Hidradenitis suppurativa ist eine chronisch entzündliche Hauterkrankung, die vor allem Bereiche betrifft, die apokrine Drüsen enthalten, darunter Achselhöhlen, Leistengegend und Gesäß. Es kommt bei bis zu 2 % der westlichen Bevölkerung vor, wobei die Inzidenz bei Kindern und Erwachsenen zunimmt.
Fast ein Drittel der Fälle von Hidradenitis suppurativa treten bei pädiatrischen Patienten auf und fast die Hälfte der Patienten bestätigt erste Symptome im Kindesalter.
Bisher gibt es nur wenige klinische Studien und Leitlinien zur pädiatrischen Hidradenitis suppurativa. Hier besprechen wir die Epidemiologie, das klinische Erscheinungsbild, die Komorbiditäten und das Management der pädiatrischen Hidradenitis suppurativa. Erörtert werden die Hindernisse, die zu Verzögerungen bei der Diagnose führen, sowie die erheblichen physischen und emotionalen Auswirkungen der Krankheit auf Kinder und Jugendliche.
| Einführung |
Hidradenitis suppurativa (HS) ist eine chronische, entzündliche und schwächende Erkrankung, die hauptsächlich die Haut mit apokrinen Drüsen befällt.
Es zeigt schmerzhafte Knötchen und Abszesse mit einer Vorliebe für Hautfalten, die schließlich Narben bilden. Es wurde erstmals 1833 als Abszesse im Achsel-, Brust- und Perianalbereich beschrieben und hauptsächlich chirurgisch behandelt.1
Im Jahr 1854 wurde es fälschlicherweise mit Schweißdrüsen in Verbindung gebracht, was zu seinem Namen führte (vom griechischen Hydros für Schweiß und aden für Drüsen).2,3 Erst im 20. Jahrhundert wurde vorgeschlagen, dass HS eine primäre Drüse sein würde entzündlicher Prozess der apokrinen Drüsen.4,5 Die vollständige Pathophysiologie von HS wird noch geklärt.
Die frühzeitige Erkennung von HS kann eine Herausforderung sein, da sie von Patienten abhängt, die typische Hautläsionen aufweisen, mit einer Vorliebe für intertriginöse Lokalisationen und wiederkehrende Krankheitsschübe.6–8
Das Abwarten auf den typischen Auf- und Abschwungverlauf bei pädiatrischen Patienten kann die Diagnose verzögern, und die Krankheit wird häufig übersehen oder mit einer Infektion verwechselt.9 Viele Patienten mit pädiatrischem HS (PEHS) kommen mit Schüben in die Notaufnahme. von Krankheiten, die mit Antibiotika oder Inzision und Drainage bekämpft werden können und bei denen keine Verdachtsdiagnose besteht.
Studien haben gezeigt, dass die Lücke zwischen dem Alter bei Krankheitsbeginn und dem Alter bei der Diagnose von HSped fast 2 Jahre beträgt.10 Leider führt eine Untererkennung zu Unterbehandlung, Krankheitsprogression und Komplikationen wie Narbenbildung. und Kontrakturen.10,11
Die ersten sechs Krankheitsjahre sind in der Regel die schwersten,6 sodass sich frühzeitig die Möglichkeit einer aggressiven Behandlung bietet, um bleibende Schäden zu vermeiden. Daher ist es wichtig, das Bewusstsein für HS in der Primär-, Notfall- und Notfallversorgung zu schärfen.
| Epidemiologie |
Die genaue Prävalenz von HS weltweit war aufgrund von Fehldiagnosen und Diagnoseverzögerungen schwer abzuschätzen, obwohl neuere Studien Raten zwischen 0,1 % und 2 % zeigen.7,12
In den Vereinigten Staaten beträgt die geschätzte Gesamtpunktprävalenz 0,098 %, wobei die höchste Prävalenz bei 0,17 % bei Personen im Alter zwischen 30 und 39 Jahren liegt.13 Die Prävalenz von HSped wird auf 0,03 % geschätzt, die Punktprävalenz variiert jedoch mit dem Alter ( 0,11 % zwischen 15 und 17 Jahren, 0,03 % zwischen 10 und 14 Jahren und 0,002 % bei Kindern unter 9 Jahren.14 Die mit Abstand höchste Prävalenz wird bei weiblichen Jugendlichen beobachtet. 15 bis 17 Jahre alt, die Afroamerikaner oder biracial sind (0,53 % bzw. 0,25 %).13,14
Zuvor wurde berichtet, dass HS am häufigsten im Alter zwischen 20 und 24 Jahren auftritt.15,16 Neuere Studien zeigen eine bimodale Verteilung mit einem ersten Höhepunkt im späten Teenageralter und einem zweiten Höhepunkt in der Mitte der 40er Jahre.17 Bei Frauen tritt HS früher auf HS im Vergleich zu Männern.17 Viele Erwachsene berichten von einem Beginn im Kindesalter, wobei bei bis zu 50 % der Patienten die Symptome im Alter zwischen 10 und 21 Jahren auftreten.18
Es wird geschätzt, dass 7 % der Patienten mit HS Symptome vor dem 13. Lebensjahr und 2 % vor dem 11. Lebensjahr entwickeln.19 Bei Patienten mit früh einsetzendem HS ist die Wahrscheinlichkeit doppelt so hoch, dass sie über eine positive Familienanamnese der Krankheit berichten, und die Wahrscheinlichkeit, dass dies der Fall ist, ist höher männlich.20,21
Studien haben keinen Zusammenhang zwischen früh einsetzendem HS und einer schwereren Erkrankung ergeben. HS ist eine Erkrankung mit rassischen und ethnischen Unterschieden, mit höherer Inzidenz, Prävalenz und Schwere bei Schwarzen und Latinos.22,23 Allerdings wird seine Prävalenz aufgrund von Verzögerungen bei der Diagnose und eingeschränktem Zugang zu medizinischer Versorgung wahrscheinlich unterschätzt. spezialisiert,21 was möglicherweise erklärt, warum eine schwerwiegendere Krankheit bei der Präsentation bei der schwarzen und lateinamerikanischen Bevölkerung auftritt.
| Pathophysiologie |
Die Pathophysiologie von HS ist komplex. Rauchen, Fettleibigkeit, Reibung und verschiedene Mikroorganismen sind nur einige der auslösenden Ereignisse, von denen man annimmt, dass sie den Prozess des Follikelverschlusses und der Follikelerweiterung, den anschließenden Follikelriss mit Entzündungsreaktion und Zytokinaktivierung sowie ein profibrotisches Ungleichgewicht, das zu Sinustrakten führt, verschlimmern. und Narben bei chronischem HS.24
Frühe HS-Läsionen sind mit Entzündungen vom Typ T-Helfer (Th) 1 und Th 17 verbunden. 24 Mit fortschreitender Krankheit steigen die Spiegel von Interleukin (IL)-1, Tumornekrosefaktor (TNF), IL-17, kalziumbindendem Protein A9 S100, Caspase-1 und IL-10 im Gewebe an, die durch ergänzt werden der Zustrom von Neutrophilen, Monozyten und Mastzellen.15
Hauttunnel bei chronischem HS können Entzündungsquellen sein und zu einer erhöhten Expression entzündungsfördernder Zytokine und Chemokine wie CXC Motif Chemokin Ligand1 (CXCL1) und CXCL8 führen, die die lokale und systemische neutrophile Infiltration vorantreiben.25 Darüber hinaus kommt es zu Ungleichgewichten in Matrix-Metalloproteinasen und Gewebe Inhibitoren von Metalloproteinasen erhöhen profibrotische Faktoren wie die Gewebewachstumsfaktoren β 1, 2 und 3.24 Dies trägt zur Narbenbildung und Tunnelbildung bei, die charakteristisch für HS sind.
Obwohl es sich bei HS nicht um eine Primärinfektion handelt, spielt das Mikrobiom eine Rolle und eine Superinfektion ist umstritten.
Das Mikrobiom in der läsionalen und nicht-läsionalen Haut von HS-Patienten unterscheidet sich erheblich von dem gesunder Kontrollpersonen.26 Die Ausbreitung von Bakterien in der intertriginösen Haut kann die Immunaktivierung stimulieren.27 Bei HS-Läsionen wurden je nach Art und Schweregrad unterschiedliche mikrobiologische Profile identifiziert der Verletzung.28
Ein interessantes neues Konzept legt nahe, dass HS aufgrund einer rein kutanen Immundysregulation, die durch das Wirtsmikrobiom verursacht wird, als „selbstinfektiös“ betrachtet werden könnte.29 Eine weitere Charakterisierung des Mikrobioms bei Patienten mit HSped ist erforderlich, da es möglicherweise Unterschiede zu Erwachsenen gibt.
Sexualhormone , insbesondere Androgene, wurden mit der Pathogenese von HS in Verbindung gebracht.30 Die hormonelle Beteiligung an der Pathophysiologie der Krankheit wird durch die Beobachtung gestützt, dass überwiegend Frauen betroffen sind und prämenstruelle Schübe auftreten können. HS bessert sich tendenziell auch während der Schwangerschaft und nach der Geburt und wird oft durch orale Kontrazeptiva mit einem niedrigen Östrogen-Progesteron-Verhältnis verschlimmert.31 Darüber hinaus kommt HS vor der Pubertät oder nach der Menopause selten vor und kann das Hauptmerkmal einer vorzeitigen Adrenarche sein.32
Bei Kindern mit HS besteht im Vergleich zu Erwachsenen möglicherweise ein höheres Risiko für ein hormonelles Ungleichgewicht.33 Bei Patienten mit HS wurden jedoch trotz umfangreicher Studien keine spezifischen hormonellen Anomalien oder Hyperandrogenismus nachgewiesen, was darauf hindeutet, dass eine Überempfindlichkeit gegen Androgene lokal auf der Ebene der Erkrankung relevanter sein könnte Talgdrüseneinheit.34
Eine familiäre Vorgeschichte von HS wurde bei bis zu 41 % der Patienten berichtet.10,35 Syndromisches HS wurde mit autosomal-dominanten Mutationen in den γ-Sekretase-Komplex-Genen ( NCSTN, PSEN1, PSENEN, MEFV, POFUT1, PSTPIPP1 und FGFR2 ) in Verbindung gebracht ), obwohl diese Mutationen in der allgemeinen HS-Population selten sind.29,36 Diese Varianten wurden ursprünglich mit der Notch-Signalisierung in Verbindung gebracht, die eine wichtige Rolle bei der Follikeldifferenzierung, Keratinisierung, Okklusion und Zystenbildung spielt, für die jedoch kein differentieller Ausdruck identifiziert wurde von Notch 1 bis 4 bei von HS betroffener Haut.37 Genetische Faktoren im Zusammenhang mit sporadischen Fällen von HS sind weniger bekannt und stehen im Mittelpunkt aktiver Forschung.
| Klinische Präsentation |
HS ist überwiegend eine klinische Diagnose.
Im Allgemeinen ähnelt das Erscheinungsbild bei pädiatrischen Patienten dem bei erwachsenen Patienten. Zu den Läsionen gehören entzündliche Knötchen, Abszesse, Geschwüre, Komedonen, Nebenhöhlengänge und verschiedene Arten von Narben. Entzündliche Knötchen können eingekapselt sein oder mit übelriechendem Ausfluss aufplatzen, was mit einer Infektion verwechselt werden kann.
Patienten können Komedonen haben , wobei zweiköpfige Komedonen pathognomonisch für HS sind. Bei den Patienten können auch oberflächliche, schmerzhafte Geschwüre auftreten, die dem kutanen Morbus Crohn ähneln. Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung überwiegen schmerzhafte schwankende Abszesse oder getunnelte Nebenhöhlengänge. Nasennebenhöhlen bestehen aus mehreren miteinander verbundenen Tunneln und sind fast immer mit Narben verbunden. Zu den Narben gehören atrophische oder Fischmaulnarben, hypertrophe, seilförmige Narben und sogar Kontrakturen.
Eine multizentrische Untersuchung von 481 Patienten mit HSped ergab, dass Zysten oder Abszesse (48 %) und Schmerzen oder Druckempfindlichkeit (25 %) die häufigsten Anzeichen zu Beginn der Erkrankung waren. Zu den Läsionen bei der ersten dermatologischen Untersuchung gehörten Zysten oder Abszesse (49 %), Pusteln oder Papeln (49 %), Knötchen (20 %), doppelköpfige Komedonen (23 %), Nebenhöhlen (10 %) und Geschwüre (6 %). .
Die am häufigsten betroffenen anatomischen Stellen bei HSped sind Achselhöhlen (75 % bis 85 %), Leisten- oder Leistenfalten (47 % bis 58 %) und Gesäß (6 % bis 27 %). Bei den meisten Patienten sind 1 bis 2 Körperstellen betroffen .10,21,38 Eine axilläre Beteiligung tritt häufiger bei Männern auf, während bei Frauen häufiger eine inguinale Beteiligung auftritt.39,40
Fast die Hälfte (48 %) der Patienten mit HSped weisen bereits Narben auf, wenn sie zum ersten Mal beim Dermatologen vorgestellt werden.10 Obwohl dies durch die Beobachtung verfälscht werden kann, dass Patienten mit aggressiver Erkrankung eher einen Arzt aufsuchen, sollten Ärzte darauf vorbereitet sein bzw sogar damit rechnen, aggressive Erkrankungen bei pädiatrischen Patienten zu behandeln.10,16,41,42
Aufgrund ihres Alters sind pädiatrische Patienten anfällig für eine Unterbehandlung, die zu Narbenbildung und erheblicher psychosozialer Morbidität führen kann.
Verzögerungen bei der Diagnose von HSped sind häufig und liegen zwischen 0,7 und 2 Jahren.10,16,41,42 Ein Vergleich der Schadensdaten zeigte, dass bei Patienten mit HSped häufiger Komedonen und Follikulitis diagnostiziert wurden als bei Erwachsenen.16 Es ist unklar, ob dies der Fall ist spiegelt einen Unterschied in der frühen Präsentation von HSped oder eine echte Fehldiagnose wider.
Überweisungen zur Dermatologie wegen HS erfolgen am häufigsten durch Kinderärzte (45 %). Obwohl die Notfallmedizin nur 5 % der Überweisungen für HS ausmacht, geben bis zu 22 % der pädiatrischen Patienten an, die Notaufnahme aufgesucht zu haben und 8 % waren im Krankenhaus.10 Gezielte Aufklärungsinterventionen können Verzögerungen bei der Diagnose verringern.
Das Hurley-Stadiumsbewertungssystem wird üblicherweise zur Beurteilung des Schweregrads von HS verwendet (Bewertungssysteme, die in HS-Studien bei Erwachsenen verwendet werden, sind für HSped nicht validiert). Das Hurley-Stadium I umfasst einzelne oder mehrere Abszesse ohne Nebenhöhlengänge oder Narben. Das Hurley-Stadium II beschreibt im Großen und Ganzen einen oder mehrere separate wiederkehrende Abszesse mit Sinusgangbildung und Narbenbildung. Das Hurley-Stadium III beschreibt eine diffuse Beteiligung mit miteinander verbundenen Trakten und Abszessen im gesamten Bereich.43 Zwischen 35 % und 53 % der Patienten mit HSped weisen eine Hurley-Krankheit im Stadium II oder III auf.10,42
Der Hurley-Inszenierung fehlen quantitative Daten und eine dynamische Auswertung im Zeitverlauf. Es gibt weitere Bewertungsinstrumente, darunter das Sartorius Scoring System, das Hidradenitis Suppurativa Clinical Response, den Global Medical Assessment of Hidradenitis Suppurativa Score und das International Hidradenitis Suppurativa Severity Scoring System.
Ein dynamisches Bewertungssystem ist bei pädiatrischen Patienten wichtig, da es bei ihnen unabhängig vom anfänglichen Hurley-Stadium zu einem schnellen Fortschreiten der Erkrankung kommen kann.41 Aktuelle klinische Studien verwenden Hurley-Stadien und Knotenzahlen als Einschlusskriterien und schließen viele pädiatrische Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung aus.41 Das ist wichtig zu überlegen, wie zukünftige Studien entwickelt werden, um eine stärkere Aufnahme pädiatrischer Patienten und eine bessere Erfassung des dynamischen Verlaufs von HS zu ermöglichen.
| Komorbiditäten |
Kinderärzte sollten sich des breiten Spektrums an Komorbiditäten im Zusammenhang mit HSped bewusst sein. Die geschätzten Komorbiditätsraten bei HSped liegen zwischen 34 % und 93 %.10,44,45 Obwohl es keine validierten Richtlinien für das Screening auf Komorbiditäten bei HSped gibt, gibt es einige Empfehlungen.34,44,46
> Stoffwechsel
Fettleibigkeit ist der stärkste Zusammenhang mit HSped, wobei die geschätzte Fettleibigkeitsrate bei Patienten mit HSped zwischen 32,5 % und 68,7 % liegt.10,16,38,42,44,48–51 Dieses Risiko war unabhängig von Geschlecht, Alter oder Rasse erhöht. Allerdings untersuchten viele Studien zu HSped den BMI anhand von Erwachsenenmessungen und nicht anhand von Perzentilen, was möglicherweise die tatsächliche Adipositasrate in dieser Bevölkerungsgruppe verzerrt. Trotz des Zusammenhangs gibt es nur wenige Hinweise darauf, dass eine Gewichtsreduktion die Schwere der Erkrankung verbessert.
Obwohl das metabolische Syndrom im Kindesalter nicht genau definiert ist, besteht bei Patienten mit HSped ein Risiko für mehrere der individuellen Diagnosen, die das Syndrom definieren.52 Eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie mit 153 Patienten mit HSped zeigte eine 12-fach höhere Prävalenz des metabolischen Syndroms im Vergleich zu Kontrollen.45 Höhere Hyperlipidämieraten werden bei HSped beobachtet (3,2 % bis 16 %), wenn auch niedriger als bei Erwachsenen.10,16,44,49 Acanthosis nigricans, oft ein Marker für Hyperinsulinämie, wurde bei 17 von ihnen gefunden 73 Patienten mit HSped in einer Studie.44
Es gibt unterschiedliche Studien dazu, ob bei Patienten mit HSped häufiger Bluthochdruck auftritt.10,16,38,44,45,49,50,53
> Psychiatrie
In einer retrospektiven Studie mit 49.280 Erwachsenen und 3042 Kindern mit HS war der Anteil der Kinder mit einer neuen Depressionsdiagnose ( 14 %) niedriger als der der Erwachsenen (16,3 %). Beim Vergleich der Bevölkerungsraten nach Alter war die Gefährdungsquote jedoch für HSped (1,87) höher als für erwachsene HS (1,61).54 Eine andere Studie mit 25 jugendlichen HS-Patienten ergab, dass bei 32 % der Patienten eine PHQ-2-positive Depression diagnostiziert wurde, also mehr als doppelt so hoch wie bei einer allgemeinen jugendlichen Bevölkerung.55
Auch Angstzustände und andere psychiatrische Störungen nehmen bei HSped zu. In einer Querschnittsstudie mit 87.053.155 Krankenhauseinweisungen in den USA war HS für 24.666 Krankenhauseinweisungen (899 HSped) verantwortlich und war mit einer primären oder sekundären Diagnose einer psychischen Störung verbunden (Odds Ratio 2,53).56 Die geschätzten Raten dieser zusätzlichen Erkrankungen variieren von 0 % bis 33,6 % und variieren je nach Stichprobengröße, Land und Studiendesign.10,16,44,45,57
In einer Kohorte von 153 Patienten mit HSped stieg die Rate psychiatrischer Komorbidität innerhalb von 5 Jahren von 15,7 % auf 23,5 %, was bei somatischen Komorbiditäten nicht beobachtet wurde, was das erhöhte Risiko für die Entwicklung psychiatrischer Störungen nach einer HS-Diagnose verdeutlicht.45 Eine weitere Studie von 16.489 Erwachsenen und Kindern mit HS zeigten nach der Diagnose auch eine Zunahme affektiver Störungen.53 Interessanterweise war in einer Studie mit 195 Kindern aus einer Adipositasklinik eine psychiatrische Komorbidität mit der Diagnose HSped verbunden.58
> Endokrinologische
Jüngste Studien haben gezeigt, dass das präpubertäre Auftreten von HSped häufiger vorkommt als bisher angenommen, wobei die Prävalenzschätzungen zwischen 7,7 % und 42,4 % liegen.20,21,39,42,59 Bisher wurde angenommen, dass HSped mit vorzeitiger Pubertät oder vorzeitiger Adrenarche verbunden ist basierend auf Fallberichten.32,60–62 Obwohl Fälle von vorzeitiger Pubertät und vorzeitiger Adrenarche beobachtet werden, machen sie in mehreren großen HSped-Studien weniger als 5 % der Patienten aus.10,16,21,40,44,45
Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) wird bei HSped häufiger beobachtet, wobei die berichteten Inzidenzen bei Frauen zwischen 0 % und 17,5 % liegen.16,21,40,42,44,45 In einer multidisziplinären klinischen Studie zu PCOS wurden 14 (15,2 %) Frauen beobachtet. von 92 Patienten hatten gleichzeitig HS.63 Die Häufigkeit von Hirsutismus (6,8 % bis 19,7 %) und unregelmäßiger Menstruation (6,5 % bis 25,4 %) kann sogar noch häufiger sein.40,42,44 Ein Screening auf Anzeichen von PCOS und vorzeitiger Pubertät wird empfohlen. aber wenn diese nicht vorhanden sind, ist eine Hormonanalyse nicht angezeigt.44,47
Diabetes scheint bei HSped häufiger vorzukommen . Eine Studie mit 73 Patienten mit HSped zeigte eine erhöhte Rate an Prädiabetes (6,8 %) und Diabetes (Typ 1 und 2 kombiniert, 2,7 %), wobei Männer häufiger an Prädiabetes erkrankten als Frauen (21 % bzw. 3 %).44 Eine andere Studie mit 58 Patienten in Asien ergab 17,2 % Diabetes, ohne Unterschiede zwischen dem Auftreten von HSped bei Kindern und Erwachsenen.50 Eine andere Studie mit 153 Patienten mit HSped zeigte jedoch keine Unterschiede in der Häufigkeit von Typ-1-Diabetes im Vergleich zu Kontrollpersonen und auch keine Fälle von HSped Typ-2-Diabetes.45
> Kutan
Akne, Dissektionszellulitis und Pilonidalzysten können zusammen mit HS in einer Assoziation auftreten, die als Follikelverschluss-Tetrade bezeichnet wird.64
Akne (13,7 % bis 68,8 %), Psoriasis (2,1 % bis 11 %) und Pyoderma gangraenosum (0,2 % bis 0,6 %) treten bei pädiatrischen Patienten mit HS häufiger auf als bei anderen. Kinder.10,16,38,40,42,44,45 Schwere HSped ist mit größerer Wahrscheinlichkeit mit Pilonidalzysten verbunden (4,1 % bis 16,4 %).16,40,44 Patienten sollten mindestens einmal pro Jahr von einem Dermatologen untersucht werden Jahr, um auf entsprechende Hauterkrankungen zu prüfen.47
> Down-Syndrom und andere genetische Erkrankungen
Down-Syndrom oder Trisomie 21 sind stark mit HS verbunden. Zwischen 2 % und 14 % der Patienten mit HSped haben ein Down-Syndrom, und diese Patienten haben ein jüngeres Erkrankungsalter für HS.10,12,40,42,44,45,65–67 Patienten mit Down-Syndrom haben insgesamt höhere Raten Follikelverschlusskrankheit, wie Keratosis pilaris und Follikulitis: 44,9 % in einer Studie mit 243 pädiatrischen dermatologischen Patienten mit Down-Syndrom und 38,9 % in einer anderen Studie mit 203 Patienten mit Down-Syndrom. Dieses Syndrom.67,68 Bei allen Patienten mit Down-Syndrom sollte ein regelmäßiges Screening auf HS durchgeführt werden. Teilweise oder vollständige Trisomie 1369-75 und das Ichthyose-Taubheits-Keratitis-Syndrom76,77 sind ebenfalls mit HSped verbunden.
> Andere Komorbiditäten
Patienten mit HSped sollten auf entzündliche Darmerkrankungen (IBD) untersucht werden34,47 , da IBD bei Patienten mit HSped häufiger auftritt als in der allgemeinen pädiatrischen Bevölkerung (0,7 % bis 3,3 %).10, 16,45,78,79 In 1 Studie mit 109 Patienten mit HSped, 48,6 % hatten gastrointestinale Symptome und bei 11,3 % von ihnen wurde IBD diagnostiziert.78 Weitere Assoziationen umfassen entzündliche Arthritis, Anämie, atopische Dermatitis und Asthma.10,16,40,42,44,45, 54
Syndromisches HS wurde auch bei einer Untergruppe von Patienten berichtet, typischerweise in Verbindung mit einer autoinflammatorischen Erkrankung.80,81 In diesen Fällen kann HS in Verbindung mit pyogener oder psoriatischer Arthritis, Spondylitis ankylosans, Pyoderma gangraenosum und Akne auftreten. Diese Patienten können auf verschiedene Therapien wie eine IL-1-Blockade ansprechen.
> Lebensqualität
HSped hat einen massiven Einfluss auf die Lebensqualität (QoL) der Patienten.
Bedenken hinsichtlich der Teilnahme am Sport, der Rasierfähigkeit und dem Urteilsvermögen von Gleichaltrigen werden häufig gemeldet.44 Eine Lebensqualitätsstudie mit 25 Patienten mit HSped ergab einen durchschnittlichen Skindex-Teen-Score von 45,7 (Maximum 84, Bereich 0–84), dramatisch schlechter im Vergleich zu Patienten mit Psoriasis (21,1) und atopischer Dermatitis (29,4).55,82
Die einflussreichsten Faktoren waren das Aussehen der betroffenen Haut und Gefühle der Frustration über HS. Die Lebensqualität verschlechterte sich zu Hurleys Zeiten. Der Family Dermatology Quality of Life Index war mit anderen entzündlichen Hauterkrankungen vergleichbar, wobei die Zeit, die Sie für die Betreuung Ihres Kindes mit HS aufwendeten, und die persönliche emotionale Belastung im Zusammenhang mit der Erkrankung Ihres Kindes die ausschlaggebendsten Faktoren waren.55
| Management |
Derzeit gibt es keine offiziell veröffentlichten klinischen Studien, die Kinder oder Jugendliche einschließen. Die Behandlung von HSped wird aus Behandlungsmustern bei Erwachsenen abgeleitet und basiert auf dem klinischen Erscheinungsbild, der Art und dem Ort der Verletzung sowie der Schwere.
Die Gesamtdaten zur HS-Behandlung sind durch kleine Stichprobengrößen, inkonsistente Ergebnismaße und das Fehlen validierter HSped-Messungen begrenzt. Dieser Abschnitt orientiert sich an den 2019 American Clinical Treatment Guidelines for Hidradenitis suppurativa und aktuellen Veröffentlichungen und wird durch pädiatrische Fallserien und Fallberichte unterstützt.83
> Schmerzbehandlung
HS-Läsionen können sehr schmerzhaft sein. Die Anwendung von Paracetamol oder Ibuprofen sollte bei Patienten mit Krankheitsschub empfohlen werden, in Ausnahmefällen sollte der umsichtige Einsatz von Opiaten erfolgen. Patienten müssen möglicherweise während der Schübe von körperlicher Aktivität befreit werden.
> Wundversorgung
Abszesse und Nebenhöhlenentzündungen gehen häufig mit serösem, eitrigem Ausfluss und schlechtem Geruch einher und können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Daher sind eine angemessene Aufklärung über die Wundversorgung und angemessene, kostengünstige Materialien für die Wundbehandlung erforderlich, wobei zu berücksichtigen ist, dass der Versicherungsschutz unterschiedlich sein kann. Patienten können von absorbierenden Schaumstoff-, Hydrogel- und nicht haftenden Gelfaserverbänden profitieren.84
> Behandlungen
Topische antimikrobielle Wirkstoffe
Waschungen mit Benzoylperoxid, Chlorhexidin und Zinkpyrithion werden häufig zur täglichen Reinigung von HS-betroffenen Bereichen verwendet, um die mikrobielle Besiedlung zu verringern. Mögliche Gewebereizungen und Verfärbungen sind häufige Nebenwirkungen von Benzoylperoxid. Eine 1-prozentige Clindamycin-Lösung, die ein- oder zweimal täglich angewendet wird, wird als Erstbehandlung bei leichtem bis mittelschwerem HS eingesetzt.85 Sie wird häufig mit Benzoylperoxid-Waschmitteln kombiniert, um die Bakterienresistenz zu minimieren. Alternativ kann aufgrund ihrer antiseptischen und keratolytischen Eigenschaften täglich eine Creme mit 15 % Resorcin verwendet werden.40,86 Reizungen und Brennen sind mögliche Nebenwirkungen. Topisches Dapson-Gel wird nur durch Expertenmeinung gestützt, da klinische Daten fehlen.83
Orale Antibiotika
Bei HS-Schüben ist eine systemische Antibiotikatherapie angezeigt.
Aufgrund ihrer breiten antibakteriellen Wirkung und entzündungshemmenden Wirkung werden Tetracycline als Antibiotika der ersten Wahl eingesetzt. Doxycyclin wird üblicherweise bei leichter bis mittelschwerer HS über einen 12-wöchigen Kurs oder bei Bedarf als langfristige Erhaltungstherapie eingesetzt.83
Patienten sollten über die häufigen Nebenwirkungen Lichtempfindlichkeit, Magen-Darm-Beschwerden und in seltenen Fällen Hepatotoxizität aufgeklärt werden. Alternativ kann Minocyclin bei Kindern ab 12 Jahren eingesetzt werden. Mögliche Nebenwirkungen sind Schwindel, Blaufärbung der Haut oder des Zahnfleisches sowie in seltenen Fällen Hepatotoxizität oder Arzneimittelüberempfindlichkeitsreaktionen.
Rifampicin wird in Kombination mit Clindamycin für 8 bis 12 Wochen bei Patienten empfohlen, die nicht auf die Behandlung mit Tetracyclinen ansprechen.83 15 % der Patienten leiden unter unspezifischen Magen-Darm-Beschwerden; Allerdings muss das Risiko einer Clostridium-difficile- Kolitis berücksichtigt werden. Systemisches Dapson, ein Sulfon mit entzündungshemmenden Eigenschaften, wurde als Zweitlinienbehandlung bei Erwachsenen mit refraktärem HS eingesetzt. Retrospektive Fallserien berichteten von 60 % der Patienten mit klinischer Besserung.87,88
Intravenöse Antibiotika
Basierend auf begrenzten Fallserien ist Ertapenem, ein Breitband-Carbapenem-Antibiotikum, bei schweren Schüben bei erwachsenen Patienten mit HS wirksam.83,89
Intraläsionale Kortikosteroide
Die intraläsionale Injektion von Triamcinolonacetonid hat sich bei der Behandlung akuter nodulärer HS-Läsionen als wirksam erwiesen und kann bei willigen pädiatrischen Patienten eingesetzt werden.90 Die Zugabe einer 1 %igen Lidocain-Injektion kann zu einer vorübergehenden Anästhesie führen. Altersgerechte Ablenkungstechniken und topische Lidocain-Creme 30 Minuten vor der Injektion können den Eingriff erträglicher machen.
Biologische Therapie
Eine systematische Überprüfung der Verwendung von Biologika bei HSped ergab, dass die mittlere Krankheitsdauer vor Beginn der biologischen Behandlung 3,5 (±2,9) Jahre betrug.91 Die Mehrheit der Patienten befanden sich im Hurley-Stadium 2. In der gepoolten Analyse von 26 HSped-Fällen, die mit Biologika behandelt wurden, Bei 23,1 % kam es zu einer vollständigen Besserung, bei 73,1 % kam es zu einer teilweisen Remission und bei 3,8 % kam es zu keiner Besserung.91
Adalimumab ist ein TNF-α-Inhibitor, der für die Anwendung bei Patienten ≥ 12 Jahren mit mittelschwerer bis schwerer HS zugelassen ist. Die Zulassung bei Jugendlichen basierte auf Studien an Erwachsenen ohne zusätzliche Daten aus klinischen Studien.92 Die Dosierung basiert auf dem Körpergewicht. Andere TNF-α-Inhibitoren können für refraktäres HSped verwendet werden, einschließlich Infliximab, einer chimären monoklonalen Antikörperinfusion. Daten zur Verwendung von Etanercept bei HS sind jedoch größtenteils nicht belegt.93–95
Zu den Nebenwirkungen von TNF-α-Inhibitoren zählen ein erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen und die Reaktivierung von Tuberkulose und Hepatitis B.96 Es besteht ein geringfügig erhöhtes Risiko für maligne Erkrankungen, insbesondere für Lymphome, das durch die gleichzeitige Anwendung von Immunsuppressiva verstärkt wird. Bei Patienten, die TNF-α-Hemmer (insbesondere Adalimumab) einnehmen, besteht das Risiko einer Autoimmunität mit der Bildung von Anti-Arzneimittel-Antikörpern und Lupus-ähnlichen Reaktionen. Bei der Verwendung von TNF-α-Inhibitoren wurde über eine paradoxe Verschlimmerung von HS berichtet.97
IL-17a-Inhibitoren (Secukinumab, Ixekizumab), die für die pädiatrische Psoriasis zugelassen sind, waren in begrenzten Fallserien von HS bei Erwachsenen wirksam.98,99 Eine systematische Überprüfung der Verwendung von Biologika bei HSped berichtete über begrenzte Fälle einer Behandlung mit Ustekinumab (IL-17a-Inhibitoren). 12/23-Inhibitor) und Anakinra (IL-1-Inhibitor).91
Alle Patienten sollten vor Beginn der Behandlung mit einem biologischen Wirkstoff auf Tuberkulose und Hepatitis B getestet werden. Alle altersgerechten Impfstoffe sollten einen Monat vor Beginn der Behandlung mit biologischen Produkten verabreicht werden. Lebendimpfstoffe sollten Kindern, die diese Produkte erhalten, nicht verabreicht werden.100
Hormontherapien
Hormontherapien werden bei Jugendlichen mit HS immer häufiger eingesetzt; Es liegen jedoch nur begrenzte Daten vor.101 Kombinierte orale Kontrazeptiva werden als Zusatztherapie bei Frauen mit HS eingesetzt. Empfohlen werden Gestagene mit größerer antiandrogener Aktivität (z. B. Norgestimat, Drospirenon). Die Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit perimenstruellen HS-Schüben und solche mit Begleitbehandlungen besser ansprechen als Patienten ohne zyklische Schübe oder unter einer kombinierten oralen Kontrazeptivum-Monotherapie.102 Vor Beginn einer kombinierten oralen Kontrazeption sollten die Patienten angemessen auf das Risiko von Thrombosen und Schlaganfällen, Bluthochdruck, Migräne mit Aura und Lebertumor. Es ist zu beachten, dass Rifampicin die Wirksamkeit kombinierter oraler Kontrazeptiva verringert.103
Spironolacton , ein antiandrogen- und kaliumsparendes Diuretikum, kann bei postmenarchealen Frauen mit HS allein oder zusammen mit einem kombinierten oralen Kontrazeptivum angewendet werden. Zu den Nebenwirkungen gehören Menstruationsunregelmäßigkeiten und Brustspannen. Hyperkaliämie kann vor allem bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung auftreten; Bei ansonsten gesunden Menschen ist jedoch keine Überwachung des Serumkaliums erforderlich.104
Finasterid , ein systemischer 5a-Reduktasehemmer, wurde bei Erwachsenen und Kindern mit HS angewendet, die nicht auf andere Antiandrogene ansprechen oder diese nicht vertragen.105 Mögliche Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Brustspannen, Gynäkomastie und Unregelmäßigkeiten. Menstruation. Metformin verringert die Glukoseproduktion in der Leber und ist ein Antiandrogen. Es handelt sich um eine Zusatztherapie, die vor allem bei Patienten mit HS und damit verbundener Hyperinsulinämie eingesetzt wird.106 Mögliche Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden, verminderte Aufnahme von Vitamin B12 und Laktatazidose.
Retinoide
Isotretinoin hat in begrenzten retrospektiven und prospektiven HS-Studien eine unterschiedliche Wirksamkeit gezeigt.107-109 Die typische Dosis beträgt 0,5 bis 1,0 mg/kg pro Tag . Aufgrund seiner Teratogenität unterliegt Isotretinoin einem obligatorischen Risikomanagementprogramm der US-amerikanischen Food and Drug Administration für alle Patienten. Acitretin, ebenfalls ein Teratogen, sollte aufgrund seiner langen Halbwertszeit bei Patienten im gebärfähigen Alter mit äußerster Vorsicht angewendet werden. Weitere Nebenwirkungen von Retinoiden sind Cheilitis, Hyperlipidämie, Transaminitis und selten Pankreatitis. Aufgrund des Risikos eines Pseudotumor cerebri sollte Isotretinoin nicht zusammen mit systemischen Tetracyclinen angewendet werden.
Systemische Immunmodulatoren
Systemische Kortikosteroide in einer Dosierung von 0,5 bis 1,0 mg/kg pro Tag über 7 bis 10 Tage werden zur Kontrolle von HS-Schüben eingesetzt und können als Brücke zu anderen systemischen Therapien dienen.83
Bei erwachsenen Patienten mit schwerem HS wurde über eine Kombinationstherapie mit Ciclosporin und Adalimumab berichtet.110 Zu den Nebenwirkungen von Ciclosporin gehören Immunsuppression, Nierenschäden, Bluthochdruck und verminderte Zellzahlen; Daher ist eine engmaschige klinische und labortechnische Überwachung erforderlich. Basierend auf Fallserien bei Erwachsenen wird Colchicin in einer Dosierung von 0,5 mg zweimal täglich am häufigsten als Begleittherapie mit systemischen Tetracyclinen eingesetzt.111 Methotrexat und Azathioprin werden für HS nicht empfohlen.83
Chirurgisches Management
Wenn wiederkehrende HS-Läsionen Narben und Nebenhöhlen bilden, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.
Inzision und Drainage sollten nur bei akuten und schmerzhaften Erkrankungen mit sehr eitrigen Abszessen durchgeführt werden. Aufgrund der hohen Rezidivraten wird sie nicht als definitive Therapie empfohlen. Andere chirurgische Techniken wie Punktionsdebridement (bei kleinen Knötchen) oder gewebeschonendes Entdachen (bei epithelisierten Trakten) können sowohl im akuten als auch im chronischen Bereich unter sorgfältiger Beachtung der Schmerzkontrolle durchgeführt werden.112
Größere Bereiche mit schwerer, chronischer Erkrankung erfordern möglicherweise eine umfangreiche lokale Entfernung, möglicherweise sind Hauttransplantationen oder Hautlappen erforderlich. Abhängig vom Alter des Patienten und dem Ausmaß des gewählten chirurgischen Eingriffs können diese unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose von einem Kinder-, plastischen oder dermatologischen Chirurgen durchgeführt werden.
Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer HS kann die Laser-Haarentfernung mit langpulsigen Neodym-dotierten Yttrium-Aluminium-Alexandrit- oder Granat-Lasern hilfreich sein. Es sind mehrere Behandlungen erforderlich, die mäßig schmerzhaft sind und möglicherweise nicht von der Versicherung übernommen werden. Daher ist eine angemessene Patientenauswahl erforderlich. In einer prospektiven Studie mit 20 Erwachsenen mit leichtem bis mittelschwerem HS, die mit einem Alexandrit-Laser behandelt wurden, im Vergleich zu 20 unbehandelten Kontrollpatienten berichteten die behandelten Patienten über weniger Schmerzen, eine Verbesserung der Lebensqualität und längere Zeiträume ohne Schübe. in der 15. und 30. Woche.113
Botulinumtoxin-A- Injektionen zur Reduzierung des Schwitzens in den Achselhöhlen und in der Leistengegend haben sich in kleinen Fallserien und Fallberichten sowohl bei pädiatrischen als auch bei erwachsenen Patienten mit HS als vorteilhaft erwiesen, insbesondere bei Patienten mit assoziierter Hyperhidrose.114
> Patientenaufklärung
HS ist eine chronische Erkrankung mit langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen. Die Aufklärung der Patienten und ihrer Eltern über die Krankheit ist von entscheidender Bedeutung, um sie zu stärken und die Therapietreue zu erhöhen.
| Schlussfolgerungen |
HSped ist eine unterschätzte entzündliche Erkrankung mit enormen Auswirkungen auf die Lebensqualität in einer wichtigen Entwicklungsphase. Bei einer hohen Belastung durch Komorbiditäten und mehreren Behandlungsoptionen ist bei fortgeschritteneren Erkrankungen häufig eine multimodale Behandlung mit Medikamenten, Operationen und mehreren Subspezialisten erforderlich. Frühzeitiges Erkennen und Eingreifen wird es Ärzten ermöglichen, in einem Zeitfenster zu handeln, in dem die Behandlungen am effektivsten sind.
| Kommentar |
Hidradenitis suppurativa ist eine chronische, entzündliche und schwächende Erkrankung, die sich als schmerzhafte Knötchen und Abszesse mit einer Vorliebe für Hautfalten äußert. Die frühzeitige Erkennung kann eine Herausforderung darstellen, da es sich dabei um Patienten handelt, die typische Hautläsionen mit wiederkehrenden Krankheitsausbrüchen aufweisen und die Diagnose oft verzögert oder mit einer Infektion verwechselt werden kann.
Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung gibt es verschiedene Therapiemöglichkeiten, meist erfolgt die Behandlung jedoch multimodal. Es ist wichtig, das Bewusstsein für HS in der Primär- und Notfallversorgung zu schärfen, um eine frühzeitige Diagnose zu ermöglichen und Patienten aufzuklären, um die Therapietreue und die Lebensqualität zu verbessern.
