Caso 1: Una donna di 55 anni con una storia di ipertensione e una storia di fumo da 20 pacchetti all’anno si presenta con febbre, brividi e dolore al seno per tre giorni. Si è svegliata tre giorni fa e ha notato che il suo seno destro era estremamente gonfio. Il giorno successivo, si sentiva febbricitante e notò che il suo petto era diventato rosso. Ha preso del paracetamolo che ha leggermente migliorato i suoi sintomi, ma oggi avverte un dolore lancinante. Nega di essere incinta e di avere avuto sintomi simili in passato. Nega la recente perdita di peso, cambiamenti nell’appetito o secrezione dai capezzoli. Afferma che la zona è dolorosa ma non pruriginosa. I segni vitali sono FC 104, PA 130/75, FR 20, SpO2 100% in RA e temperatura 38,6°C. Il suo esame evidenzia un’area circolare di 3 cm di diametro caratterizzata da eritema, edema, calore, dolorabilità e indurimento nella porzione mediale del seno destro. Non ci sono linfonodi palpabili sotto le ascelle o nell’area sopraclavicolare e nulla può essere rimosso dall’area. Non c’è l’aspetto della "buccia d’arancia", i tuoi capezzoli non sono retratti e non noti fossette nella zona. Cosa farei dopo? |
Caso 2: Una donna di 32 anni, G2P2, senza storia medica, che ha partorito tre settimane fa, si presenta con dolore al seno sinistro da tre giorni. È rossa, gonfia e dolorante. Ieri è andata dal suo ostetrico-ginecologo, che le ha prescritto cefalexina 500 mg quattro volte al giorno. Ha preso gli antibiotici come prescritto, ma non ha notato alcun miglioramento. Sta allattando attivamente ed è preoccupata che ciò possa influenzare il suo bambino. I segni vitali sono FC 85, PA 115/70, FR 18, SpO2 100% in RA e temperatura 38°C. Il suo esame evidenzia un’area rotonda di 2 cm di diametro con eritema, edema, calore e indurimento sulla porzione laterale superiore del torace sinistro. Non c’è secrezione dal capezzolo, i capezzoli non sono retratti, non ha l’aspetto a buccia d’arancia e non sono visibili linfonodi nelle regioni sopraclaveari o ascellari. Quali sarebbero i passi da seguire? |
Sfondo
La mastite in generale si riferisce all’infiammazione del tessuto parenchimale del seno e può essere suddivisa in quella conosciuta come mastite puerperale (mastite nel contesto dell’allattamento) e mastite non puerperale (mastite non correlata all’allattamento).
Esistono rari casi di mastite granulomatosa che sono complicazioni della tubercolosi o della sarcoidosi. Eritema mammario, dolore e calore possono essere presenti anche durante l’ingorgo mammario o quando un dotto è ostruito, ma senza sintomi sistemici.
La definizione clinica di mastite è generalmente considerata un’infezione del tessuto mammario, con il seno "rosso, gonfio, caldo e doloroso in un’area specifica... e può causare sintomi simil-influenzali come febbre, dolori e affaticamento" .
L’ascesso mammario è definito come un accumulo di pus nel tessuto mammario. Gli ascessi al seno si verificano spesso come complicanza della mastite. Sembra che ci sia uno spettro di ingorghi mammari, mastiti non infettive, mastiti infettive e, infine, ascessi mammari.
La mastite puerperale che porta ad ascesso mammario è spesso dovuta a infezioni da Staphylococcus aureus e Streptococcus .
I batteri di solito si diffondono dai passaggi nasali o dalla faringe del bambino attraverso una rottura nella pelle areolare del capezzolo. La mastite si verifica nell’1-24% delle donne che allattano e gli ascessi mammari si verificano nel 5-11% delle donne che allattano che sviluppano mastite infettiva.
Si verifica più comunemente entro le prime 6 settimane di allattamento al seno; tuttavia, può verificarsi in qualsiasi momento durante l’allattamento. Il tessuto mammario appare tipicamente eritematoso, indurito e caldo al tatto. I fattori predisponenti includono il tessuto danneggiato del capezzolo, la mancanza di alimentazione, il latte in eccesso, lo scarso attaccamento del bambino, la pressione sul seno, lo stress o l’affaticamento materno.
Diagnosi/trattamento
> Mastite
La mastite è una diagnosi clinica. Non è necessario eseguire test di laboratorio e procedure diagnostiche di routine. Secondo il rapporto dell’OMS sulla mastite, è necessario effettuare una coltura del latte materno se:
- Nessuna risposta agli antibiotici in 2 giorni
- La mastite si ripresenta
- La mastite viene acquisita in ospedale
- Il paziente è allergico ai comuni antibiotici terapeutici.
- Questi sono casi gravi o insoliti
Il trattamento della mastite comprende consulenza, rimozione efficace del latte, antibiotici e trattamento sintomatico. Le pazienti devono essere certe che possono continuare ad allattare dal seno affetto, che l’allattamento al seno non avrà alcun effetto sul bambino e che, di fatto, aiuterà il seno a riprendersi.
Dovrebbero anche ricevere consigli su come rimuovere efficacemente il latte, che è una parte essenziale del trattamento. Ciò include il miglioramento dell’attaccamento del bambino, l’allattamento al seno frequente (sia la frequenza che la durata dell’alimentazione richiesta dal bambino) e, in alcuni casi, l’uso della spremitura manuale o dell’estrazione.
Il trattamento sintomatico comprende farmaci antinfiammatori non steroidei e impacchi freddi. Gli antibiotici dovrebbero coprire lo Staphylococcus aureus . Gli antibiotici di prima linea sono la dicloxacillina 500 mg per via orale quattro volte al giorno per 7-10 giorni o la cefalexina 300-450 mg per via orale tre volte al giorno per 7-10 giorni.
Se i pazienti non rispondono al trattamento iniziale, si deve prendere in considerazione l’MRSA e gli antibiotici devono includere trimetoprim-sulfametossazolo per via orale due volte al giorno per 5-14 giorni o clindamicina 300 mg per via orale tre volte al giorno per 5-14 giorni. giorni.
> Ascesso al seno
L’ascesso mammario può essere concomitante con la mastite o può svilupparsi da cinque giorni a quattro settimane dopo che la paziente ha sviluppato la mastite.
La diagnosi di ascesso mammario viene fatta clinicamente; I sintomi comprendono gonfiore del tessuto mammario con febbre, massa palpabile dolente e fluttuante e accumulo di liquidi evidenziato dagli ultrasuoni.
Gli altri differenziali da considerare per l’ascesso mammario nelle donne che allattano includono 1) un dotto ostruito senza sintomi sistemici, 2) galattocele, che è una massa cistica non dolente, e 3) cancro al seno infiammatorio che di solito presenta ispessimento della pelle, eritema e buccia d’arancia .
Le donne che non allattano possono anche sviluppare mastiti e/o ascessi mammari. È importante differenziare la mastite nelle donne che non allattano dal cancro al seno infiammatorio, che è una forma rara di cancro al seno ma può presentarsi in modo simile alla mastite con eritema diffuso ed edema del tessuto mammario. La mastite, tuttavia, solitamente provoca febbre e risponde agli antibiotici, a differenza del cancro al seno infiammatorio.
Il fumo è un fattore di rischio per la mastite non puerperale e la formazione di ascessi dovuti a danni ai dotti mammari . In una serie di 60 pazienti con ascessi mammari subareolari ricorrenti, è stato riscontrato che esiste un rischio 26,4 volte maggiore di sviluppare ascessi mammari nelle forti fumatrici. Gli agenti patogeni della mastite non puerperale sono solitamente Staphylococcus aureus , enterococchi e bacteroides .
Per il medico d’urgenza, se la mastite viene rilevata prima dello sviluppo di un ascesso, è opportuno somministrare antibiotici ambulatorialmente con follow-up con il proprio ginecologo o medico di base.
Se una paziente non sta allattando e non presenta sintomi sistemici, sarebbe opportuno consultare un radiologo o un chirurgo del seno per assicurarsi che si tratti di mastite e non di cancro al seno infiammatorio.
Nella paziente con mastite che allatta al seno, se ha avuto sintomi per meno di 24 ore, è ragionevole incoraggiarla a concentrarsi sull’efficace spremitura del latte per un giorno o due prima di iniziare la terapia con antibiotici.
Tuttavia, se si sospetta la presenza di un ascesso in pazienti che allattano o non allattano, il drenaggio e gli antibiotici sono indispensabili. L’ esame obiettivo dovrebbe includere un esame completo del tessuto mammario, l’esame dei linfonodi, la valutazione della secrezione dai capezzoli e l’esame della pelle. L’ecografia può aiutare a valutare un ascesso mammario.
Storicamente, gli ascessi mammari venivano trattati con incisione e drenaggio , spesso al capezzale del paziente. Tuttavia, questo è invasivo e spesso provoca cicatrici, possibili danni strutturali e scarsi risultati estetici. L’aspirazione con ago sottile sotto visualizzazione diretta è il metodo di drenaggio preferito.
A volte possono essere necessarie ripetute aspirazioni con l’ago. Ascessi di dimensioni superiori a 5 cm, che presentano un grande volume di pus durante l’aspirazione con ago o che presentano un ritardo significativo nel trattamento sono fattori di rischio per il fallimento dell’aspirazione con ago e possono richiedere incisione chirurgica e drenaggio.
Il drenaggio chirurgico è appropriato se è presente necrosi da pressione o ischemia della pelle sovrastante e/o se l’ascesso è grande e/o sono presenti ascessi multipli.
I medici di emergenza spesso non drenano gli ascessi mammari a causa della sensibilità del tessuto mammario e di problemi estetici. Se il medico del pronto soccorso è a suo agio con l’aspirazione con ago, si tratta di un piccolo ascesso senza complicazioni (di solito meno di 3 cm) che non è profondo e non è disponibile un follow-up immediato, il medico del pronto soccorso può prendere in considerazione l’esecuzione di un’agoaspirazione.
Idealmente, i pazienti con ascessi dovrebbero essere indirizzati alla radiologia del seno o alla chirurgia del seno per il drenaggio dell’ascesso mentre il medico del pronto soccorso inizia il trattamento antibiotico, che dovrebbe includere la copertura per l’MRSA.
Conclusione del caso
Caso 1: questo paziente soddisfa i criteri per la sepsi con una frequenza cardiaca di 104 e una temperatura di 38,6°C. Ordina laboratori di protocollo per la sepsi che includono emocolture, emocromo completo, pannello metabolico di base ed emogasanalisi. Ha un lattato di 3,5 e decidi che probabilmente ha bisogno di essere ricoverata. Iniziare a assumere liquidi e vancomicina per via endovenosa e ordinare un’ecografia per valutare un ascesso mammario.
L’ecografia mostra un ascesso mammario profondo 4 cm. Consultare un chirurgo generale ed eseguire l’aspirazione con ago sotto guida ecografica. Il paziente viene ricoverato in ospedale per sepsi. Ha seguito il paziente, che alla fine aveva bisogno di tre aspirazioni per un drenaggio completo.
Se il paziente non avesse soddisfatto i criteri per la sepsi e non avesse giustificato il ricovero, avresti prescritto antibiotici in regime ambulatoriale e organizzato un follow-up ambulatoriale con un chirurgo senologico o un radiologo mammario per il drenaggio.
Caso 2: si diagnostica clinicamente alla paziente una mastite data la sua storia di dolore al seno durante l’allattamento accompagnato da febbre. Tuttavia, in base al suo esame fisico, teme di avere anche un ascesso e sospetta che questo sia il motivo per cui non ha risposto alla cefalexina prescritta dal suo ginecologo. Dai un’occhiata all’ecografia e puoi vedere una raccolta di 2 cm sotto il tessuto mammario.
Gli organizzi un follow-up il giorno successivo con la clinica del seno per il drenaggio. La paziente teme che questo ascesso possa colpire il suo bambino e tu le assicuri che dovrebbe continuare ad allattare dal seno colpito per migliorare la sua mastite. Chiedi a uno dei consulenti per l’allattamento di venire a parlare con lei per assicurarti che stai ottimizzando l’allattamento al seno per ridurre il rischio di mastite ricorrente.
Punti salienti
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