich warm an. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören geschädigtes Brustwarzengewebe, mangelnde Nahrungsaufnahme, überschüssige Milch, schlechte Bindung des Babys, Druck auf die Brust, mütterlicher Stress oder Müdigkeit.
Diagnose/Behandlung
> Mastitis
Mastitis ist eine klinische Diagnose. Labortests und Diagnoseverfahren müssen nicht routinemäßig durchgeführt werden. Laut dem WHO-Bericht zu Mastitis sollte eine Muttermilchkultur entnommen werden, wenn:
- Keine Reaktion auf Antibiotika innerhalb von 2 Tagen
- Mastitis tritt erneut auf
- Mastitis wird im Krankenhaus erworben
- Der Patient ist allergisch gegen gängige therapeutische Antibiotika.
- Dabei handelt es sich um schwerwiegende oder ungewöhnliche Fälle
Die Behandlung einer Mastitis umfasst Beratung, wirksame Milchentnahme, Antibiotika und symptomatische Behandlung. Den Patientinnen sollte versichert sein, dass sie an der betroffenen Brust weiterstillen können, dass dies keine Auswirkungen auf das Baby hat und dass es der Brust tatsächlich dabei hilft, sich zu erholen.
Sie sollten auch Ratschläge zur wirksamen Milchentfernung erhalten, die ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist. Dazu gehören die Verbesserung der Saugfähigkeit des Babys, häufiges Stillen (sowohl die Häufigkeit als auch die Dauer des Stillens, je nach Bedarf des Babys) und in manchen Fällen die Verwendung von Handbewegungen oder Pumpen.
Die symptomatische Behandlung umfasst nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und kalte Kompressen. Antibiotika sollten Staphylococcus aureus abdecken . Antibiotika der ersten Wahl sind Dicloxacillin 500 mg oral viermal täglich über 7–10 Tage oder Cephalexin 300–450 mg oral dreimal täglich über 7–10 Tage.
Wenn Patienten auf die Erstbehandlung nicht ansprechen, sollte MRSA in Betracht gezogen werden und Antibiotika sollten Trimethoprim-Sulfamethoxazol oral zweimal täglich für 5–14 Tage oder Clindamycin 300 mg oral dreimal täglich für 5–14 Tage umfassen. Tage.
> Brustabszess
Ein Brustabszess kann gleichzeitig mit einer Mastitis auftreten oder sich fünf Tage bis vier Wochen nach der Entwicklung einer Mastitis bei der Patientin entwickeln.
Die Diagnose eines Brustabszesses wird klinisch gestellt; Zu den Symptomen gehören eine Schwellung des Brustgewebes mit Fieber, eine empfindliche, schwankende tastbare Masse und eine im Ultraschall nachgewiesene Flüssigkeitsansammlung.
Zu den anderen zu berücksichtigenden Unterschieden bei einem Brustabszess bei stillenden Frauen gehören 1) ein verstopfter Milchgang ohne systemische Symptome, 2) eine Galaktozele, bei der es sich um eine nicht empfindliche zystische Masse handelt, und 3) entzündlicher Brustkrebs, der normalerweise eine Hautverdickung, Erythem und Orangenhaut aufweist .
Auch Frauen, die nicht stillen, können eine Mastitis und/oder Brustabszesse entwickeln. Es ist wichtig, die Mastitis bei nicht stillenden Frauen vom entzündlichen Brustkrebs zu unterscheiden, der eine seltene Form von Brustkrebs ist, sich aber ähnlich wie eine Mastitis mit diffuser Erythembildung und Ödemen des Brustgewebes manifestieren kann. Im Gegensatz zu entzündlichem Brustkrebs verursacht Mastitis jedoch normalerweise Fieber und reagiert auf Antibiotika.
Rauchen ist ein Risikofaktor für nicht-puerperale Mastitis und Abszessbildung aufgrund einer Schädigung der Milchgänge . In einer Serie von 60 Patienten mit rezidivierenden subareolären Brustabszessen wurde festgestellt, dass bei starken Raucherinnen ein 26,4-fach höheres Risiko für die Entwicklung von Brustabszessen besteht. Die Erreger der nicht-puerperalen Mastitis sind meist Staphylococcus aureus , Enterokokken und Bakteroiden .
Wenn eine Mastitis vor der Entwicklung eines Abszesses festgestellt wird, ist es für den Notarzt angebracht, ambulant Antibiotika zu verabreichen und anschließend einen Gynäkologen oder Hausarzt aufzusuchen.
Wenn eine Patientin nicht stillt und keine systemischen Symptome aufweist, wäre es angebracht, einen Radiologen oder Brustchirurgen zu konsultieren, um sicherzustellen, dass es sich um eine Mastitis und nicht um entzündlichen Brustkrebs handelt.
Wenn bei einer stillenden Patientin mit Mastitis die Symptome seit weniger als 24 Stunden bestehen, ist es sinnvoll, sie zu ermutigen, sich ein oder zwei Tage lang auf eine effektive Milchabsaugung zu konzentrieren, bevor mit der Antibiotikagabe begonnen wird.
Besteht jedoch die Gefahr eines Abszesses bei stillenden oder nicht stillenden Patientinnen, sind Drainage und Antibiotika zwingend erforderlich. Die körperliche Untersuchung sollte eine vollständige Untersuchung des Brustgewebes, eine Untersuchung der Lymphknoten, eine Beurteilung des Brustwarzenausflusses und eine Hautuntersuchung umfassen. Ultraschall kann bei der Beurteilung eines Brustabszesses hilfreich sein.
In der Vergangenheit wurden Brustabszesse häufig am Krankenbett durch Inzision und Drainage behandelt. Dies ist jedoch invasiv und führt häufig zu Narbenbildung, möglichen strukturellen Schäden und schlechten kosmetischen Ergebnissen. Die Feinnadelpunktion unter direkter Sicht ist die bevorzugte Drainagemethode.
Manchmal sind wiederholte Aspirationen mit der Nadel erforderlich. Abszesse, die größer als 5 cm sind, bei der Nadelaspiration ein großes Eitervolumen aufweisen oder bei denen die Behandlung erheblich verzögert wird, sind Risikofaktoren für ein Scheitern der Nadelaspiration und können eine chirurgische Inzision und Drainage erfordern.
Eine chirurgische Drainage ist angebracht, wenn eine Drucknekrose oder Ischämie der darüber liegenden Haut vorliegt und/oder wenn der Abszess groß ist und/oder mehrere Abszesse vorliegen.
Aufgrund der Empfindlichkeit des Brustgewebes und kosmetischer Bedenken verzichten Notärzte oft darauf, Brustabszesse zu entleeren. Wenn der Notarzt mit der Nadelpunktion einverstanden ist, es sich um einen kleinen, unkomplizierten Abszess (normalerweise weniger als 3 cm) handelt, der nicht tief ist, und eine sofortige Nachsorge nicht möglich ist, kann der Notarzt die Durchführung einer Nadelpunktion in Betracht ziehen.
Idealerweise sollten Patientinnen mit Abszessen zur Drainage des Abszesses zur Brustradiologie oder Brustchirurgie überwiesen werden, während der Notarzt eine Antibiotikabehandlung einleitet, die auch eine Abdeckung gegen MRSA umfassen sollte.
Abschluss des Falles
Fall 1: Dieser Patient erfüllt die Kriterien für eine Sepsis mit einer Herzfrequenz von 104 und einer Temperatur von 38,6 °C. Sie bestellt Sepsis-Protokolllabore, einschließlich Blutkulturen, vollständigem Blutbild, grundlegendem Stoffwechselpanel und venösen Blutgasen. Sie hat einen Laktatwert von 3,5 und Sie entscheiden, dass sie wahrscheinlich aufgenommen werden muss. Beginnen Sie mit der Gabe von Flüssigkeit und intravenösem Vancomycin und bestellen Sie eine Ultraschalluntersuchung, um festzustellen, ob ein Brustabszess vorliegt.
Der Ultraschall zeigt einen 4 cm tiefen Brustabszess. Konsultieren Sie die allgemeine Chirurgie und führen Sie eine Nadelaspiration unter Ultraschallkontrolle durch. Der Patient wird wegen einer Sepsis ins Krankenhaus eingeliefert. Er kümmerte sich um die weitere Behandlung des Patienten, der letztendlich drei Punktionen für eine vollständige Drainage benötigte.
Hätte die Patientin die Kriterien für eine Sepsis nicht erfüllt und wäre eine Aufnahme nicht gerechtfertigt, hätten Sie ambulant Antibiotika verordnet und eine ambulante Nachuntersuchung bei einem Brustchirurgen oder Brustradiologen zur Drainage veranlasst.
Fall 2: Sie diagnostizieren bei der Patientin klinisch eine Mastitis, da in ihrer Vorgeschichte während des Stillens Brustschmerzen mit Fieber aufgetreten sind. Aufgrund ihrer körperlichen Untersuchung befürchtet sie jedoch, dass auch sie einen Abszess hat, und vermutet, dass dies der Grund dafür ist, dass sie nicht auf das von ihrem Gynäkologen verschriebene Cephalexin angesprochen hat. Werfen Sie einen Blick auf den Ultraschall und Sie können eine 2 cm große Ansammlung unter dem Brustgewebe erkennen.
Sie veranlassen, dass er am nächsten Tag zur Entwässerung in die Brustklinik geht. Die Patientin befürchtet, dass dieser Abszess ihr Baby beeinträchtigen könnte, und Sie versichern ihr, dass sie an der betroffenen Brust weiterstillen sollte, um ihre Mastitis zu lindern. Bitten Sie eine Stillberaterin, mit ihr zu sprechen, um sicherzustellen, dass Sie das Stillen optimieren, um das Risiko einer wiederkehrenden Mastitis zu verringern.
Höhepunkte
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