L’idrosadenite suppurativa è una malattia infiammatoria cronica della pelle che colpisce principalmente le aree che contengono ghiandole apocrine, comprese le ascelle, l’inguine e i glutei. È segnalata fino al 2% delle popolazioni occidentali, con un’incidenza crescente nei bambini e negli adulti.
Quasi un terzo dei casi di idrosadenite suppurativa si verifica in pazienti pediatrici e quasi la metà dei pazienti conferma i sintomi iniziali durante l’infanzia.
Ad oggi, ci sono pochi studi clinici e linee guida per l’idrosadenite suppurativa pediatrica. Qui esaminiamo l’epidemiologia, la presentazione clinica, le comorbilità e la gestione dell’idrosadenite suppurativa pediatrica. Vengono discussi gli ostacoli che contribuiscono ai ritardi nella diagnosi e l’importante impatto fisico ed emotivo della malattia su bambini e adolescenti.
L’idrosadenite suppurativa (HS) è una malattia cronica, infiammatoria e debilitante che colpisce principalmente la pelle dotata di ghiandole apocrine.
Si presenta con noduli e ascessi dolorosi con una predilezione per le pieghe della pelle, che alla fine formano cicatrici. Fu descritto per la prima volta nel 1833 come ascesso nelle regioni ascellare, mammaria e perianale e fu trattato principalmente chirurgicamente.1
Nel 1854 fu erroneamente correlato alle ghiandole sudoripare, da cui il suo nome (dal greco Hydros per sudore e aden per ghiandole).2,3 Fu solo nel XX secolo che fu proposto che l’HS fosse una forma primaria processo infiammatorio delle ghiandole apocrine.4,5 La fisiopatologia completa dell’HS è ancora in fase di chiarimento.
L’identificazione precoce dell’HS può essere difficile in quanto dipende dai pazienti che presentano lesioni cutanee tipiche, con una predilezione per siti intertriginosi e riacutizzazioni ricorrenti della malattia.6-8
Aspettare il tipico decorso crescente e calante nei pazienti pediatrici può ritardare la diagnosi e la malattia viene spesso ignorata o confusa con un’infezione.9 Molti pazienti con HS pediatrica (PEHS) si presentano al pronto soccorso con riacutizzazioni. di malattie controllate con antibiotici o incisione e drenaggio e la diagnosi non viene sospettata.
Gli studi hanno dimostrato che il divario tra l’età di insorgenza della malattia e l’età alla diagnosi di HSped è di quasi 2 anni.10 Sfortunatamente, il mancato riconoscimento porta a sottotrattamenti, progressione della malattia e complicazioni come cicatrici. e contratture.10,11
I primi 6 anni della malattia sono solitamente i più gravi,6 quindi esiste una finestra iniziale di opportunità per un trattamento aggressivo per evitare danni permanenti. Pertanto, è importante aumentare la consapevolezza dell’HS nei contesti di assistenza primaria, urgente e di emergenza.
| Epidemiologia |
È stato difficile stimare l’esatta prevalenza dell’HS a livello mondiale a causa di diagnosi errate e ritardo diagnostico, sebbene studi recenti mostrino tassi compresi tra lo 0,1% e il 2%.7,12
Negli Stati Uniti, la prevalenza puntuale stimata complessiva è dello 0,098%, con la prevalenza più alta pari allo 0,17% nei soggetti di età compresa tra 30 e 39 anni.13 La prevalenza dell’HSped è stimata allo 0,03%, ma la prevalenza puntuale varia con l’età ( 0,11% tra 15 e 17 anni, 0,03% tra 10 e 14 anni e 0,002% nei bambini sotto i 9 anni).14 Il livello di prevalenza di gran lunga più elevato si osserva nelle adolescenti di sesso femminile. Dai 15 ai 17 anni che sono afroamericani o birazziali (rispettivamente 0,53% e 0,25%).13,14
In precedenza era stato segnalato che l’HS si manifestava più comunemente tra i 20 e i 24 anni.15,16 Studi più recenti mostrano una distribuzione bimodale, con un primo picco nella tarda adolescenza e un secondo picco a metà degli anni ’40.17 Le donne sperimentano un esordio più precoce dell’HS. HS rispetto agli uomini.17 Molti adulti riferiscono l’esordio durante l’infanzia, e fino al 50% dei pazienti manifesta sintomi tra i 10 e i 21 anni.18
Si stima che il 7% dei pazienti con HS sviluppi sintomi prima dei 13 anni e il 2% prima degli 11 anni.19 I pazienti con HS a esordio precoce hanno il doppio delle probabilità di riferire una storia familiare positiva della malattia e hanno maggiori probabilità di esserlo. maschio.20,21
Gli studi non hanno associato l’HS ad esordio precoce con una malattia più grave. L’HS è un disturbo con disparità razziali ed etniche, con maggiore incidenza, prevalenza e gravità nei neri e nei latinoamericani.22,23 Tuttavia, la sua prevalenza è probabilmente sottostimata a causa dei ritardi nella diagnosi e del limitato accesso alle cure. specializzato,21 forse spiegando perché una malattia più grave al momento della presentazione si riscontra nella popolazione nera e latina.
| Fisiopatologia |
La fisiopatologia dell’HS è complessa. Fumo, obesità, frizione e diversi microrganismi sono solo alcuni degli eventi scatenanti che si ritiene esacerbano il processo di occlusione e dilatazione follicolare, la successiva rottura follicolare con risposta infiammatoria e attivazione di citochine e lo squilibrio profibrotico che porta ai tratti del seno. e cicatrici nell’HS.24 cronica
Le lesioni precoci dell’HS sono associate all’infiammazione di tipo T helper (Th) 1 e Th 17. 24 Con il progredire della malattia, aumentano i livelli di interleuchina (IL)-1, fattore di necrosi tumorale (TNF), IL-17, proteina legante il calcio A9 S100, caspasi-1 e IL-10 nei tessuti, che sono integrati da l’afflusso di neutrofili, monociti e mastociti.15
I tunnel dermici nell’HS cronica possono essere fonti di infiammazione, portando ad una maggiore espressione di citochine e chemochine proinfiammatorie come CXC Motif chemokine ligand1 (CXCL1) e CXCL8 che guidano l’infiltrazione neutrofila locale e sistemica.25 Inoltre, gli squilibri nelle metalloproteinasi della matrice e nei tessuti gli inibitori delle metalloproteinasi aumentano i fattori profibrotici, come i fattori di crescita tissutale β 1, 2 e 3.24 Ciò contribuisce alla cicatrizzazione e al tunnellismo, segni distintivi dell’HS.
Sebbene l’HS non sia un’infezione primaria, il microbioma gioca un ruolo e la superinfezione è controversa.
Il microbioma nella pelle lesionata e non lesionata dei pazienti con HS differisce significativamente da quello dei controlli sani.26 La diffusione batterica all’interno della pelle intertriginosa può stimolare l’attivazione immunitaria.27 Sono stati identificati profili microbiologici distinti nelle lesioni da HS, a seconda del tipo e della gravità dell’infortunio.28
Un nuovo concetto intrigante propone che l’HS possa essere considerata “autoinfettiva” a causa di una disregolazione immunitaria strettamente cutanea guidata dal microbioma ospite.29 È necessaria un’ulteriore caratterizzazione del microbioma nei pazienti con HSped, poiché potrebbero esserci differenze con gli adulti.
Gli ormoni sessuali , in particolare gli androgeni, sono stati collegati alla patogenesi dell’HS.30 Il sostegno al coinvolgimento ormonale nella fisiopatologia della malattia include l’osservazione che le donne sono prevalentemente colpite e possono manifestare riacutizzazioni premestruali. L’HS tende anche a migliorare durante la gravidanza, la riacutizzazione postpartum ed è spesso esacerbata dai contraccettivi orali con un basso rapporto estrogeni:progesterone.31 Inoltre, l’HS è rara prima della pubertà o dopo la menopausa e può essere la caratteristica di presentazione dell’adrenarca prematuro.32
I bambini con HS possono avere maggiori probabilità di avere squilibri ormonali rispetto agli adulti.33 Tuttavia, non sono state dimostrate anomalie ormonali specifiche o iperandrogenismo nei pazienti con HS nonostante studi approfonditi, suggerendo che l’ipersensibilità agli androgeni potrebbe essere più rilevante a livello locale a livello dell’HS. unità pilosebacea.34
Una storia familiare di HS è stata segnalata nel 41% dei pazienti.10,35 L’HS sindromica è stata associata a mutazioni autosomiche dominanti nei geni del complesso γ-secretasi ( NCSTN, PSEN1, PSENEN, MEFV, POFUT1, PSTPIPP1 e FGFR2 ), sebbene queste mutazioni siano rare nella popolazione generale con HS.29,36 Queste varianti erano inizialmente collegate alla segnalazione di Notch, che svolge un ruolo importante nella differenziazione follicolare, nella cheratinizzazione, nell’occlusione e nella formazione cistica, ma non è stata identificata un’espressione differenziale di tacca da 1 a 4 nella pelle affetta da HS.37 I fattori genetici correlati a casi sporadici di HS sono meno compresi e sono al centro di una ricerca attiva.
| Presentazione clinica |
L’HS è prevalentemente una diagnosi clinica.
In generale, la sua presentazione nei pazienti pediatrici è simile a quella dei pazienti adulti. Le lesioni comprendono noduli infiammatori, ascessi, ulcere, comedoni, tratti sinusali e tipi variabili di cicatrici. I noduli infiammatori possono essere incapsulati o rompersi con secrezione maleodorante, che può essere confusa con un’infezione.
I pazienti possono avere comedoni , e i comedoni a due teste sono patognomonici dell’HS. I pazienti possono anche manifestare ulcere superficiali e dolorose simili alla malattia di Crohn cutanea. Nella malattia da moderata a grave predominano ascessi fluttuanti dolorosi o tratti tunnellizzati dei seni. I tratti del seno sono costituiti da più tunnel interconnessi e sono quasi sempre associati a cicatrici. Le cicatrici comprendono cicatrici atrofiche o a bocca di pesce, cicatrici ipertrofiche, a forma di corda e persino contratture.
Una revisione multicentrica di 481 pazienti con HSped ha riportato che cisti o ascessi (48%) e dolore o dolorabilità (25%) erano i segni più comuni all’esordio della malattia. Le lesioni alla valutazione dermatologica iniziale includevano cisti o ascessi (49%), pustole o papule (49%), noduli (20%), comedoni a doppia testa (23%), tratti sinusali (10%) e ulcere (6%) .
I siti anatomici più comunemente colpiti nell’HSped sono le ascelle (dal 75% all’85%), l’inguine o le pieghe inguinali (dal 47% al 58%) e i glutei (dal 6% al 27%) e la maggior parte dei pazienti ha da 1 a 2 siti corporei coinvolti .10,21,38 Il coinvolgimento ascellare è più probabile che si verifichi negli uomini, mentre le donne hanno tassi più elevati di coinvolgimento inguinale.39,40
Quasi la metà (48%) dei pazienti con HSped presenta già cicatrici al momento della presentazione iniziale al dermatologo.10 Sebbene ciò possa essere confuso dall’osservazione che i pazienti con malattia aggressiva hanno maggiori probabilità di rivolgersi al medico, i medici dovrebbero essere preparati o si aspettano addirittura di trattare malattie aggressive nei pazienti pediatrici.10,16,41,42
A causa della loro età, i pazienti pediatrici sono vulnerabili al sottotrattamento, che può portare a cicatrici e a una significativa morbilità psicosociale.
I ritardi nella diagnosi di HSped sono comuni, vanno da 0,7 a 2 anni.10,16,41,42 Un confronto dei dati relativi alle richieste di risarcimento ha mostrato che i pazienti con HSped avevano maggiori probabilità di ricevere diagnosi di comedoni e follicolite rispetto agli adulti.16 Non è chiaro se questo riflette una differenza nella presentazione precoce dell’HSped o una vera diagnosi errata.
I ricorsi alla dermatologia per l’HS sono più comunemente effettuati dai pediatri (45%). Sebbene la medicina d’urgenza rappresenti solo il 5% dei ricoveri per HS, fino al 22% dei pazienti pediatrici riferisce di aver visitato il pronto soccorso e l’8% di essere stato ricoverato in ospedale.10 Interventi educativi mirati possono migliorare i ritardi nella diagnosi.
Il sistema di punteggio dello stadio Hurley è comunemente utilizzato per valutare la gravità dell’HS (i sistemi di punteggio utilizzati negli studi sull’HS negli adulti non sono validati per l’HSped). Lo stadio I di Hurley comprende ascessi singoli o multipli senza tratti sinusali o cicatrici. Lo stadio II di Hurley descrive a grandi linee uno o più ascessi ricorrenti separati con formazione del tratto sinusale e cicatrici. Lo stadio Hurley III descrive un coinvolgimento diffuso con tratti interconnessi e ascessi in tutta l’area.43 Tra il 35% e il 53% dei pazienti con HSped presenta malattia di Hurley stadio II o III.10,42
La stadiazione di Hurley manca di dati quantitativi e di valutazione dinamica nel tempo. Esistono altri strumenti di valutazione, tra cui il Sartorius Scoring System, la Hidradenitis Suppurativa Clinical Response, il Global Medical Assessment of Hidradenitis Suppurativa score e l’International Hidradenitis Suppurativa Severity Scoring System.
Un sistema di punteggio dinamico è importante nei pazienti pediatrici poiché potrebbero manifestare una rapida progressione della malattia indipendentemente dalla stadiazione Hurley iniziale.41 Gli attuali studi clinici utilizzano gli stadi Hurley e il conteggio dei noduli come criteri di inclusione, escludendo molti pazienti pediatrici con malattia da moderata a grave.41 È importante considerare come verranno sviluppati gli studi futuri per consentire un maggiore arruolamento di pazienti pediatrici e una migliore cattura del decorso dinamico dell’HS.
| Comorbilità |
I pediatri dovrebbero essere consapevoli dell’ampia gamma di comorbidità associate all’HSped. I tassi stimati di comorbilità nell’HSped variano tra il 34% e il 93%.10,44,45 Sebbene non esistano linee guida validate per lo screening delle comorbilità nell’HSped, esistono alcune raccomandazioni.34,44,46
> Metabolico
L’obesità è l’associazione più forte con l’HSped, con tassi stimati di obesità nei pazienti con HSped compresi tra il 32,5% e il 68,7%.10,16,38,42,44,48–51 Questo rischio era elevato indipendentemente dal sesso, dall’età o dalla razza. Tuttavia, molti studi sull’HSped hanno esaminato il BMI in base alle misurazioni degli adulti e non ai percentili, potenzialmente confondendo il vero tasso di obesità in questa popolazione. Nonostante l’associazione, esistono prove minime che dimostrano che la riduzione del peso migliora la gravità della malattia.
Sebbene la sindrome metabolica non sia ben definita durante l’infanzia, i pazienti con HSped sono a rischio per molte delle diagnosi individuali che definiscono la sindrome.52 Uno studio retrospettivo caso-controllo su 153 pazienti con HSped ha mostrato una prevalenza di sindrome metabolica 12 volte più elevata. rispetto ai controlli.45 Tassi più elevati di iperlipidemia sono stati osservati nell’HSped (dal 3,2% al 16%), sebbene inferiori a quelli riportati negli adulti.10,16,44,49 L’Acanthosis nigricans, spesso un marcatore di iperinsulinemia, è stata riscontrata in 17 dei 73 pazienti con HSped in uno studio.44
Gli studi differiscono in merito al fatto se i pazienti con HSped abbiano un aumento dei tassi di ipertensione arteriosa.10,16,38,44,45,49,50,53
> Psichiatrico
In uno studio retrospettivo su 49.280 adulti e 3.042 bambini con HS, la percentuale di bambini con una nuova diagnosi di depressione (14%) era inferiore a quella degli adulti (16,3%). Tuttavia, l’hazard ratio quando i tassi della popolazione venivano confrontati per età era più alto per l’HSped (1,87) che per l’HS adulto (1,61).54 Un altro studio su 25 pazienti adolescenti con HS ha rilevato una depressione positiva allo screening PHQ-2 nel 32% dei pazienti, più di raddoppiare il tasso osservato nella popolazione generale degli adolescenti.55
Anche l’ansia e altri disturbi psichiatrici aumentano nell’HSped. In uno studio trasversale su 87.053.155 ricoveri negli Stati Uniti, l’HS ha rappresentato 24.666 ricoveri (899 HSped) ed è stato associato a una diagnosi primaria o secondaria di disturbo di salute mentale (odds ratio 2,53).56 I tassi stimati di queste condizioni aggiuntive variano da 0 % al 33,6% e cambia in base alla dimensione del campione, al paese e al disegno dello studio.10,16,44,45,57
In una coorte di 153 pazienti con HSped, il tasso di comorbilità psichiatrica è aumentato dal 15,7% al 23,5% in 5 anni, cosa che non è stata osservata con comorbilità somatiche, evidenziando l’aumento del rischio di sviluppare disturbi psichiatrici dopo una diagnosi di HS.45 Un altro studio su 16.489 adulti e bambini con HS hanno mostrato anche un aumento dei disturbi dell’umore dopo la diagnosi.53 È interessante notare che, in uno studio su 195 bambini provenienti da una clinica per l’obesità, la presenza di una comorbidità psichiatrica è stata associata a una diagnosi di HSped.58
> Endocrinologico
Studi recenti hanno dimostrato che l’esordio prepuberale dell’HSped è più comune di quanto si pensasse in precedenza, con stime di prevalenza che vanno dal 7,7% al 42,4%.20,21,39,42,59 In precedenza si pensava che l’HSped fosse associato a pubertà precoce o adrenarca prematuro sulla base di segnalazioni di casi.32,60–62 Sebbene siano stati osservati casi di pubertà precoce e adrenarca prematuro, essi rappresentano <5% dei pazienti in numerosi studi di grandi dimensioni sull’HSped.10,16,21,40,44,45
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è osservata più frequentemente nell’HSped, con incidenze riportate nelle donne che vanno dallo 0% al 17,5%.16,21,40,42,44,45 In uno studio clinico multidisciplinare sulla PCOS, 14 (15,2%) su 92 pazienti aveva un’HS concomitante.63 I tassi di irsutismo (dal 6,8% al 19,7%) e le mestruazioni irregolari (dal 6,5% al 25,4%) potrebbero essere ancora più comuni.40,42,44 Si raccomanda lo screening per segni di PCOS e pubertà precoce, ma in assenza di queste non è indicata l’analisi ormonale.44,47
Il diabete sembra essere più comune nell’HSped . Uno studio su 73 pazienti con HSped ha mostrato tassi elevati di prediabete (6,8%) e diabete (tipo 1 e 2 combinati, 2,7%), con gli uomini che avevano maggiori probabilità di avere prediabete rispetto alle donne (21% e 3%, rispettivamente).44 Un altro studio su 58 pazienti in Asia ha riscontrato il 17,2% di diabete, senza differenze tra l’esordio dell’HS pediatrico e quello dell’adulto.50 Tuttavia, un altro studio su 153 pazienti con HSped non ha mostrato differenze nei tassi di diabete di tipo 1 rispetto ai controlli, né casi di diabete di tipo 2.45
> Cutanea
Acne, cellulite dissecante e cisti pilonidali possono verificarsi insieme all’HS in un’associazione chiamata tetrade dell’occlusione follicolare.64
L’acne (dal 13,7% al 68,8%), la psoriasi (dal 2,1% all’11%) e il pioderma gangrenoso (dallo 0,2% allo 0,6%) sono più comuni nei pazienti pediatrici con HS rispetto ad altri. bambini.10,16,38,40,42,44,45 L’HSped grave ha maggiori probabilità di essere associato a cisti pilonidali (dal 4,1% al 16,4%).16,40,44 I pazienti devono essere visitati da un dermatologo almeno una volta al anno per verificare le relative condizioni cutanee.47
> Sindrome di Down e altre condizioni genetiche
La sindrome di Down o trisomia 21 è fortemente associata all’HS. Tra il 2% e il 14% dei pazienti con HSped hanno la sindrome di Down e questi pazienti hanno un’età più giovane di insorgenza dell’HS.10,12,40,42,44,45,65-67 I pazienti con sindrome di Down hanno tassi complessivi più elevati di malattia da occlusione follicolare, come cheratosi pilare e follicolite: 44,9% in 1 studio su 243 pazienti dermatologici pediatrici con sindrome di Down e 38,9% in un altro studio su 203 pazienti con sindrome di Down. questa sindrome.67,68 Uno screening periodico per l’HS dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con sindrome di Down. Anche la trisomia parziale o completa 1369-75 e la sindrome ittiosi-sordità cheratite76,77 sono associate all’HSped.
> Altre comorbilità
I pazienti con HSped dovrebbero essere sottoposti a screening per la malattia infiammatoria intestinale (IBD)34,47 poiché le IBD si verificano con tassi più elevati nei pazienti con HSped rispetto alla popolazione pediatrica generale (dallo 0,7% al 3,3%).10, 16,45,78,79 In In uno studio su 109 pazienti con HSped, il 48,6% presentava sintomi gastrointestinali e all’11,3% di essi era stata diagnosticata una IBD.78 Ulteriori associazioni includono artrite infiammatoria, anemia, dermatite atopica e asma.10,16,40,42,44,45, 54
L’HS sindromica è stata segnalata anche in un sottogruppo di pazienti, tipicamente in associazione con una malattia autoinfiammatoria.80,81 In questi casi, l’HS può verificarsi in combinazione con artrite piogenica o psoriasica, spondilite anchilosante, pioderma gangrenoso e acne. Questi pazienti possono rispondere a diverse terapie come il blocco dell’IL-1.
> Qualità della vita
L’HSped ha un impatto enorme sulla qualità della vita (QoL) dei pazienti.
Sono comunemente riportate preoccupazioni circa la partecipazione sportiva, la capacità di radersi e il giudizio dei pari.44 Uno studio sulla qualità della vita di 25 pazienti con HSped ha mostrato un punteggio medio Skindex-Teen di 45,7 (massimo 84, range 0-84), drammaticamente peggiore rispetto a pazienti con psoriasi (21.1) e dermatite atopica (29.4).55,82
I fattori di maggior impatto sono stati l’aspetto della pelle colpita e i sentimenti di frustrazione nei confronti dell’HS. La qualità della vita è peggiorata ai tempi di Hurley. L’indice della qualità della vita della dermatologia familiare era paragonabile ad altri disturbi infiammatori della pelle, con i fattori più impattanti che erano il tempo trascorso a prendersi cura del bambino con HS e il disagio emotivo personale correlato alle condizioni del bambino.55
| Gestione |
Al momento non sono disponibili studi clinici formali pubblicati che includano bambini o adolescenti. La gestione dell’HSped è estrapolata dai modelli di trattamento negli adulti e si basa sulla presentazione clinica, sul tipo e sulla sede della lesione e sulla gravità.
I dati complessivi sul trattamento dell’HS sono limitati da campioni di piccole dimensioni, misure di risultati incoerenti e mancanza di misurazioni validate dell’HSped. Questa sezione è guidata dalle Linee guida americane sul trattamento clinico del 2019 per l’idrosadenite suppurativa e da recenti pubblicazioni, ed è supportata da serie di casi pediatrici e case report.83
> Gestione del dolore
Le lesioni dell’HS possono essere piuttosto dolorose. L’uso di paracetamolo o ibuprofene deve essere raccomandato quando i pazienti sono in fase di riacutizzazione, con un uso prudente degli oppiacei in casi eccezionali. Potrebbe essere necessario che i pazienti debbano essere esentati dall’attività fisica durante le riacutizzazioni.
> Cura delle ferite
Ascessi e tratti sinusali sono spesso associati a drenaggio sieroso, drenaggio purulento e cattivo odore e possono compromettere gravemente la qualità della vita. Pertanto, sono necessari un’adeguata formazione sulla cura delle ferite e forniture adeguate ed economicamente vantaggiose per la gestione delle ferite, tenendo presente che la copertura assicurativa può essere variabile. I pazienti possono trarre beneficio da medicazioni in schiuma assorbente, idrogel e fibre gelificanti non aderenti.84
> Trattamenti
Agenti antimicrobici topici
I lavaggi con perossido di benzoile, clorexidina e zinco piritione sono comunemente usati per pulire quotidianamente le aree colpite da HS per ridurre la colonizzazione microbica. La potenziale irritazione e scolorimento dei tessuti sono effetti avversi comuni del perossido di benzoile. La soluzione di clindamicina all’1% applicata una o due volte al giorno viene utilizzata come trattamento di prima linea per l’HS da lieve a moderata.85 Viene spesso combinata con lavaggi con perossido di benzoile per ridurre al minimo la resistenza batterica. In alternativa, è possibile utilizzare quotidianamente una crema al 15% di resorcina per le sue proprietà antisettiche e cheratolitiche.40,86 Irritazione e bruciore sono possibili effetti collaterali. Il gel topico di dapsone è supportato solo dall’opinione di esperti, poiché mancano dati clinici.83
Antibiotici orali
Per le riacutizzazioni dell’HS è indicata la terapia antibiotica sistemica.
Le tetracicline sono utilizzate come antibiotici di prima linea grazie alla loro ampia copertura antibatterica e all’azione antinfiammatoria. La doxiciclina è comunemente utilizzata per l’HS da lieve a moderata nel corso di un ciclo di 12 settimane o come mantenimento a lungo termine, se necessario.83
I pazienti devono essere informati sugli effetti collaterali comuni quali fotosensibilità, disturbi gastrointestinali ed epatotossicità in rari casi. In alternativa, la minociclina può essere utilizzata nei bambini di età ≥ 12 anni. I possibili effetti avversi includono vertigini, colorazione blu della pelle o delle gengive ed epatotossicità o reazioni di ipersensibilità al farmaco in rare circostanze.
La rifampicina è raccomandata in combinazione con clindamicina per 8-12 settimane nei pazienti che non rispondono al trattamento con tetracicline.83 Il 15% dei pazienti manifesta disturbi gastrointestinali aspecifici; tuttavia, deve essere considerato il rischio di colite da Clostridium difficile . Il dapsone sistemico, un sulfone con proprietà antinfiammatorie, è stato utilizzato come trattamento di seconda linea negli adulti con HS refrattaria, con serie di casi retrospettivi che riportano il 60% dei pazienti con miglioramento clinico.87,88
Antibiotici per via endovenosa
Sulla base di serie di casi limitati, l’ertapenem, un antibiotico carbapenemico ad ampio spettro, è efficace nelle riacutizzazioni gravi in pazienti adulti affetti da HS.83,89
Corticosteroidi intralesionali
L’iniezione intralesionale di triamcinolone acetonide ha dimostrato efficacia nel trattamento delle lesioni nodulari acute dell’HS e può essere utilizzata in pazienti pediatrici disponibili.90 L’aggiunta di un’iniezione di lidocaina all’1% può fornire un’anestesia temporanea. Tecniche di distrazione adeguate all’età e crema topica alla lidocaina 30 minuti prima dell’iniezione possono rendere la procedura più tollerabile.
Terapia biologica
Una revisione sistematica dell’uso di farmaci biologici nell’HSped ha rilevato che la durata media della malattia prima di iniziare il trattamento biologico era di 3,5 (±2,9) anni.91 La maggior parte dei pazienti era allo stadio Hurley 2. Nell’analisi aggregata di 26 casi di HSped trattati con farmaci biologici, Il 23,1% ha riscontrato una risoluzione completa, il 73,1% ha avuto una risposta parziale e il 3,8% non ha avuto alcun miglioramento.91
Adalimumab è un inibitore del TNF-α approvato per l’uso in pazienti di età ≥ 12 anni con HS da moderata a grave. La sua approvazione negli adolescenti si basava su studi sugli adulti senza ulteriori dati di studi clinici.92 Il dosaggio si basa sul peso corporeo. Altri inibitori del TNF-α possono essere utilizzati per l’HSped refrattario, incluso infliximab, un’infusione di anticorpi monoclonali chimerici. Tuttavia, i dati sull’uso di etanercept nell’HS sono per lo più non supportati.93–95
Gli effetti avversi degli inibitori del TNF-α comprendono un aumento del rischio di infezioni opportunistiche e di riattivazione della tubercolosi e dell’epatite B.96 Esiste un lieve aumento del rischio di tumori maligni, in particolare di linfomi, che è potenziato dall’uso concomitante di immunosoppressori. I pazienti che assumono inibitori del TNF-α (in particolare adalimumab) sono a rischio di autoimmunità con formazione di anticorpi anti-farmaco e reazioni simili al lupus. È stata segnalata esacerbazione paradossa dell’HS con l’uso di inibitori del TNF-α.97
Gli inibitori dell’IL-17a (secukinumab, ixekizumab), approvati per la psoriasi pediatrica, si sono rivelati efficaci in serie limitate di casi di HS negli adulti.98,99 Una revisione sistematica dell’uso di farmaci biologici nell’HSped ha riportato casi limitati di trattamento con ustekinumab (IL- 12/23 inibitore) e anakinra (inibitore di IL-1).91
Tutti i pazienti dovrebbero essere testati per la tubercolosi e l’epatite B prima di iniziare il trattamento con un agente biologico. Tutti i vaccini adatti all’età dovrebbero essere somministrati 1 mese prima di iniziare i prodotti biologici e i vaccini vivi non dovrebbero essere somministrati ai bambini che ricevono questi prodotti.100
Terapie ormonali
Le terapie ormonali vengono utilizzate con crescente frequenza negli adolescenti con HS; tuttavia, i dati sono limitati.101 I contraccettivi orali combinati sono usati come terapia aggiuntiva nelle donne con HS. Si raccomandano progestinici con maggiore attività antiandrogenica (es. norgestimato, drospirenone). I dati suggeriscono che le pazienti con riacutizzazioni perimestruali di HS e quelle con trattamenti concomitanti rispondono meglio delle pazienti senza riacutizzazioni cicliche o in monoterapia con contraccettivi orali combinati.102 Prima di iniziare un contraccettivo orale combinato, le pazienti devono essere adeguatamente sottoposte a screening per il rischio di trombosi e ictus, ipertensione, emicrania con aura e tumore al fegato. Va notato che la rifampicina diminuirà l’efficacia dei contraccettivi orali combinati.103
Lo spironolattone , un antiandrogeno e diuretico risparmiatore di potassio, può essere utilizzato da solo o insieme a un contraccettivo orale combinato nelle donne postmenarca con HS. Gli effetti collaterali includono irregolarità mestruale e tensione mammaria. Può verificarsi iperkaliemia, soprattutto nei soggetti con disfunzione renale; tuttavia, il monitoraggio del potassio sierico non è richiesto in soggetti altrimenti sani.104
La finasteride , un inibitore sistemico della 5a-reduttasi, è stato utilizzato negli adulti e nei bambini affetti da HS che non rispondono o sono intolleranti ad altri antiandrogeni.105 I potenziali effetti collaterali includono mal di testa, vertigini, nausea, tensione mammaria, ginecomastia e irregolarità. mestruale. La metformina diminuisce la produzione epatica di glucosio ed è un antiandrogeno. È una terapia aggiuntiva utilizzata prevalentemente in pazienti con HS e iperinsulinemia associata.106 I potenziali effetti collaterali includono disturbi gastrointestinali, ridotto assorbimento di vitamina B12 e acidosi lattica.
Retinoidi
L’isotretinoina ha dimostrato un’efficacia variabile in limitati studi retrospettivi e prospettici sull’HS.107-109 La dose tipica è compresa tra 0,5 e 1,0 mg/kg al giorno . A causa della sua teratogenicità, l’isotretinoina è soggetta a un programma obbligatorio di gestione del rischio da parte della Food and Drug Administration statunitense per tutti i pazienti. L’acitretina, anch’essa teratogena, deve essere usata con estrema cautela nei pazienti in età fertile a causa della sua lunga emivita. Altri effetti collaterali dei retinoidi comprendono cheilite, iperlipidemia, transaminite e raramente pancreatite. A causa del rischio di pseudotumor cerebri, l’isotretinoina non deve essere utilizzata con le tetracicline sistemiche.
Immunomodulatori sistemici
I corticosteroidi sistemici alla dose di 0,5-1,0 mg/kg al giorno per 7-10 giorni vengono utilizzati per controllare le riacutizzazioni dell’HS e possono fungere da ponte verso altre terapie sistemiche.83
La terapia di combinazione con ciclosporina e adalimumab è stata segnalata in pazienti adulti con HS grave.110 Gli effetti collaterali della ciclosporina includono immunosoppressione, danno renale, ipertensione e diminuzione della conta cellulare; pertanto è necessario un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. Sulla base di serie di casi di adulti, la colchicina alla dose di 0,5 mg due volte al giorno viene utilizzata come terapia aggiuntiva più comunemente con le tetracicline sistemiche.111 Il metotrexato e l’azatioprina non sono raccomandati per l’HS.83
Gestione chirurgica
Quando le lesioni ricorrenti dell’HS formano cicatrici e tratti sinusali, può essere necessario un intervento chirurgico.
L’incisione e il drenaggio dovrebbero essere eseguiti solo in malattie acute e dolorose con ascessi molto purulenti. Non è raccomandata come terapia definitiva a causa degli alti tassi di recidiva. Altre tecniche chirurgiche, come lo sbrigliamento con puntura (per piccoli noduli) o lo scopertura con risparmio di tessuti (per tratti epitelizzati), possono essere eseguite sia in ambito acuto che cronico con particolare attenzione al controllo del dolore.112
Aree più estese di malattia grave e cronica possono richiedere un’estesa escissione locale con la possibile necessità di innesti o lembi cutanei. A seconda dell’età del paziente e dell’entità dell’intervento chirurgico scelto, questi possono essere eseguiti in anestesia locale o generale da un chirurgo pediatrico, plastico o dermatologico.
La depilazione laser con laser ad alessandrite o granato a impulsi lunghi con ittrio drogato al neodimio può essere utile nei pazienti con HS da lieve a moderata. Sono necessari trattamenti multipli, sono moderatamente dolorosi e potrebbero non essere coperti da assicurazione, quindi è necessaria un’adeguata selezione del paziente. In uno studio prospettico su 20 adulti con HS da lieve a moderata trattati con laser ad alessandrite rispetto a 20 pazienti di controllo non trattati, i pazienti trattati hanno riportato diminuzione del dolore, miglioramento dei parametri di qualità della vita e periodi più lunghi senza riacutizzazioni. a 15 e 30 settimane.113
È stato segnalato che le iniezioni di tossina botulinica A per ridurre la sudorazione sotto le ascelle e l’inguine sono benefiche in piccole serie di casi e case report in pazienti sia pediatrici che adulti con HS, in particolare in quelli con iperidrosi associata.114
> Educazione del paziente
L’HS è una malattia cronica con implicazioni sulla salute a lungo termine. Educare i pazienti e i loro genitori sulla malattia è fondamentale per responsabilizzarli e aumentare l’aderenza al trattamento.
| Conclusioni |
L’HSped è una malattia infiammatoria sottoriconosciuta con un enorme impatto sulla qualità della vita durante un importante periodo di sviluppo. Con un elevato carico di comorbidità e molteplici opzioni terapeutiche, per le malattie più avanzate è spesso necessaria una gestione multimodale con farmaci, chirurgia e più sottospecialisti. Il riconoscimento e l’intervento precoce consentiranno ai medici di agire durante una finestra di opportunità in cui i trattamenti sono più efficaci.
| Commento |
L’idrosadenite suppurativa è una malattia cronica, infiammatoria e debilitante che si presenta come noduli e ascessi dolorosi con una predilezione per le pieghe cutanee. La sua identificazione precoce può rappresentare una sfida, poiché dipende dal fatto che i pazienti presentino lesioni cutanee tipiche con epidemie ricorrenti della malattia e la diagnosi può spesso essere ritardata o confusa con un’infezione.
Esistono varie opzioni terapeutiche a seconda della gravità della malattia, anche se la gestione è solitamente multimodale. È importante aumentare la consapevolezza sull’HS nei contesti di assistenza primaria e di emergenza per ottenere una diagnosi precoce ed educare i pazienti a migliorare l’aderenza al trattamento e la qualità della vita.
