Cas 1 : Une femme de 55 ans ayant des antécédents d’hypertension et de tabagisme depuis 20 paquets d’années présente de la fièvre, des frissons et des douleurs mammaires pendant trois jours. Elle s’est réveillée il y a trois jours et a remarqué que son sein droit était extrêmement enflé. Le lendemain, elle s’est sentie fiévreuse et a remarqué que sa poitrine était devenue rouge. Elle a pris du paracétamol, ce qui a légèrement amélioré ses symptômes, mais aujourd’hui elle souffre atrocement. Elle nie avoir été enceinte et avoir présenté des symptômes similaires dans le passé. Elle nie une perte de poids récente, des changements d’appétit ou un écoulement du mamelon. Elle déclare que la zone est douloureuse mais ne démange pas. Les signes vitaux sont HR 104, TA 130/75, RR 20, SpO2 100 % en PR et température 38,6°C. Son examen révèle une zone circulaire de 3 cm de diamètre d’érythème, d’œdème, de chaleur, de sensibilité et d’induration dans la partie médiale de son sein droit. Il n’y a pas de ganglions lymphatiques palpables au niveau des aisselles ou de la zone supraclaviculaire, et rien ne peut être retiré de cette zone. Il n’y a pas d’aspect « peau d’orange », vos mamelons ne sont pas rétractés et vous ne remarquez aucune capitonnage dans la zone. Que ferais-je ensuite ? |
Cas 2 : Une femme de 32 ans, G2P2, sans antécédent médical, qui a accouché il y a trois semaines, présente des douleurs au sein gauche depuis trois jours. Elle est rouge, gonflée et douloureuse. Hier, elle est allée chez son obstétricien-gynécologue, qui lui a prescrit 500 mg de céphalexine quatre fois par jour. Elle prend les antibiotiques prescrits, mais elle ne constate aucune amélioration. Elle allaite activement et craint que cela puisse affecter son bébé. Les signes vitaux sont HR 85, TA 115/70, RR 18, SpO2 100 % en PR et température 38°C. Son examen révèle une zone ronde de 2 cm de diamètre d’érythème, d’œdème, de chaleur et d’induration sur la partie latérale supérieure de sa poitrine gauche. Il n’y a pas d’écoulement du mamelon, ses mamelons ne sont pas rétractés, elle n’a pas d’aspect « peau d’orange » et aucun ganglion lymphatique n’est visible dans les régions supraclaviculaires ou axillaires. Quelles seraient les étapes à suivre ? |
Arrière-plan
La mammite en général fait référence à une inflammation du tissu parenchymateux du sein et peut être décomposée en ce que l’on appelle la mammite puerpérale (mammite dans le contexte de l’allaitement) et la mammite non puerpérale (mammite non liée à l’allaitement).
Il existe de rares cas de mammite granulomateuse qui sont des complications de la tuberculose ou de la sarcoïdose. Un érythème mammaire, des douleurs et une chaleur peuvent également être présents lors d’un engorgement mammaire ou lorsqu’un canal est bloqué, mais sans symptômes systémiques.
La définition clinique de la mammite est généralement considérée comme une infection du tissu mammaire, avec un sein « rouge, gonflé, chaud et douloureux dans une zone précise… et pouvant provoquer des symptômes pseudo-grippaux tels que fièvre, courbatures et fatigue ». .
L’abcès mammaire est défini comme une accumulation de pus dans le tissu mammaire. Les abcès mammaires surviennent souvent comme complication de la mammite. Il semble exister un spectre d’engorgement mammaire, de mammite non infectieuse, de mammite infectieuse et, finalement, d’abcès mammaire.
La mammite puerpérale conduisant à un abcès du sein est souvent due à des infections à Staphylococcus aureus et à Streptococcus .
La bactérie se propage généralement à partir des voies nasales ou du pharynx du bébé par une lésion de la peau aréolaire du mamelon. La mammite survient chez 1 à 24 % des femmes qui allaitent et les abcès du sein surviennent chez 5 à 11 % des femmes qui allaitent et qui développent une mammite infectieuse.
Cela survient le plus souvent au cours des 6 premières semaines d’allaitement ; cependant, cela peut survenir à tout moment pendant l’allaitement. Le tissu mammaire semble généralement érythémateux, induré et chaud au toucher. Les facteurs prédisposants comprennent les tissus endommagés du mamelon, le manque d’alimentation, l’excès de lait, une mauvaise prise du bébé, la pression sur le sein, le stress ou la fatigue maternelle.
Diagnostic/traitement
> Mastite
La mammite est un diagnostic clinique. Les tests de laboratoire et les procédures de diagnostic ne doivent pas être effectués systématiquement. Selon le rapport de l’OMS sur la mammite, une culture du lait maternel doit être réalisée si :
- Aucune réponse aux antibiotiques en 2 jours
- La mammite récidive
- La mammite s’acquiert à l’hôpital
- Le patient est allergique aux antibiotiques thérapeutiques courants.
- Ce sont des cas graves ou inhabituels
Le traitement de la mammite comprend des conseils, une élimination efficace du lait, des antibiotiques et un traitement symptomatique. Les patientes doivent être assurées qu’elles peuvent continuer à allaiter à partir du sein affecté, que cela n’affectera pas le bébé et que cela aidera en fait le sein à récupérer.
Ils doivent également recevoir des conseils sur l’élimination efficace du lait, qui constitue un élément essentiel du traitement. Cela comprend l’amélioration de la prise du sein du bébé, un allaitement fréquent (à la fois la fréquence et la durée de l’alimentation selon les besoins du bébé) et, dans certains cas, l’utilisation de l’expression manuelle ou du pompage.
Le traitement symptomatique comprend des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des compresses froides. Les antibiotiques doivent couvrir Staphylococcus aureus . Les antibiotiques de première intention sont la dicloxacilline 500 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 7 à 10 jours ou la céphalexine 300 à 450 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7 à 10 jours.
Si les patients ne répondent pas au traitement initial, le SARM doit être envisagé et les antibiotiques doivent inclure du triméthoprime-sulfaméthoxazole par voie orale deux fois par jour pendant 5 à 14 jours ou de la clindamycine 300 mg par voie orale trois fois par jour pendant 5 à 14 jours. jours.
> Abcès du sein
L’abcès du sein peut être concomitant à une mammite ou se développer cinq jours à quatre semaines après que la patiente a développé une mammite.
Le diagnostic d’abcès du sein est posé cliniquement ; Les symptômes comprennent un gonflement du tissu mammaire accompagné de fièvre, une masse palpable sensible et fluctuante et une accumulation de liquide démontrée à l’échographie.
Les autres différences à prendre en compte en cas d’abcès du sein chez les femmes qui allaitent comprennent 1) un canal bouché sans symptômes systémiques, 2) la galactocèle, qui est une masse kystique non douloureuse, et 3) un cancer du sein inflammatoire qui présente généralement un épaississement de la peau, un érythème et une peau d’orange. .
Les femmes qui n’allaitent pas peuvent également développer une mammite et/ou des abcès mammaires. Il est important de différencier la mammite chez les femmes non allaitantes du cancer du sein inflammatoire, qui est une forme rare de cancer du sein mais qui peut se présenter de la même manière que la mammite avec un érythème diffus et un œdème du tissu mammaire. Cependant, la mammite provoque généralement de la fièvre et répond aux antibiotiques, contrairement au cancer du sein inflammatoire.
Le tabagisme est un facteur de risque de mammite non puerpérale et de formation d’abcès dus à des lésions des canaux mammaires . Dans une série de 60 patientes présentant des abcès mammaires sous-aréolaires récurrents, il a été constaté qu’il existe un risque 26,4 fois plus élevé de développer des abcès mammaires chez les gros fumeurs. Les agents pathogènes de la mammite non puerpérale sont généralement Staphylococcus aureus , les entérocoques et les bactéroïdes .
Pour l’urgentiste, si une mammite est détectée avant le développement d’un abcès, il convient d’administrer des antibiotiques en ambulatoire avec un suivi auprès de votre obstétricien-gynécologue ou médecin de premier recours.
Si une patiente n’allaite pas et ne présente pas de symptômes systémiques, il conviendrait de consulter un radiologue ou un chirurgien du sein pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une mammite et non d’un cancer du sein inflammatoire.
Chez la patiente allaitante atteinte de mammite, si la patiente présente des symptômes depuis moins de 24 heures, il est raisonnable de l’encourager à se concentrer sur une expression efficace du lait pendant un jour ou deux avant de commencer les antibiotiques.
Cependant, si l’on craint un abcès chez les patientes qui allaitent ou non, un drainage et des antibiotiques sont impératifs. L’ examen physique doit comprendre un examen complet du tissu mammaire, un examen des ganglions lymphatiques, une évaluation de l’écoulement du mamelon et un examen cutané. L’échographie peut aider à évaluer la présence d’un abcès du sein.
Historiquement, les abcès du sein étaient traités par incision et drainage , souvent au chevet du patient. Cependant, cette technique est invasive et entraîne souvent des cicatrices, d’éventuels dommages structurels et de mauvais résultats esthétiques. L’aspiration à l’aiguille fine sous visualisation directe est la méthode de drainage privilégiée.
Parfois, des aspirations répétées avec l’aiguille peuvent être nécessaires. Les abcès de plus de 5 cm, qui présentent un volume important de pus lors de l’aspiration à l’aiguille ou qui présentent un retard de traitement important sont des facteurs de risque d’échec de l’aspiration à l’aiguille et peuvent nécessiter une incision chirurgicale et un drainage.
Le drainage chirurgical est approprié en cas de nécrose de pression ou d’ischémie de la peau sus-jacente et/ou si l’abcès est volumineux et/ou s’il existe de multiples abcès.
Souvent, les médecins urgentistes ne drainent pas les abcès du sein en raison de la sensibilité du tissu mammaire et de problèmes esthétiques. Si le médecin des urgences est à l’aise avec l’aspiration à l’aiguille, qu’il s’agit d’un petit abcès non compliqué (généralement de moins de 3 cm) qui n’est pas profond et qu’un suivi immédiat n’est pas disponible, le médecin des urgences peut envisager de procéder à une aspiration à l’aiguille.
Idéalement, les patientes présentant des abcès devraient être orientées vers une radiologie du sein ou une chirurgie mammaire pour le drainage de l’abcès pendant que le médecin urgentiste instaure un traitement antibiotique, qui devrait inclure une couverture contre le SARM.
Conclusion de l’affaire
Cas 1 : Ce patient répond aux critères du sepsis avec une fréquence cardiaque de 104 et une température de 38,6°C. Elle commande des laboratoires de protocole de septicémie comprenant des hémocultures, une formule sanguine complète, un panel métabolique de base et des gaz du sang veineux. Elle a un lactate de 3,5 et vous décidez qu’elle doit probablement être admise. Commencez les liquides et la vancomycine par voie intraveineuse et ordonnez une échographie pour évaluer la présence d’un abcès du sein.
L’échographie montre un abcès mammaire de 4 cm de profondeur. Consultez un cabinet de chirurgie générale et effectuez une aspiration à l’aiguille sous guidage échographique. Le patient est admis à l’hôpital pour une septicémie. Il a suivi le patient, qui a finalement eu besoin de trois aspirations pour un drainage complet.
Si la patiente ne répondait pas aux critères de sepsis et ne justifiait pas son admission, vous auriez prescrit des antibiotiques en ambulatoire et organisé un suivi ambulatoire avec un chirurgien du sein ou un radiologue du sein pour un drainage.
Cas 2 : Vous diagnostiquez cliniquement une mammite chez la patiente compte tenu de ses antécédents de douleurs mammaires pendant l’allaitement accompagnées de fièvre. Cependant, sur la base de son examen physique, elle craint d’avoir également un abcès et soupçonne que c’est la raison pour laquelle elle n’a pas répondu à la céphalexine prescrite par son obstétricien-gynécologue. Jetez un œil à l’échographie et vous pourrez voir une collection de 2 cm sous le tissu mammaire.
Vous prenez des dispositions pour qu’il fasse un suivi le lendemain à la clinique du sein pour un drainage. La patiente craint que cet abcès puisse affecter son bébé et vous lui assurez qu’elle doit continuer à allaiter à partir du sein affecté pour améliorer sa mammite. Demandez à l’une des consultantes en lactation de venir lui parler pour vous assurer que vous optimisez son allaitement afin de diminuer le risque de mammite récurrente.
Points forts
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