| Einführung |
Obwohl die häufigste Manifestation einer SARS-Cov2-Infektion eine Atemwegserkrankung ist, berichten neuere Daten über eine zunehmende Zahl neurologischer Erkrankungen. Es scheint eine Kombination unspezifischer Komplikationen aufgrund der systemischen Auswirkungen einer direkten Virusinfektion oder einer Entzündung des Nerven- und Gefäßsystems zu geben, die parainfektiös oder postinfektiös sein können.
Vier der sechs Coronaviren mit der Fähigkeit, Menschen zu infizieren, die vor SARS-CoV-2 identifiziert wurden, verursachen saisonale Krankheiten, insbesondere leichte Atemwegserkrankungen, und treten weltweit häufig auf (15–30 % der Fälle). Infektionen der oberen Atemwege).
Sowohl die harmloseren Coronaviren als auch die epidemischen Stämme wurden mit Erkrankungen des zentralen (ZNS) und peripheren (PNS) Nervensystems in Verbindung gebracht. Nach SARS wurden 2 von 3 Fällen von Enzephalopathie mit Anfällen, ZNS- und PNS-Erkrankung gemeldet, wobei SARS-CoV im Liquor mittels RT-PCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) nachgewiesen wurde.
Die aus der Autopsie des dritten Patienten gewonnene Gehirngewebekultur wurde positiv auf SARS-CoV getestet. Vier Patienten mit schwerem SARS entwickelten eine neuromuskuläre Erkrankung, überwiegend motorische Neuropathie, Myopathie oder beides, die spezifisch für SARS oder sekundär zu einer kritischen Erkrankung gewesen sein könnte.
Bei 5 erwachsenen Patienten mit MERS (Middle East Respiratory Syndrome) wurde eine ZNS-Beteiligung festgestellt; Zwei der Patienten hatten eine akute disseminierte Enzephalomyelitis, zwei hatten eine zerebrovaskuläre Erkrankung und einer hatte eine Bickerstaff-Hirnstammenzephalitis. Drei Patienten hatten eine Neuropathie.
Das menschliche Coronavirus OC43, ein saisonales Coronavirus, verursachte bei einem Säugling mit schwerer kombinierter Immunschwäche eine Enzephalitis. Bei einem immunkompetenten älteren Kind verursachte es eine akute disseminierte Enzephalomyelitis. Bei 22 Kindern (0,8 bis 72 Monate) mit Verdacht auf eine ZNS-Infektion oder mit Anti-Coronavirus-IgM-Antikörpern im Serum, Liquor oder beidem wurden Kopfschmerzen, Nackensteifheit und Krampfanfälle festgestellt. Zehn dieser Kinder hatten Pleiozytose und acht hatten eine abnormale Bildgebung des Gehirns. Alle 22 erholten sich vollständig .
Neurologische Komplikationen wurden auch durch andere Atemwegsviren beschrieben, insbesondere saisonale, wie beispielsweise die pandemische Influenza. Zu diesen Komplikationen gehören die akute nekrotisierende Enzephalopathie (im Zusammenhang mit RANBP2-Genmutationen), die akute infantile Enzephalopathie sowie die akute hämorrhagische Leukoenzephalopathie und Myelopathie bei Erwachsenen.
Die geschätzte Inzidenz neurologischer Störungen während der Influenza-A-H1N1-Pandemie 2009 betrug 1,2/100.000, wobei Kinder überwiegend betroffen waren. Die H1N1-Influenzapandemie von 1918 wurde mit lethargischer postinfektiöser Enzephalitis in Verbindung gebracht, obwohl kein kausaler Zusammenhang nachgewiesen werden konnte.
| Projizierte Epidemiologie von COVID-19 im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen |
Obwohl neurologische Komplikationen bei SARS, MERS und COVID-19 selten sind, bedeutet das Ausmaß der aktuellen Pandemie, dass selbst ein kleiner Anteil eine große Anzahl von Fällen umfassen kann.
Die minimale Prävalenz von ZNS-Komplikationen variiert zwischen 0,04 % für SARS und 0,20 % für MERS. PNS-Komplikationen schwanken zwischen 0,05 % bei SARS und 0,16 % bei MERS. Die Berechnung der Anzahl der Fälle mit neurologischen Komplikationen von COVID-19 erfolgte durch Extrapolation dieser Daten und ergab: 1.805–9.671 Patienten mit ZNS-Komplikationen und 2.407–7.737 mit PNS-Komplikationen. In diesen Zahlen sind Schlaganfälle nicht enthalten, die immer häufiger auftreten.
| Klinische Merkmale von COVID-19 im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen |
Mit fortschreitender COVID-19-Pandemie häufen sich Meldungen über neurologische Erkrankungen. Bisher wurden 901 Patienten gemeldet. Als Manifestationen können direkte, immunvermittelte Auswirkungen des Virus auf das Nervensystem sowie parainfektiöse neurologische Komplikationen oder systemische Auswirkungen von COVID-19 angesehen werden.
In einem britischen Register hatten von 125 Patienten mit COVID-19 und neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen, die über einen Zeitraum von drei Wochen gemeldet wurden, 39 (31 %) Patienten einen veränderten Geisteszustand, 16 (13 %) davon mit Enzephalopathie und 23 (18 %). ) hatten eine neuropsychiatrische Diagnose, darunter 10 (8 %) mit einer Psychose, 6 (5 %) mit einer demenzähnlichen neurokognitiven Störung und 4 (3 %) hatten eine affektive Störung.
Insbesondere erlitten 77 (62 %) der Patienten eine zerebrovaskuläre Erkrankung, davon 57 (46 %) ischämische Schlaganfälle, 9 (7 %) intrazerebrale Blutungen, 1 (<1 %) eine ZNS-Vaskulitis und 10 (8 %). ) Ereignisse in anderen zerebrovaskulären Gefäßen.
Die Herausforderungen bei der Behandlung von Patienten mit einer hoch ansteckenden Infektion und die überwältigende Anzahl von Fällen führten dazu, dass viele der frühen Berichte nicht detailliert genug waren und nur wenige vollständige Beschreibungen der Liquoranalyse, Bildgebung oder Nachsorge enthielten und häufig auf Fachpublikationen erschienen. überprüfte Websites. Die in den meisten Studien gewonnenen Daten basieren nicht auf Standarddefinitionen.
> Enzephalitis
Enzephalitis ist eine Entzündung des Gehirnparenchyms, die normalerweise durch eine Infektion oder Abwehrkräfte des Immunsystems verursacht wird. Obwohl die Diagnose einer Enzephalitis streng histopathologisch ist, wird aus praktischen Gründen davon ausgegangen, dass es sich dabei um eine Entzündung des Gehirns mit Pleiozytose im Liquor, bildgebenden Veränderungen oder fokalen Anomalien im Elektroenzephalogramm (EEG) handelt.
Der Nachweis des Virus im Liquor stellt per se keine Diagnose einer Enzephalitis dar, wenn keine Hinweise auf eine Gehirnentzündung vorliegen.
Mit Stand vom 19. Mai 2020 wurde bei 8 Erwachsenen im Alter von 24–78 Jahren, darunter 4 Frauen, eine COVID-19-assoziierte Enzephalitis beschrieben, die meist durch einen Nasen- oder Nasopharyngealabstrich diagnostiziert wurde. Nach 17 Tagen begann bei den meisten eine neurologische Erkrankung, gleichzeitig traten Atemwegsbeschwerden auf. Bei einem 60-jährigen Mann ging der Verwirrtheit zwei Tage vor Husten und Fieber voraus. Zwei Patienten hatten nur Fieber, ohne respiratorische Symptome oder Anzeichen.
Neurologische Manifestationen waren typisch für eine Enzephalitis, mit Reizbarkeit, Verwirrtheit und vermindertem Bewusstsein, manchmal verbunden mit Anfällen. Drei Patienten hatten außerdem Nackensteifheit und ein anderer hatte psychotische Symptome.
Ein 40-jähriger Mann entwickelte Ataxie, Oszillopsie, Schluckauf und beidseitige Gesichtsschwäche. Bei 5 von 6 Patienten zeigte die Liquoranalyse eine Pleiozytose, überwiegend lymphozytär; Bei dem übrigen Patienten war der Liquor normal. PCR für SARS-CoV-2 wurde am Liquor von 4 Patienten durchgeführt; bei 2 davon war das Ergebnis positiv. Einer von ihnen, ein 24-jähriger Mann mit Enzephalitis, hatte leichte Atemwegsbeschwerden und Milchglasbilder im CT-Scan des Brustkorbs. Die PCR der Atemwegsprobe war negativ. Nur wenige Veröffentlichungen berichten über eine umfassende Untersuchung anderer Ursachen von Enzephalitis.
Die Gehirnbilder waren bei allen 6 Patienten normal oder zeigten keine akuten Veränderungen; Bei 2 Patienten waren die Signale von hoher Intensität, 1 Patient wies Veränderungen im Temporallappen auf. Der Patient mit Ataxie hatte eine Kleinhirnläsion, die sich bis ins Rückenmark erstreckte.
Bei 5 Patienten wurde ein EEG durchgeführt. Zwei Patienten hatten generalisierte Verlangsamungsstörungen; Zwei Patienten hatten fokale Anomalien und einer zeigte psychotische Symptome, gefolgt von einem Anfall. Diese Patienten befanden sich im nichtkonvulsiven Status epilepticus.
Ein Patient reagierte schnell auf hohe Steroiddosen, die anderen sieben Patienten erhielten jedoch keine spezifische Behandlung außer Antikonvulsiva, Virostatika und Antibiotika. Es gibt keine spezifische Behandlung für die SARS-CoV-2-Enzephalitis.
Was andere Formen der Enzephalitis anbelangt, gibt es immer noch unbeantwortete Fragen zu den relativen Beiträgen von Virusschäden und der Entzündungsreaktion des Wirts sowie zur Frage, ob Kortikosteroide hilfreich sein könnten. Klinische Studien erscheinen angesichts der derzeit geringen Fallzahlen unwahrscheinlich.
> Andere Enzephalopathien
Enzephalopathie ist ein phytopathologischer Prozess, der sich normalerweise über Stunden oder Tage entwickelt und sich durch Veränderungen der Persönlichkeit, des Verhaltens, der Wahrnehmung oder des Bewusstseins äußert (es kann zu Delirium oder Koma kommen).
Bei Patienten mit Enzephalopathie und COVID-19, deren Gehirnentzündung nicht nachgewiesen ist, gibt es eine Vielzahl anderer Ursachen, wie Hypoxie, Medikamente, Toxine und Stoffwechselveränderungen.
In der bisher größten Studie aus Wuhan, China, wurden retrospektiv 214 Patienten mit COVID-19 beschrieben, von denen 53 (25 %) ZNS-Symptome (17 %) wie Kopfschmerzen (13 %) und Bewusstseinsstörungen (16 [7 %)] aufwiesen. ). Siebenundzwanzig (51 %) der ZNS-Patienten hatten eine schwere Atemwegserkrankung, es gab jedoch nur sehr wenige weitere Details.
In einer französischen Serie von 58 Intensivpatienten mit COVID-19 hatten 49 (84 %) neurologische Komplikationen, darunter 40 (69 %) mit Enzephalopathie und 39 (67 %) mit Anzeichen des Kortikospinaltrakts. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bei 13 Patienten zeigte eine leptomeningeale Verstärkung (8 Patienten) und akute ischämische Veränderungen bei 2 Patienten.
Bei der Liquoruntersuchung von 7 Patienten wurde keine Pleiozytose festgestellt. Fünfzehn (33 %) der 45 entlassenen Patienten hatten ein dysexekutives Syndrom. Darüber hinaus sind einige Fallberichte erschienen, darunter eine Frau mit Enzephalopathie, bei der Bildanomalien auftraten, die auf eine akute nekrotisierende Enzephalopathie hindeuten. Es wurde auch ein tödlicher Fall mit dem Nachweis von Viruspartikeln in Endothelzellen und Nervengewebe gemeldet, allerdings ohne Hinweise auf einen Zusammenhang mit einer Entzündung.
In mehreren Berichten wurden Anfälle bei Kindern mit einer SARS-CoV-2-Infektion beschrieben. Bei 2 Säuglingen ohne respiratorische Symptome mit SARS-CoV-2 im Nasopharynxabstrich wurden paroxysmale Krampfepisoden mit vollständiger Genesung beschrieben.
In einer Serie von 168 Kindern, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, wurden 82 Anfälle bei 5 (3 %) Kindern beschrieben, von denen 3 vorbestehende Epilepsie hatten. Ein Kind hatte zuvor Fieberkrämpfe.
> Enzephalomyelitis und akute disseminierte Myelitis
Die akute disseminierte Enzephalomyelitis ist ein multifokales Demyelinisierungssyndrom, das meist Wochen nach einer Infektion auftritt. Im Allgemeinen treten multifokale neurologische Symptome auf, häufig mit Enzephalopathie.
Zwei Fallberichte beschreiben Frauen mittleren Alters mit akuter disseminierter Enzephalomyelitis und SARS-CoV-2, die in Atemwegsabstrichen nachgewiesen wurden. Einer entwickelte 9 Tage nach Beginn der Kopfschmerzen Dysphagie, Dysarthrie und Enzephalopathie sowie Myalgie.
Der andere hatte Anfälle und Bewusstseinsstörungen und musste wegen Atemversagens intubiert werden. Beide Patienten hatten einen normalen Liquor und erhöhte Signalintensitäten im MRT, typisch für eine akute disseminierte Enzephalomyelitis. Beide verbesserten sich nach der Behandlung, einer mit intravenösem Immunglobulin und der andere mit Steroiden. Bisher gibt es nur einen Bericht über eine COVID-19-assoziierte Myelitis. Ein 66-jähriger Mann aus Wuhan, China, entwickelte Fieber, Müdigkeit und anschließend eine akute schlaffe Paraparese mit Inkontinenz.
Die körperliche Untersuchung ergab eine Hyporeflexie und eine sensorische Beeinträchtigung auf Höhe des 10. Rückenwirbels. Er wurde mit Dexamethason und intravenösem Immunglobulin behandelt und zur Rehabilitation entlassen. Enzephalomyelitis und akute disseminierte Myelitis gelten üblicherweise als postinfektiöse Erkrankungen.
Sie werden im Allgemeinen mit Kortikosteroiden oder anderen Immuntherapien behandelt. Bei parainfektiösen Fällen von SARS-CoV-2, die bei der Vorstellung nachweisbar sind, ist möglicherweise mehr Vorsicht geboten, insbesondere wenn das Virus im Liquor nachgewiesen wird, da eine solche Behandlung die Immunantwort auf das Virus schwächen könnte.
> Erkrankung des peripheren Nervensystems und der Muskulatur
Das Guillain-Barré-Syndrom ist eine akute Polyradikulopathie, die durch symmetrische und schnell fortschreitende Schwäche der Extremitäten, Areflexie, sensorische Symptome und bei einigen Patienten Gesichtsschwäche gekennzeichnet ist, obwohl es Varianten gibt. Bisher wurden 19 Patienten (darunter 6 Frauen) mit Guillain-Barré-Syndrom (oder seinen Varianten) und COVID-19 mit einem Durchschnittsalter von 23 bis 77 Jahren gemeldet. Angesichts der Zahl der SARS-CoV-2-Infektionen weltweit ist die Inzidenz nicht besonders höher als erwartet.
Neurologische Symptome begannen im Mittel 7 Tage nach systemischen oder respiratorischen Symptomen, obwohl 2 Patienten 7 Tage nach Beginn des Guillain-Barré-Syndroms eine fieberhafte Erkrankung entwickelten; während des Krankenhausaufenthaltes. Einer hatte einen positiven Abstrich auf SARSCoV-2 und der andere hatte Lymphopenie und Thrombozytopenie, Merkmale einer SARS-CoV-2-Infektion. Drei Patienten hatten vor Beginn der neurologischen Erkrankung Durchfall. Drei der Patienten, bei denen das Guillain-Barré-Syndrom diagnostiziert wurde und die eine Schwäche aller vier Extremitäten mit oder ohne Sensibilitätsverlust aufwiesen, hatten eine paraparetische Variante, nur mit Schwäche in den Beinen, und ein anderer hatte Parästhesien der unteren Extremitäten. Vier dieser Patienten hatten eine Beteiligung des Gesichtsnervs; 5 hatten Dysphagie und 8 entwickelten Atemversagen. Drei hatten autonome Komplikationen, einer mit Bluthochdruck und zwei mit einer Schließmuskelstörung.
Bei 12 Patienten wurden elektrophysiologische Studien durchgeführt, die eine Demyelinisierung (n = 8) und eine axonale Erkrankung (n = 4) zeigten. Zwei Patienten hatten die Miller-Fisher-Variante des Guillain-Barré-Syndroms mit Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie. Ein Patient berichtete über Geruchs- und Geschmacksverlust und war positiv für Anti-GD1b-IgG. Bei einem Patienten wurde eine beidseitige Lähmung und bei einem anderen eine einseitige Abduktorenlähmung festgestellt. Bei einem Patienten wurde ein akutes Vestibularsyndrom mit horizontalem Nystagmus und Oszillopsie diagnostiziert.
Bei 16 Patienten wurde SARS-CoV-2 im Abstrichmaterial der Atemwege nachgewiesen. In 2 Fällen wurde die Probe nicht angegeben. Ein Patient war ebenfalls positiv auf Rhinovirus und bei einem anderen wurde dies durch einen Blutantikörpertest festgestellt. Andererseits wurde bei 11 der 13 Patienten, bei denen eine Liquoranalyse durchgeführt wurde, keine albuminozytologische Dissoziation festgestellt.
In keiner der Liquorproben wurde SARS-CoV-2 nachgewiesen. Nur 4 Patienten wurden auf den Nachweis anderer häufig mit dem Guillain-Barré-Syndrom assoziierter Krankheitserreger getestet und mit intravenösem Immunglobulin behandelt. 8 Patienten (alle mit Guillain-Barré-Syndrom) wurden zur Beatmungsunterstützung auf die Intensivstation eingeliefert, von denen 2 starben, 2 eine Besserung erfuhren und 5 zum Zeitpunkt der Entlassung weiterhin eine dauerhafte Behinderung aufwiesen. In der Wuhan-Serie mit 214 Patienten hatten 23 von ihnen (11 %) eine Muskelverletzung, die mit einer erhöhten Kreatinkinase einherging. Es gibt auch Berichte über Rhabdomyolyse durch COVID-19.
Anosmie und Ageusie traten zusammen mit anderen Merkmalen oder isoliert als häufige Symptome von COVID-19 auf, was darauf hindeutet, dass sie nützliche diagnostische Marker sein könnten. Eine Studie mit 259 Patienten, darunter 68, die SARS-CoV-2-positiv waren, ergab, dass abnormaler Geruch und Geschmack einen starken Zusammenhang mit COVID-19 haben.
In einer europäischen Studie wurden 50 Riechstörungen bei 357 (86 %) von 417 Patienten mit COVID-19 gemeldet; 342 (82 %) berichteten von Geschmacksstörungen. Die Häufigkeit dieser Symptome bei COVID-19 übersteigt die Häufigkeit, mit der sie bei Influenza-Betroffenen auftreten. Es wurden auch subklinische Defizite im Geruchs- und Geschmackssinn oder bei beidem festgestellt. Obwohl diese Symptome bei jeder Atemwegsinfektion als Folge eines Schnupfens auftreten können, treten sie bei COVI-19 auf, ohne dass sie von anderen Symptomen begleitet werden, was auf eine Beteiligung des Riechnervs schließen lässt.
> Zerebrovaskuläre Manifestationen
Während sich COVID-19 auf der ganzen Welt verbreitet, gibt es Hinweise auf einen Zusammenhang mit zerebrovaskulären Erkrankungen und anderen Formen von Gefäßerkrankungen. In einer frühen retrospektiven Fallserie aus Wuhan wurden zerebrovaskuläre Manifestationen bei 13 (6 %) von 221 Patienten mit COVID-19 berichtet; 11 (5 %) Patienten entwickelten einen ischämischen Schlaganfall, 1 (<1 %) entwickelte eine intrazerebrale Blutung und 1 (<1 %) erlitt eine zerebrale Sinusvenenthrombose.
In Mailand, Italien, erlitten 9 (2 %) der 388 hospitalisierten Patienten, bei denen retrospektiv COVID-19 diagnostiziert wurde, einen Schlaganfall. Ein anderes italienisches Zentrum berichtete, dass 43 (77 %) der 56 SARS-CoV-2-positiven Patienten, die in eine neurologische Abteilung eingeliefert wurden, an einer zerebrovaskulären Erkrankung litten und einen ischämischen Schlaganfall erlitten; 3 hatten einen hämorrhagischen Schlaganfall und weitere 5 hatten vorübergehende ischämische Anfälle. In den Niederlanden erlitten 3 (2 %) der 184 Intensivpatienten mit COVID-19 einen ischämischen Schlaganfall.
Insgesamt erlitten 88 Patienten einen ischämischen Schlaganfall und 8 einen hämorrhagischen Schlaganfall (19 %), von denen 2 starben. Die meisten Patienten waren älter als 60 Jahre und viele hatten Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Erkrankungen. Bekanntermaßen erlitten auch jüngere Patienten Schlaganfälle. In New York, USA, wurden 5 Patienten < 50 Jahre mit Schlaganfall und SARSCoV2 identifiziert. Zwei Patienten hatten keine Symptome von COVID-19. Insgesamt war der Schlaganfall ischämisch.
Zerebrovaskuläre Symptome begannen im Mittel 10 Tage nach Beginn der Atemwegserkrankung, obwohl bei einem Patienten der Schlaganfall einer Atemwegserkrankung vorausging und bei fünf anderen nur zerebrovaskuläre Symptome auftraten. Bei zwei Patienten war ein ischämischer Schlaganfall mit Aortenthromben verbunden, und bei diesen und anderen Patienten wurden mehrere Infarkte berichtet, manchmal verbunden mit arterieller Thrombose und Extremitätenischämie.
Bei anderen Schlaganfallpatienten wurden gleichzeitig tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien festgestellt. Es ist sehr wichtig, arterielle und venöse Bilder von Patienten mit COVID-19 und zerebrovaskulären Ereignissen zu haben. Kleinere asymptomatische Infarkte wurden ebenfalls beschrieben, allerdings nur im MRT. Bei vielen COVID-19-Patienten stieg die D-Dimer-Konzentration an, was mit einem entzündungsfördernden, koagulopathischen Zustand im Zusammenhang mit einer kritischen Erkrankung vereinbar ist.
Es gibt Berichte über Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin und Anti-β2-Antikörper. Antikörper gegen Glykoprotein-1 wurden auch bei Schlaganfällen im Zusammenhang mit COVID-19 gefunden, obwohl sie auch bei anderen kritischen Erkrankungen wie Infektionen auftreten können.
Heparin mit niedrigem Molekulargewicht wurde Patienten mit COVID-19 empfohlen, um das Risiko einer thrombotischen Erkrankung und einer Schlaganfall-Ischämie im Zusammenhang mit COVID-19 zu verringern, muss jedoch mit dem Risiko einer intrakraniellen Blutung und einer hämorrhagischen Transformation eines Herzinfarkts abgewogen werden. scharf.
| Krankheitsmechanismen |
> Infektion und Entzündung des zentralen und peripheren Nervensystems
Wie bei anderen neurotropen Viren betreffen die Schlüsselfragen bei einer SARS-CoV-2-Infektion die Eintrittswege in das Nervensystem und den relativen Beitrag der Virusinfektion im Vergleich zur Wirtsreaktion auf Folgeschäden. Ein möglicher Eintrittsweg für SARS-Cov2 in das Gehirn ist der Riechkolben, ein Teil des ZNS, der nicht durch die Dura mater geschützt ist, und bei COVID-19 kommt es sehr häufig zu Anosmie.
Dies scheint beim Herpes-simplex-Virus der Fall zu sein, der häufigsten Ursache für sporadische Enzephalitis. Andere Einträge könnten über die Blut-Hirn-Schranke, nach einer Virämie oder über infizierte Leukozyten erfolgen.
Der Angiotensin-Converting-Enzym-2-Rezeptor, an den SARS-CoV-2 bindet, um in Zellen einzudringen, befindet sich im Endothel von Gehirngefäßen und glatten Muskeln. SARS-CoV-2 repliziert sich in vitro in neuronalen Zellen.
Das ZNS und das PNS können direkt durch das Virus oder durch angeborene und adaptive Immunreaktionen auf eine Infektion geschädigt werden.
Die bisherigen Daten deuten nicht darauf hin, dass SARS-CoV-2 oder verwandte Coronaviren hoch neurovirulent sind. Autopsiematerial eines Patienten, der Wochen nach der Vorstellung mit SARS eine Enzephalopathie entwickelte, zeigte Ödeme, neuronale Nekrose und Gliozytenhyperplasie. Es ist möglich, dass der Viruseintritt in das ZNS mit der Infiltration von Immunzellen und der Freisetzung von Zytokinen und Chemokinen einhergeht, die zur Gewebeschädigung beitragen.
> Zerebrovaskuläre Erkrankung
Eine zerebrovaskuläre Erkrankung bei COVID-19 könnte auf eine Koagulopathie zurückzuführen sein. SARS-CoV-2 kann Endothelzellen schädigen und entzündliche und thrombotische Wege aktivieren. Eine Infektion von Endothelzellen oder die Aktivierung von Monozyten führt zu einer Hochregulierung von Gewebefaktoren und der Freisetzung von Mikropartikeln, die den thrombotischen Weg aktivieren und eine Mikroangiopathie verursachen , die bei SARS-CoV-2 oder anderen Viren auftreten kann.
Es wird angenommen, dass die Monozytenaktivierung Teil der hämophagozytischen Lymphohistiozytose ist, die in schweren Fällen von COVID-19 beschrieben wird. Das Vorliegen einer Thrombozytopenie mit erhöhtem D-Dimer und C-reaktivem Protein bei schwerer COVID-19-Erkrankung und Schlaganfall steht im Einklang mit einer Mikroangiopathie im Zusammenhang mit dem viralen Prozess.
Eine endotheliale Dysfunktion kann zu mikrovaskulären und makrovaskulären Komplikationen im Gehirn führen. Es ist auch möglich, dass es beim akuten ischämischen Schlaganfall nach einer akuten Infektion zu einem frühen Entzündungsprozess mit Destabilisierung einer Karotisplaque oder dem Auftreten von Vorhofflimmern kommt.
Es ist wichtig zu bedenken, dass ein Patient mit einer neurologischen Erkrankung zufällig auch mit SARS.Cov-2 infiziert sein kann, insbesondere wenn er im Krankenhaus liegt. Es ist auch wichtig, eine nosopharyngeale Infektion durch SARS-CoV-2 von einer Infektion des Nervensystems zu unterscheiden. Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen oder Unruhe sollten alle Ursachen einer Enzephalopathie in Betracht gezogen werden.
Bei Patienten mit möglicher PNS-Erkrankung sollten Ärzte darauf abzielen, den Liquor zu untersuchen und nach Hinweisen auf eine albuminozytologische Dissoziation zu suchen. Fordern Sie auch während der Genesung Nervenleitungsuntersuchungen und ein Elektromyogramm an, auch wenn diese nicht akut durchgeführt werden können.
Bei Patienten mit Neuropathie, zerebrovaskulärer Erkrankung oder akuter disseminierter Enzephalomyelitis, bei denen der Schaden wahrscheinlich durch die Reaktion des Wirts auf die Virusinfektion verursacht wird, ist die Feststellung der Kausalität noch schwieriger, insbesondere wenn Patienten nach der Beseitigung des Virus im Nasopharynx anwesend sind.
Klinische Falldefinitionen für COVID-19, basierend auf der Anamnese und typischen Befunden bei der Bildgebung des Brustkorbs und Blutuntersuchungen, sind hilfreich. Bei Schlaganfallpatienten ist die zerebrale Angiographie nützlich, um intrakranielle Gefäße zu untersuchen und gegebenenfalls eine Gehirnbiopsie durchzuführen, um eine Vaskulitis auszuschließen.
Die hohe Prävalenz des Virus während der Pandemie und die Tatsache, dass die meisten Schlaganfallpatienten andere Risikofaktoren haben, erschweren die Sicherstellung einer Kausalität.
Der Zusammenhang mit SARS-CoV-2 muss letztlich durch sorgfältige Fall-Kontroll-Studien nachgewiesen werden. Bei der Untersuchung von Patienten mit Gliedmaßenschwäche und Sensibilitätsstörungen ist es entscheidend, zwischen einer Erkrankung der peripheren Nerven (z. B. Guillain-Barré-Syndrom) und einer Entzündung des Rückenmarks zu unterscheiden, die sich mit einer schlaffen Lähmung äußern kann, wenn die Zellen des Vorderhorn sind betroffen.
Eine Liquoruntersuchung , neurophysiologische Untersuchungen und eine Bildgebung der Wirbelsäule sind unerlässlich. Bei Patienten auf der Intensivstation muss festgestellt werden, ob die unspezifischen Manifestationen einer Neuropathie, Myopathie, Enzephalopathie oder einer zerebrovaskulären Erkrankung spezifisch für das Virus sind, was sehr schwierig sein kann; Es gibt keine zuverlässigen Marker für neurologische Erkrankungen, die durch eine kritische Erkrankung verursacht werden, obwohl diese in der Regel erst nach mehreren Wochen auftreten. Bis zu 70 % der Patienten mit Sepsis können eine Enzephalopathie oder Polyneuropathie entwickeln.
In der Wuhan-Serie traten neurologische Komplikationen häufiger bei schwer erkrankten Personen auf, was darauf hindeutet, dass einige der neurologischen Manifestationen mit einer kritischen Erkrankung in Zusammenhang standen.
| Fazit und zukünftige Richtungen |
Wie bereits bekannt ist, gibt es Coronaviren und Atemwegsviren, die eine Vielzahl von ZNS- und PNS-Erkrankungen verursachen, sodass der Zusammenhang mit COVID-19 nicht überraschend ist. Einige aktuelle Fallberichte und -serien beschreiben ein breites Spektrum neurologischer Manifestationen, aber vielen fehlen wichtige Details, was die Diagnose erschwert.
Bei insgesamt 93 Patienten wurde eine Enzephalopathie festgestellt, darunter 16 (7 %) von 214 hospitalisierten Patienten mit COVID-19 in Wuhan, China, und 40 (69 %) von 58 Intensivpatienten mit COVID-19 in Frankreich. Bisher wurden 8 Patienten mit Enzephalitis und 19 Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom gemeldet. Bei einigen Patienten wurde SARS-CoV-2 im Liquor nachgewiesen.
Anosmie und Ageusie kommen häufig vor und können auch in Abwesenheit anderer klinischer Manifestationen auftreten. Eine neu auftretende Pathologie ist die akute zerebrovaskuläre Erkrankung, die eine wichtige Komplikation darstellt (2–6 % der Patienten, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert werden).
Bisher wurden 96 Patienten mit Schlaganfall im Zusammenhang mit COVID-19 beschrieben. Sie tritt häufig bei Vorliegen eines proinflammatorischen hyperkoagulierbaren Zustands auf, begleitet von erhöhten C-reaktiven Proteinen, D-Dimeren und Ferritin. Es ist auch wahrscheinlich, dass neurologische Erkrankungen zunehmend bei Patienten auftreten werden, die SARS-CoV-2-positiv sind, aber nur geringe oder keine Manifestationen von COVID-19 aufweisen.
Weitere Fall-Kontroll-Studien werden erforderlich sein, um festzustellen, ob SARS-CoV-2 bei diesen Patienten ursächlich oder zufällig ist.
Der hyperkoagulierbare Zustand und die zerebrovaskuläre Erkrankung, die bei einigen akuten Virusinfektionen selten beobachtet werden, sind eine wichtige neurologische Komplikation von COVID-19.
Generell ist der Anteil der Patienten mit Manifestationen neurologischer Erkrankungen im Vergleich zur Erkrankung gering. Allerdings deutet die Kontinuität der Pandemie und die Erwartung, dass 50–80 % der Weltbevölkerung infiziert sein werden, bevor sich eine Herdenimmunität entwickelt, darauf hin, dass die Gesamtzahl der Patienten mit neurologischen Erkrankungen groß werden könnte.
Neurologische Komplikationen, insbesondere Enzephalitis und Schlaganfall, können zu dauerhaften Behinderungen führen und die Notwendigkeit einer Langzeitpflege mit potenziell hohen gesundheitlichen, sozialen und wirtschaftlichen Kosten nach sich ziehen.
Gesundheitsplaner und politische Entscheidungsträger müssen sich der zunehmenden Belastung durch diese Komplikation einer Viruserkrankung bewusst sein.
