Einführung
Durch die COVID-19-Pandemie und die darauf folgenden Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit wurde der Zugang zur Gesundheitsversorgung eingeschränkt, was die Behandlung dringender Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) verzögern könnte. Darüber hinaus ist eine SARS-CoV-2-Infektion mit einer höheren Rate an Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt und Schlaganfall verbunden.
Analysen auf Bevölkerungsebene berichteten über einen frühen Rückgang schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse (CVD). Dieses Muster ließ Bedenken aufkommen, dass die Zinsen später über das erwartete Niveau hinaus steigen könnten, längerfristige Muster sind jedoch ungewiss. Neuengland gehörte während der Pandemie zu den ersten und am stärksten betroffenen Regionen. Analysen der Populationen Neuenglands könnten Aufschluss über die langfristigen Auswirkungen der Pandemie auf die Folgen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen geben. Wir gehen davon aus, dass auf einen frühen Rückgang der unerwünschten CVEs Raten folgten, die über denen lagen, die durch die CVE-Trends vor der Pandemie geschätzt wurden.
Methoden
Wir haben Verwaltungs- und Schadensdaten von März 2017 bis Dezember 2021 von Harvard Pilgrim Health Care untersucht , einem Versicherer aus New England mit etwa 1 Million Mitgliedern. Wir schließen gewerbliche Versicherungs- und Medicare Advantage-Mitglieder ab 35 Jahren aus Massachusetts, New Hampshire, Maine und Connecticut ein, die seit mindestens 6 Monaten angemeldet sind. Das Harvard Pilgrim Health Care Institutional Review Board genehmigte diese Kohortenstudie und verzichtete auf die Einwilligung nach Aufklärung, da nicht identifizierte Daten verwendet wurden. Wir befolgen die STROBE-Berichtsrichtlinie.
Mithilfe anspruchsbasierter Algorithmen und eines Standardansatzes mit hoher Spezifität haben wir Krankenhausaufenthalte wegen Myokardinfarkt und Schlaganfall gemessen. Wir haben Episoden von kongestiver Herzinsuffizienz (CHF), Angina pectoris und transitorischer ischämischer Attacke (TIA) bei Personen erfasst, die sich in der Notaufnahme, Beobachtungseinheit oder im Krankenhaus vorstellten. Wir haben die oben genannten Maßnahmen zusammengefasst, um einen zusammengesetzten CVE-Score mit hoher Sehschärfe zu erstellen. Mithilfe eines unterbrochenen Zeitreihendesigns untersuchen wir monatliche Ereignisraten vor und nach März 2020.
Wir führten segmentierte lineare Regressionsmodelle mit Anpassung an Alter und Geschlecht durch, um die modellierten Trends nach der Pandemie mit den erwarteten Trends nach der Pandemie zu vergleichen. Die statistische Analyse wurde mit Stata 16 (StataCorp LLC) durchgeführt.
Ergebnisse
Die Merkmale der Mitglieder waren im Untersuchungszeitraum ähnlich, die Mitglieder hatten jedoch einen höheren sozioökonomischen Status (SES) als die Bevölkerung des Bundesstaates. Die zusammengesetzten CVEs mit hoher Sehschärfe gingen im April 2020 zunächst um 26,6 % zurück (95 %-KI: –31,4 bis –21,8).
Die Raten blieben im März 2021 (–9,6 %; 95 %-KI, –14,5 bis –4,8) und im Dezember 2021 (–19,8 %; 95 %-KI, –14,5 bis –4,8) unter den erwarteten Werten. %, −26,2 bis −13,5).
Die Krankenhauseinweisungen aufgrund von Schlaganfällen sanken zunächst um 27,0 % (95 %-KI, −39,5 bis −14,5), blieben im Februar 2021 unter den Erwartungen (−11,8 %, 95 %-KI %, −23,1 bis −0,5) und lagen im Dezember 2021 unter den Erwartungen. (-27,3 %; 95 %-KI: -42,4 bis -12,2).
Die Krankenhauseinweisungen wegen Myokardinfarkts gingen zunächst um 27,8 % (95 %-KI: –35,8 bis –19,8) zurück, unterschieden sich jedoch statistisch gesehen nicht von den Erwartungen im Januar 2021.
Die CHF-Episoden gingen zunächst um 26,1 % (95 %-KI: −33,3 bis −18,9) zurück und lagen im März 2021 unter den erwarteten Werten (−15,8 %; 95 %, −22,6 bis −9,0) und waren im Dezember 2021 niedriger als erwartet (−). 22,1 %; 95 %-KI: –31,5 bis –12,7).
Angina pectoris-Episoden folgten ähnlichen anhaltenden Reduktionstrends , während sich TIA-Episoden statistisch gesehen nicht von den Erwartungen im August 2020 unterschieden.
Abbildung : Monatliche Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse in einer gewerblich versicherten Bevölkerung im Alter von 35 Jahren und älter.
Diskussion
Die COVID-19-Pandemie war nicht mit einem langfristigen Anstieg unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse (CVE) bei gewerblich versicherten Bewohnern Neuenglands verbunden, die sich zur Behandlung vorstellten.
Stattdessen stellten wir einen anhaltenden Rückgang der TIA-, CHF- und Angina-Episoden fest. Zu den Faktoren, die diese Trends erklären, könnten unter anderem die Nichtvorstellung von Patienten während der 21-monatigen Nachuntersuchung, kardiovaskuläre Todesfälle außerhalb des medizinischen Systems, COVID-19-bedingte Todesfälle von Personen mit einem Risiko für hochakute Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine Verringerung der Überdiagnosen aufgrund einer geringeren Notfallsituation gehören Zimmerpflege und Krankenhausaufkommen, Behandlung von Herzinsuffizienz zu Hause und Reduzierung unerwünschter Ereignisse. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Faktoren zu identifizieren und zu quantifizieren.
Die Studienergebnisse lassen sich möglicherweise nicht auf andere Regionen der USA, auf Menschen ohne gewerbliche Versicherung oder auf Bevölkerungsgruppen mit niedrigerem sozioökonomischen Status übertragen. Beispielsweise war in Massachusetts die Ausnahme, dass in den ersten beiden Monaten der Pandemie kein Anstieg der kardiovaskulären Todesfälle zu verzeichnen war. Zusätzliche Forschung kann Regionen mit einer geringeren Ärztedichte, einem niedrigeren SES und einer höheren Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersuchen. Diese Studie könnte in Kombination mit zukünftigen Studien politischen Entscheidungsträgern und Versicherern dabei helfen, Veränderungen wichtiger Gesundheitsergebnisse in Zeiten eingeschränkten Zugangs zur Gesundheitsversorgung vorherzusehen.
Leitartikel
Der paradoxe Rückgang kardiovaskulärer Krankenhauseinweisungen in den USA
Quelle: Der paradoxe Rückgang kardiovaskulärer Krankenhauseinweisungen in den USA. Rishi K. Wadhera, MD, MPP, MPhil. JAMA Gesundheitsforum. 2024;5(1):e234334. doi:10.1001/jamahealthforum.2023.4334
Der starke Rückgang der Krankenhauseinweisungen wegen akuter Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den ersten Monaten der COVID-19-Pandemie veranlasste Ärzte im ganzen Land zu der Frage: „Wo sind all die Herzinfarkte und Schlaganfälle geblieben?“ Viele befürchteten, dass der plötzliche und steile Rückgang auf negative indirekte Auswirkungen der Pandemie zurückzuführen sei, beispielsweise darauf, dass Patienten die Notfallversorgung meiden. Andere spekulierten, dass diese Muster eine tatsächliche Veränderung der Häufigkeit akuter kardiovaskulärer Ereignisse widerspiegelten. Das Verständnis der Faktoren, die den Rückgang der kardiovaskulären Krankenhauseinweisungen verursacht haben (und ob sich diese Art von Krankenhauseinweisungen mit Fortschreiten der Pandemie wieder erholten), hat entscheidende Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit, wenn die Vereinigten Staaten die Pandemie überwunden haben.
In dieser Ausgabe des JAMA Health Forum liefert eine Studie von Wharam und Kollegen wichtige Informationen. Die Autoren nutzten Verwaltungsschadensdaten eines großen Versicherers im Raum New England, um die monatlichen Raten akuter kardiovaskulärer Krankenhauseinweisungen (Myokardinfarkt, Angina pectoris, kongestive Herzinsuffizienz, Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke) vor und nach Studienbeginn zu vergleichen. der Pandemie (März 2020) und verwendeten ein unterbrochenes Zeitreihendesign, um beobachtete Raten mit erwarteten Raten zu vergleichen. Ihre Studie hat zwei wichtige Ergebnisse.
Erstens gingen die Krankenhauseinweisungen wegen akuter Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den ersten Monaten der Pandemie zunächst um 33 % zurück, wobei die Spanne von einem relativen Rückgang von 30 % (Herzinsuffizienz) bis 42 % (Myokardinfarkt) reichte. Zweitens erholten sich die Krankenhauseinweisungen später in der Pandemie (bis Dezember 2021) nicht auf das erwartete Niveau (oder übertrafen es nicht) und blieben bei vielen Herz-Kreislauf-Erkrankungen erheblich niedriger.
Was erklärt den starken und anhaltenden Rückgang der akuten kardiovaskulären Krankenhauseinweisungen fast zwei Jahre nach Beginn der Pandemie? Die besorgniserregendste Erklärung ist, dass viele Patienten es aus Angst vor einer Ansteckung mit COVID-19 vermieden haben, wegen neu auftretender Erkrankungen eine Krankenhausbehandlung aufzusuchen. Umfragedaten aus den ersten Monaten der Pandemie im Jahr 2020 ergaben, dass etwa jeder dritte Erwachsene aus Angst vor einem Krankenhausaufenthalt zu Hause bleiben würde, wenn er befürchtete, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden. Mitte 2021 gab jeder fünfte Erwachsene weiterhin an, benötigte medizinische Versorgung zu verzögern oder nicht in Anspruch zu nehmen, wobei die höchste Rate verspäteter Behandlung bei ethnischen Minderheitengruppen auftrat.
Diese Daten stimmen mit meiner eigenen klinischen Erfahrung als Kardiologe in Massachusetts überein. Ich erinnere mich, dass ich mehr als ein Jahr nach Beginn der Pandemie Anrufe von Erwachsenen mit plötzlichen Brustschmerzen erhielt, von denen sich viele aus Angst letztendlich weigerten, ins Krankenhaus zu gehen, um sich untersuchen und behandeln zu lassen. Darüber hinaus äußerten Patienten, die ich auf kardiologischen Stationen betreute, den nahezu allgegenwärtigen Wunsch, das Krankenhaus so schnell wie möglich zu verlassen, da sie Bedenken hinsichtlich einer Ansteckung mit COVID-19 hatten. Viele wurden mit Komplikationen aufgrund kardiovaskulärer Ereignisse (z. B. Herzinfarkt) eingeliefert, die sie mehrere Wochen oder sogar Monate zuvor erlitten hatten, aus Angst vor einer Krankenhauseinweisung jedoch zunächst keine Behandlung in Anspruch genommen hatten.
Tatsächlich habe ich in diesem Zeitraum von mehreren Monaten mehr Patienten mit Spätkomplikationen eines ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkts (der schwersten Art von Herzinfarkt, der oft eine dringende lebensrettende Behandlung erfordert) betreut als je zuvor. Ich habe im Laufe meiner beruflichen Laufbahn daran teilgenommen. Kollegen im ganzen Land erzählten ähnliche Geschichten von Patienten, bei denen es zu negativen kardiovaskulären Folgen kam, entweder weil sie medizinische Versorgung versäumten oder weil es aufgrund der Belastung des Gesundheitssystems zu Verzögerungen bei der Versorgung kam.
Eine weitere wahrscheinliche Erklärung für den erheblichen und anhaltenden Rückgang der Krankenhauseinweisungen ist, dass COVID-19-bedingte Todesfälle überproportional bei Erwachsenen auftraten, die letztendlich ein akutes kardiovaskuläres Ereignis erlitten hätten. Patienten mit chronischen Krankheiten wie Diabetes und Fettleibigkeit (erwiesene Risikofaktoren für Herzinfarkt und Schlaganfall) hatten ein höheres Risiko, an COVID-19 zu sterben.
Wharam und Kollegen stellten die Hypothese auf, dass auf den von ihnen beobachteten frühen Rückgang der kardiovaskulären Krankenhauseinweisungen in den folgenden Monaten aufgrund der aufgestauten Nachfrage nach Gesundheitsdiensten ein Anstieg über den erwarteten Werten folgen würde. Das Fehlen einer solchen Erholung in ihrer Studie spiegelt wahrscheinlich zumindest teilweise eine Form der Überlebensverzerrung wider. Während der Pandemie gab es einen starken Anstieg der Todesfälle in der Bevölkerung, auch solche, die außerhalb des medizinischen Systems auftraten; Viele der Hochrisikopatienten, die mit einem akuten kardiovaskulären Ereignis ins Krankenhaus gekommen wären, seien an COVID-19 gestorben.
Die Studie von Wharam und Kollegen liefert in Kombination mit aktuellem Wissen Klarheit über die vorherrschenden Mechanismen, die den Rückgang kardiovaskulärer Krankenhauseinweisungen während der Pandemie bewirken. Noch deutlicher ist jedoch, welche verheerenden Auswirkungen die Pandemie auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit hatte. Der Rückgang der kardiovaskulären Krankenhauseinweisungen sollte angesichts des starken Anstiegs der kardiovaskulären Todesfälle auf Bevölkerungsebene während der Pandemie, die fast ein Jahrzehnt des Fortschritts zunichte machte, nicht als Rückgang der Inzidenz akuter kardiovaskulärer Ereignisse interpretiert werden. Darüber hinaus kam es bei vielen Erwachsenen zu Störungen in der ambulanten Versorgung, bei Vorsorgeuntersuchungen und bei der Behandlung chronischer Krankheiten (z. B. Bluthochdruck, Diabetes) sowie zu einer Verschlechterung der sozialen Determinanten der Gesundheit (z. B. Arbeitslosigkeit, zunehmende finanzielle Schwierigkeiten). Zusammen können diese indirekten Auswirkungen noch lange nach dem Ende der Pandemie schwerwiegende und weitreichende Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität haben.
Die COVID-19-Pandemie hatte einen enormen Einfluss auf die Bereitstellung von Herz-Kreislauf- und Gesundheitsversorgung in den USA, und die Folgen der Folgen der Pandemie stehen noch bevor. Kliniker, Gesundheitssysteme und Führungskräfte des öffentlichen Gesundheitswesens müssen sich auf den Tsunami an Risikofaktoren und Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorbereiten, der wahrscheinlich in den Jahren nach der Pandemie auftreten wird.
