La pandémie de COVID-19 et les mesures de santé publique qui en ont découlé ont réduit l’accès aux soins de santé, ce qui pourrait retarder la prise en charge des maladies cardiovasculaires urgentes (MCV). De plus, l’infection par le SRAS-CoV-2 est associée à des taux plus élevés d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral.
Les analyses au niveau de la population ont rapporté des réductions précoces des événements cardiovasculaires indésirables (MCV) majeurs. Cette tendance a fait craindre que les taux ultérieurs puissent augmenter au-delà des niveaux attendus, mais les tendances à long terme sont incertaines. La Nouvelle-Angleterre a été parmi les premières et les plus durement touchées par la pandémie. Les analyses des populations de la Nouvelle-Angleterre pourraient fournir un aperçu des implications à long terme de la pandémie sur les conséquences des maladies cardiovasculaires. Nous émettons l’hypothèse que les premières baisses des CVE indésirables ont été suivies de taux supérieurs à ceux estimés par les tendances CVE pré-pandémiques.
Méthodes
Nous avons étudié les données administratives et de réclamations de mars 2017 à décembre 2021 de Harvard Pilgrim Health Care , un assureur de la Nouvelle-Angleterre comptant environ 1 million de membres. Nous incluons les membres d’assurance commerciale et de Medicare Advantage âgés de 35 ans et plus du Massachusetts, du New Hampshire, du Maine et du Connecticut avec au moins 6 mois d’inscription. Le Harvard Pilgrim Health Care Institutional Review Board a approuvé cette étude de cohorte et a renoncé au consentement éclairé car des données anonymisées ont été utilisées. Nous suivons la directive de reporting STROBE.
À l’aide d’algorithmes basés sur les réclamations et d’une approche standard avec une spécificité élevée, nous avons mesuré les hospitalisations pour infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral. Nous avons capturé des épisodes d’insuffisance cardiaque congestive (ICC), d’angine et d’accident ischémique transitoire (AIT) chez les personnes se présentant au service des urgences, à l’unité d’observation ou à l’hôpital. Nous avons résumé les mesures ci-dessus pour créer un score CVE composite de haute acuité. À l’aide d’une conception de séries chronologiques interrompues, nous examinons les taux d’événements mensuels avant et après mars 2020.
Nous avons exécuté des modèles de régression linéaire segmentés ajustés en fonction de l’âge et du sexe pour comparer les tendances post-pandémiques modélisées aux tendances post-pandémiques attendues. L’analyse statistique a été réalisée avec Stata 16 (StataCorp LLC).
Résultats
Les caractéristiques des membres étaient similaires au cours de la période d’étude, mais les membres avaient un statut socio-économique (SES) plus élevé que la population de l’État. Les CVE composites de haute acuité ont initialement diminué en avril 2020 de 26,6 % (IC à 95 %, de −31,4 à −21,8).
Les taux sont restés inférieurs aux niveaux attendus en mars 2021 (−9,6 % ; IC à 95 %, de −14,5 à −4,8) et en décembre 2021 (−19,8 % ; IC à 95 %, de −14,5 à −4,8). %, −26,2 à −13,5).
Les hospitalisations pour AVC ont initialement diminué de 27,0 % (IC à 95 %, de −39,5 à −14,5), restant inférieures aux attentes en février 2021 (−11,8 %, IC à 95 %, de −23,1 à −0,5) et inférieures aux niveaux attendus en décembre 2021. (-27,3% ; IC 95%, -42,4 à -12,2).
Les hospitalisations pour infarctus du myocarde ont initialement diminué de 27,8 % (IC à 95 %, de −35,8 à −19,8), mais n’étaient pas statistiquement différentes de celles attendues en janvier 2021.
Les épisodes d’ICC ont initialement diminué de 26,1 % (IC à 95 %, de −33,3 à −18,9) et étaient inférieurs aux niveaux attendus en mars 2021 (−15,8 % ; 95 %, de −22,6 à −9,0) et étaient inférieurs aux attentes en décembre 2021 (− 22,1 % ; IC à 95 %, −31,5 à −12,7).
Les épisodes d’angine ont suivi des tendances de réduction soutenues similaires , tandis que les épisodes d’AIT n’étaient pas statistiquement différents de ceux attendus en août 2020.
Figure : Taux mensuels d’événements cardiovasculaires dans une population assurée commercialement âgée de 35 ans et plus.
Discussion
La pandémie de COVID-19 n’a pas été associée à une augmentation à long terme des événements cardiovasculaires indésirables (EVC) parmi les résidents de la Nouvelle-Angleterre assurés commercialement et se présentant pour des soins.
Au lieu de cela, nous avons détecté des réductions soutenues des épisodes d’AIT, d’ICC et d’angine. Les facteurs expliquant ces tendances pourraient inclure la non-présentation des patients au cours du suivi de 21 mois, les décès cardiovasculaires en dehors du système médical, les décès liés au COVID-19 de personnes présentant un risque de maladie cardiovasculaire de haute acuité, la diminution du surdiagnostic en raison d’une réduction des urgences. les volumes de soins en chambre et d’hôpitaux, la gestion de l’insuffisance cardiaque à domicile et la réduction des événements indésirables. D’autres études sont nécessaires pour identifier et quantifier ces facteurs.
Les résultats de l’étude ne peuvent pas être généralisés à d’autres régions des États-Unis, aux personnes sans assurance commerciale ou aux populations ayant un statut socio-économique inférieur. Par exemple, le Massachusetts était inhabituel en ne connaissant pas d’augmentation des décès cardiovasculaires au cours des deux premiers mois de la pandémie. Des recherches supplémentaires pourraient examiner les régions présentant de plus faibles concentrations de médecins, un SSE plus faible et un fardeau plus élevé en matière de maladies cardiovasculaires. Cette étude, combinée à des études futures, pourrait aider les décideurs politiques et les assureurs à anticiper les changements dans les principaux résultats en matière de santé pendant les périodes d’accès limité aux soins de santé.
Éditorial
Le déclin paradoxal des hospitalisations cardiovasculaires aux États-Unis
Source : Le déclin paradoxal des hospitalisations cardiovasculaires aux États-Unis. Rishi K. Wadhera, MD, député provincial, MPhil. Forum JAMA sur la santé. 2024;5(1):e234334. est ce que je:10.1001/jamahealthforum.2023.4334
La forte baisse des hospitalisations pour maladies cardiovasculaires aiguës au cours des premiers mois de la pandémie de COVID-19 a amené les médecins de tout le pays à se demander : « Où sont passés toutes les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux ? Beaucoup craignaient que ce déclin soudain et précipité soit dû aux effets indirects négatifs de la pandémie, tels que le fait que les patients évitent les soins d’urgence. D’autres ont émis l’hypothèse que ces tendances reflétaient un réel changement dans l’incidence des événements cardiovasculaires aigus. Comprendre les facteurs qui ont entraîné la baisse des hospitalisations cardiovasculaires (et savoir si ces types d’hospitalisations se sont rétablis à mesure que la pandémie progressait) a des implications cruciales pour la santé publique à mesure que les États-Unis sortent de la pandémie.
Dans ce numéro du JAMA Health Forum , une étude réalisée par Wharam et ses collègues fournit des informations importantes. Les auteurs ont exploité les données de réclamations administratives d’un grand assureur de la région de la Nouvelle-Angleterre pour comparer les taux mensuels d’hospitalisations cardiovasculaires aiguës (infarctus du myocarde, angine de poitrine, insuffisance cardiaque congestive, accident vasculaire cérébral et accident ischémique transitoire) avant et après la ligne de base. de la pandémie (mars 2020) et a utilisé une conception de séries chronologiques interrompues pour comparer les taux observés aux taux attendus. Leur étude aboutit à deux résultats clés.
Premièrement, les hospitalisations pour maladies cardiovasculaires aiguës ont initialement diminué de 33 % au cours des premiers mois de la pandémie, allant d’une réduction relative de 30 % (insuffisance cardiaque congestive) à 42 % (infarctus du myocarde). Deuxièmement, les hospitalisations n’ont pas retrouvé (ni dépassé) les niveaux attendus plus tard au cours de la pandémie (jusqu’en décembre 2021) et sont restées considérablement inférieures pour de nombreuses maladies cardiovasculaires.
Qu’est-ce qui explique la baisse forte et persistante des hospitalisations cardiovasculaires aiguës près de deux ans après le début de la pandémie ? L’explication la plus inquiétante est que de nombreux patients ont évité de se faire soigner à l’hôpital pour des pathologies émergentes, par crainte de contracter le COVID-19. Les données d’une enquête menée au cours des premiers mois de la pandémie en 2020 ont révélé qu’environ 1 adulte sur 3 a déclaré qu’il resterait à la maison s’il pensait avoir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral par peur d’aller à l’hôpital. À la mi-2021, 1 adulte sur 5 continuait de déclarer retarder ou ne pas rechercher les soins médicaux nécessaires, les taux de retard de soins les plus élevés se produisant parmi les groupes minoritaires raciaux et ethniques.
Ces données concordent avec ma propre expérience clinique en tant que cardiologue dans le Massachusetts. Plus d’un an après le début de la pandémie, je me souviens avoir reçu des appels téléphoniques d’adultes souffrant de douleurs thoraciques soudaines, dont beaucoup ont finalement refusé d’aller à l’hôpital pour être évalués et traités par peur. De plus, les patients que j’ai soignés dans les services de cardiologie ont exprimé un désir presque omniprésent de quitter l’hôpital le plus tôt possible en raison de craintes de contracter le COVID-19. Beaucoup ont été admis avec des complications liées à des événements cardiovasculaires (p. ex., crise cardiaque) qu’ils avaient subis plusieurs semaines, voire plusieurs mois plus tôt, mais qui n’avaient pas consulté au départ, de peur d’être admis à l’hôpital.
En fait, au cours de cette période de plusieurs mois, j’ai soigné plus de patients présentant des complications tardives d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (le type de crise cardiaque le plus grave qui nécessite souvent un traitement urgent pour sauver la vie) que jamais auparavant. fréquenté au cours de mon parcours professionnel. Des collègues de tout le pays ont partagé des histoires similaires de patients qui ont connu des conséquences cardiovasculaires indésirables, soit parce qu’ils avaient évité les soins médicaux, soit parce que les soins avaient été retardés en raison de la pression exercée sur le système de santé.
Une autre explication probable de la baisse substantielle et persistante des hospitalisations est que les décès liés au COVID-19 sont survenus de manière disproportionnée parmi les adultes qui auraient éventuellement subi un événement cardiovasculaire aigu. Les patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète et l’obésité (facteurs de risque établis de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral) couraient un risque plus élevé de décès lié au COVID-19.
Wharam et ses collègues ont émis l’hypothèse que la réduction précoce des hospitalisations cardiovasculaires qu’ils ont observée serait suivie d’une augmentation supérieure aux niveaux attendus au cours des mois suivants en raison de la demande refoulée de services de santé. L’absence d’un tel rétablissement dans leur étude reflète probablement, au moins en partie, une forme de biais de survie. Il y a eu une forte augmentation des décès dans la population pendant la pandémie, y compris ceux survenus en dehors du système médical ; bon nombre des patients les plus à risque qui auraient été admis à l’hôpital avec un événement cardiovasculaire aigu étaient décédés du COVID-19.
L’étude de Wharam et de ses collègues, combinée à des connaissances de premier plan, apporte des éclaircissements sur les mécanismes prédominants à l’origine de la baisse des hospitalisations cardiovasculaires pendant la pandémie. Mais l’effet dévastateur de la pandémie sur la santé cardiovasculaire est encore plus évident. La diminution des hospitalisations cardiovasculaires ne doit pas être interprétée comme une diminution de l’incidence des événements cardiovasculaires aigus, étant donné la forte augmentation des décès cardiovasculaires à l’échelle de la population survenue pendant la pandémie, qui a effacé près d’une décennie de progrès. De plus, de nombreux adultes ont connu des perturbations dans les soins ambulatoires, les dépistages préventifs et le traitement des maladies chroniques (par exemple, l’hypertension, le diabète), ainsi que la détérioration des déterminants sociaux de la santé (par exemple, le chômage, les difficultés financières croissantes). Ensemble, ces effets indirects pourraient avoir des répercussions graves et de grande envergure sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires longtemps après la fin de la pandémie.
La pandémie de COVID-19 a eu une énorme influence sur la prestation des soins cardiovasculaires et de santé aux États-Unis, et les conséquences de la pandémie restent à venir. Les cliniciens, les systèmes de santé et les responsables de la santé publique devront se préparer au tsunami de facteurs de risque et de maladies cardiovasculaires qui apparaîtra probablement dans les années qui suivront la pandémie.
