La pandemia di COVID-19 e le conseguenti misure di sanità pubblica hanno ridotto l’accesso all’assistenza sanitaria, il che potrebbe ritardare la cura delle malattie cardiovascolari urgenti (CVD). Inoltre, l’infezione da SARS-CoV-2 è associata a tassi più elevati di insufficienza cardiaca, infarto miocardico e ictus.
Le analisi a livello di popolazione hanno riportato riduzioni precoci degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (CVD). Questo modello ha sollevato preoccupazioni sul fatto che i tassi successivi potessero aumentare oltre i livelli attesi, ma i modelli a lungo termine sono incerti. Il New England è stata tra le prime e più duramente colpite regioni durante la pandemia. Le analisi delle popolazioni del New England potrebbero fornire informazioni sulle implicazioni a lungo termine della pandemia per gli esiti delle malattie cardiovascolari. Ipotizziamo che i primi cali dei CVE avversi siano stati seguiti da tassi superiori a quelli stimati dalle tendenze CVE pre-pandemia.
Metodi
Abbiamo studiato i dati amministrativi e relativi ai sinistri da marzo 2017 a dicembre 2021 presso Harvard Pilgrim Health Care , un assicuratore del New England con circa 1 milione di membri. Includiamo assicurazioni commerciali e membri Medicare Advantage di età pari o superiore a 35 anni provenienti da Massachusetts, New Hampshire, Maine e Connecticut con almeno 6 mesi di iscrizione. L’Harvard Pilgrim Health Care Institutional Review Board ha approvato questo studio di coorte e ha revocato il consenso informato perché sono stati utilizzati dati anonimi. Seguiamo le linee guida di reporting STROBE.
Utilizzando algoritmi basati sulle richieste di risarcimento e un approccio standard con elevata specificità, abbiamo misurato i ricoveri per infarto miocardico e ictus. Abbiamo catturato episodi di insufficienza cardiaca congestizia (CHF), angina e attacco ischemico transitorio (TIA) in persone che si presentavano al pronto soccorso, all’unità di osservazione o all’ospedale. Abbiamo sommato le misure di cui sopra per creare un punteggio CVE composito ad alta acuità. Utilizzando un disegno di serie temporali interrotte, esaminiamo i tassi di eventi mensili prima e dopo marzo 2020.
Abbiamo eseguito modelli di regressione lineare segmentata adattati per età e sesso per confrontare le tendenze post-pandemia modellate con le tendenze post-pandemia previste. L’analisi statistica è stata eseguita con Stata 16 (StataCorp LLC).
Risultati
Le caratteristiche dei membri erano simili durante il periodo di studio, ma i membri avevano uno status socioeconomico (SES) più elevato rispetto alle popolazioni statali. I CVE compositi ad alta acutezza inizialmente sono diminuiti nell’aprile 2020 del 26,6% (IC al 95%, da -31,4 a -21,8).
I tassi sono rimasti al di sotto dei livelli attesi nel marzo 2021 (−9,6%; IC 95%, da −14,5 a −4,8) e dicembre 2021 (−19,8%; IC 95%, da −14,5 a −4,8). %, da −26,2 a −13,5).
I ricoveri per ictus inizialmente sono diminuiti del 27,0% (IC al 95%, da -39,5 a -14,5), rimanendo al di sotto delle aspettative nel febbraio 2021 (-11,8%, IC al 95%, da -23,1 a -0,5) ed erano al di sotto dei livelli attesi nel dicembre 2021. (-27,3%; IC al 95%, da -42,4 a -12,2).
I ricoveri per infarto miocardico inizialmente sono diminuiti del 27,8% (IC al 95%, da -35,8 a -19,8), ma non erano statisticamente diversi da quanto previsto nel gennaio 2021.
Gli episodi di CHF inizialmente sono diminuiti del 26,1% (IC al 95%, da -33,3 a -18,9) ed erano inferiori ai livelli attesi a marzo 2021 (-15,8%; 95%, da -22,6 a -9,0) ed erano inferiori al previsto a dicembre 2021 (- 22,1%; IC al 95%, da -31,5 a -12,7).
Gli episodi di angina hanno seguito trend di riduzione sostenuti simili , mentre gli episodi di TIA non erano statisticamente diversi da quanto previsto nell’agosto 2020.
Figura : Tassi mensili di eventi cardiovascolari in una popolazione assicurata commercialmente di età pari o superiore a 35 anni.
Discussione
La pandemia di COVID-19 non è stata associata ad aumenti a lungo termine di eventi cardiovascolari avversi (CVE) tra i residenti del New England assicurati commercialmente che si presentano per cure.
Invece, abbiamo rilevato riduzioni prolungate degli episodi di TIA, CHF e angina. I fattori che spiegano queste tendenze potrebbero includere la mancata presentazione dei pazienti durante il follow-up di 21 mesi, decessi cardiovascolari al di fuori del sistema medico, decessi correlati a COVID-19 di persone a rischio di CVD ad alta gravità, diminuzione della sovradiagnosi dovuta a una ridotta emergenza. volumi di assistenza in camera e ospedaliera, gestione dell’insufficienza cardiaca a domicilio e riduzione degli eventi avversi. Sono necessari ulteriori studi per identificare e quantificare questi fattori.
I risultati dello studio potrebbero non essere generalizzabili ad altre regioni degli Stati Uniti, a persone senza assicurazione commerciale o a popolazioni con uno status socioeconomico inferiore. Ad esempio, il Massachusetts è stato insolito nel non aver registrato un aumento delle morti cardiovascolari durante i primi due mesi della pandemia. Ulteriori ricerche possono esaminare regioni con una minore concentrazione di medici, un minore SES e un maggiore carico di malattie cardiovascolari. Questo studio, combinato con studi futuri, potrebbe aiutare i politici e gli assicuratori ad anticipare i cambiamenti nei principali risultati sanitari durante i periodi di accesso limitato all’assistenza sanitaria.
Editoriale
Il paradossale calo dei ricoveri cardiovascolari negli Stati Uniti
Fonte: Il declino paradossale dei ricoveri cardiovascolari negli Stati Uniti. Rishi K. Wadhera, MD, MPP, MPhil. JAMA Forum sulla salute. 2024;5(1):e234334. doi:10.1001/jamahealthforum.2023.4334
Il forte calo dei ricoveri per patologie cardiovascolari acute durante i primi mesi della pandemia di COVID-19 ha portato i medici di tutto il Paese a chiedersi: “Dove sono finiti tutti gli infarti e gli ictus?” Molti erano preoccupati che il declino improvviso e precipitoso fosse dovuto agli effetti negativi indiretti della pandemia, come ad esempio il fatto che i pazienti evitassero le cure di emergenza. Altri hanno ipotizzato che questi modelli riflettessero un reale cambiamento nell’incidenza degli eventi cardiovascolari acuti. Comprendere i fattori che hanno guidato il calo dei ricoveri cardiovascolari (e se questi tipi di ricoveri si sono ripresi con il progredire della pandemia) ha implicazioni critiche per la salute pubblica man mano che gli Stati Uniti emergono dalla pandemia.
In questo numero di JAMA Health Forum , uno studio di Wharam e colleghi fornisce informazioni importanti. Gli autori hanno sfruttato i dati relativi alle richieste di risarcimento amministrative di un grande assicuratore nell’area del New England per confrontare i tassi mensili di ricoveri cardiovascolari acuti (infarto miocardico, angina, insufficienza cardiaca congestizia, ictus e attacco ischemico transitorio) prima e dopo il basale. della pandemia (marzo 2020) e ha utilizzato un disegno di serie temporali interrotte per confrontare i tassi osservati con i tassi attesi. Il loro studio ha due risultati chiave.
In primo luogo, i ricoveri per malattie cardiovascolari acute sono inizialmente diminuiti del 33% durante i primi mesi della pandemia, variando da una riduzione relativa del 30% (insufficienza cardiaca congestizia) al 42% (infarto del miocardio). In secondo luogo, i ricoveri non sono tornati ai livelli attesi (o non li hanno superati) nelle fasi successive della pandemia (fino a dicembre 2021) e sono rimasti notevolmente inferiori per molte condizioni cardiovascolari.
Cosa spiega il forte e persistente calo dei ricoveri cardiovascolari acuti a quasi due anni dall’inizio della pandemia? La spiegazione più preoccupante è che molti pazienti hanno evitato di rivolgersi alle cure ospedaliere per condizioni emergenti per paura di contrarre il Covid-19. I dati del sondaggio durante i primi mesi della pandemia nel 2020 hanno rilevato che circa 1 adulto su 3 ha riferito che sarebbe rimasto a casa se avesse pensato di avere un infarto o un ictus per paura di andare in ospedale. A metà del 2021, 1 adulto su 5 continuava a riferire di ritardare o di non cercare le cure mediche necessarie, con i tassi più alti di cure ritardate che si verificano tra i gruppi di minoranze razziali ed etniche.
Questi dati sono coerenti con la mia esperienza clinica come cardiologo in Massachusetts. A più di un anno dall’inizio della pandemia, ricordo di aver ricevuto telefonate da adulti con improvviso dolore toracico, molti dei quali alla fine si rifiutarono di andare in ospedale per essere valutati e curati per paura. Inoltre, i pazienti che assistevo nei reparti di cardiologia hanno espresso un desiderio quasi onnipresente di lasciare l’ospedale il prima possibile a causa delle preoccupazioni di contrarre il COVID-19. Molti sono stati ricoverati con complicazioni derivanti da eventi cardiovascolari (ad esempio, attacco cardiaco) che avevano avuto diverse settimane o addirittura mesi prima ma che inizialmente non avevano cercato cure per paura di essere ricoverati in ospedale.
Infatti, durante questo periodo di diversi mesi, mi sono preso cura di più pazienti con complicanze tardive di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (il tipo più grave di infarto che spesso richiede un trattamento salvavita urgente) di quanto non avessi mai avuto prima. frequentato nel corso della mia carriera professionale. I colleghi di tutto il Paese hanno condiviso storie simili di pazienti che hanno avuto esiti cardiovascolari avversi, sia per aver evitato le cure mediche sia per ritardi nelle cure legati alla tensione sul sistema sanitario.
Un’altra probabile spiegazione per il calo sostanziale e persistente dei ricoveri è che i decessi correlati al COVID-19 si sono verificati in modo sproporzionato tra gli adulti che avrebbero eventualmente manifestato un evento cardiovascolare acuto. I pazienti con malattie croniche come diabete e obesità (fattori di rischio accertati per infarto e ictus) erano a maggior rischio di morte correlata a COVID-19.
Wharam e colleghi hanno ipotizzato che la riduzione precoce dei ricoveri cardiovascolari osservati sarebbe stata seguita da un aumento superiore ai livelli attesi nei mesi successivi a causa della domanda repressa di servizi sanitari. L’assenza di tale recupero nel loro studio probabilmente riflette, almeno in parte, una forma di pregiudizio sulla sopravvivenza. Si è verificato un forte aumento dei decessi della popolazione durante la pandemia, compresi quelli avvenuti al di fuori del sistema sanitario; molti dei pazienti a più alto rischio che sarebbero arrivati in ospedale con un evento cardiovascolare acuto erano morti di COVID-19.
Lo studio di Wharam e colleghi, combinato con conoscenze di alto livello, fornisce chiarezza sui meccanismi predominanti che guidano il declino dei ricoveri cardiovascolari durante la pandemia. Ancora più chiaro, tuttavia, è l’effetto devastante che la pandemia ha avuto sulla salute cardiovascolare. La diminuzione dei ricoveri cardiovascolari non dovrebbe essere interpretata come una diminuzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari acuti, dato il forte aumento delle morti cardiovascolari a livello di popolazione verificatosi durante la pandemia, che ha cancellato quasi un decennio di progressi. Inoltre, molti adulti hanno sperimentato interruzioni nelle cure ambulatoriali, negli screening preventivi e nel trattamento di malattie croniche (ad esempio, ipertensione, diabete), oltre al peggioramento dei determinanti sociali della salute (ad esempio, disoccupazione, crescenti difficoltà finanziarie). Insieme, questi effetti indiretti possono avere ripercussioni gravi e di vasta portata sulla morbilità e mortalità cardiovascolare molto tempo dopo la fine della pandemia.
La pandemia di COVID-19 ha avuto un’enorme influenza sulla fornitura di assistenza cardiovascolare e sanitaria negli Stati Uniti e le conseguenze delle ricadute della pandemia devono ancora arrivare. I medici, i sistemi sanitari e i leader della sanità pubblica dovranno prepararsi allo tsunami di fattori di rischio e malattie cardiovascolari che probabilmente emergerà negli anni successivi alla pandemia.
