Sebbene la presentazione più comune dell’infezione da SARS-Cov2 sia la malattia respiratoria, dati recenti riportano un numero crescente di condizioni neurologiche. Sembra esserci una combinazione di complicanze non specifiche derivanti dagli effetti sistemici dell’infezione virale diretta o dell’infiammazione del sistema nervoso e vascolare, che possono essere parainfettive o postinfettive.
Quattro dei 6 coronavirus in grado di infettare l’uomo, identificati prima della SARS-CoV-2, causano malattie stagionali, in particolare malattie respiratorie lievi, e hanno un’incidenza elevata in tutto il mondo (15-30% dei casi). infezioni delle vie respiratorie superiori).
Sia i coronavirus più innocui che i ceppi epidemici sono stati associati a condizioni del sistema nervoso centrale (SNC) e periferico (SNP). Dopo la SARS, sono stati segnalati 2 casi su 3 di encefalopatia con convulsioni, malattia del sistema nervoso centrale e del sistema nervoso centrale, con SARS-CoV rilevato nel liquido cerebrospinale, mediante RT-PCR (reazione a catena della polimerasi con trascrizione inversa).
La coltura del tessuto cerebrale ottenuta dall’autopsia del terzo paziente è risultata positiva al SARS-CoV. Quattro pazienti con SARS grave hanno sviluppato una malattia neuromuscolare, prevalentemente neuropatia motoria, miopatia o entrambe, che avrebbero potuto essere specifiche della SARS o secondarie a una malattia critica.
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è stato riscontrato in 5 pazienti adulti affetti da MERS (sindrome respiratoria del Medio Oriente); 2 dei pazienti avevano encefalomielite acuta disseminata, 2 avevano una malattia cerebrovascolare e 1 aveva un’encefalite del tronco encefalico di Bickerstaff. Tre pazienti avevano neuropatia.
Il coronavirus umano OC43, un coronavirus stagionale, ha causato encefalite in un neonato con immunodeficienza combinata grave. In un bambino più grande immunocompetente ha causato encefalomielite acuta disseminata. In 22 bambini (da 0,8 a 72 mesi) con sospetta infezione del sistema nervoso centrale o con anticorpi IgM anti-coronavirus nel siero, nel liquido cerebrospinale o in entrambi, sono stati riscontrati mal di testa, rigidità del collo e convulsioni. Dieci di questi bambini presentavano pleiocitosi e 8 presentavano anomalie nell’imaging cerebrale. Tutti e 22 si sono ripresi completamente .
Complicazioni neurologiche sono state descritte anche da altri virus respiratori, in particolare quelli stagionali, come l’influenza pandemica. Queste complicanze comprendono l’encefalopatia necrotizzante acuta (associata a mutazioni del gene RANBP2), l’encefalopatia infantile acuta e la leucoencefalopatia emorragica acuta e la mielopatia negli adulti.
L’incidenza stimata dei disturbi neurologici durante la pandemia di influenza A H1N1 del 2009 è stata di 1,2/100.000, con una predominanza di bambini colpiti. La pandemia influenzale H1N1 del 1918 è stata associata a encefalite letargica postinfettiva, sebbene non sia stato dimostrato un nesso causale.
| Epidemiologia prevista di COVID-19 associata a malattie neurologiche |
Sebbene le complicanze neurologiche siano rare nella SARS, nella MERS e nel COVID-19, la portata dell’attuale pandemia significa che anche una piccola percentuale potrebbe comprendere un gran numero di casi.
La prevalenza minima delle complicanze del sistema nervoso centrale varia dallo 0,04% per la SARS allo 0,20% per la MERS. Le complicanze del PNS variano tra lo 0,05% per la SARS e lo 0,16% per la MERS. Il calcolo del numero di casi con complicanze neurologiche di COVID-19 è derivato da un’estrapolazione da questi dati, il risultato è: 1.805–9.671 pazienti con complicanze al SNC e 2.407–7.737 con complicanze al SNP. Questi numeri non includono gli ictus, che stanno diventando sempre più comuni.
| Caratteristiche cliniche di COVID-19 associate a malattia neurologica |
Con il progredire della pandemia di COVID-19, le segnalazioni di malattie neurologiche sono in aumento. Ad oggi sono stati segnalati 901 pazienti. Le manifestazioni possono essere considerate effetti diretti immunomediati del virus sul sistema nervoso e complicanze neurologiche parainfettive o effetti sistemici di COVID-19.
In un registro del Regno Unito, su 125 pazienti con COVID-19 e malattie neurologiche o psichiatriche segnalati in un periodo di 3 settimane, 39 (31%) pazienti avevano uno stato mentale alterato, 16 (13%) dei quali con encefalopatia e 23 (18% ) avevano una diagnosi neuropsichiatrica, inclusi 10 (8%) con psicosi, 6 (5%) con disturbo neurocognitivo simile alla demenza e 4 (3%) con un disturbo affettivo.
In particolare, 77 (62%) pazienti hanno avuto un evento di malattia cerebrovascolare, di cui 57 (46%) sono stati ictus ischemici, 9 (7%) sono state emorragie intracerebrali, 1 (<1%) sono state vasculiti del sistema nervoso centrale e 10 (8% ) eventi in altri vasi cerebrovascolari.
Le sfide nella gestione dei pazienti con un’infezione altamente contagiosa e il numero enorme di casi hanno fatto sì che molti dei primi rapporti non fossero sufficientemente dettagliati, con una descrizione poco completa dell’analisi del liquido cerebrospinale, dell’imaging o del follow-up e, spesso, appaiono su peer-report. siti web recensiti. I dati ottenuti dalla maggior parte degli studi non hanno utilizzato definizioni standard.
> Encefalite
L’encefalite è un’infiammazione del parenchima cerebrale, solitamente causata da un’infezione o dalle difese del sistema immunitario. Sebbene la diagnosi di encefalite sia strettamente istopatologica, per scopi pratici è accettato che coinvolga l’infiammazione del cervello, con pleiocitosi nel liquido cerebrospinale, alterazioni dell’imaging o anomalie focali nell’elettroencefalogramma (EEG).
Il rilevamento del virus nel liquido cerebrospinale, di per sé , non fornisce la diagnosi di encefalite se non vi è evidenza di infiammazione cerebrale.
Al 19 maggio 2020, 8 adulti di età compresa tra 24 e 78 anni, tra cui 4 donne, erano stati descritti con encefalite associata a COVID-19, per lo più diagnosticata mediante tampone nasale o rinofaringeo. A 17 giorni, la maggior parte dei pazienti iniziava con una condizione neurologica, contemporaneamente alla comparsa di sintomi respiratori. In un uomo di 60 anni, la confusione ha preceduto la tosse e la febbre di 2 giorni. Due pazienti avevano solo febbre, senza sintomi o segni respiratori.
Le manifestazioni neurologiche erano tipiche dell’encefalite, con irritabilità, confusione e riduzione della coscienza, talvolta associate a convulsioni. Tre pazienti presentavano anche rigidità del collo e un altro presentava sintomi psicotici.
Un uomo di 40 anni ha sviluppato atassia, oscillopsia, singhiozzo e debolezza facciale bilaterale. In 5 pazienti su 6, l’analisi del liquido cerebrospinale ha mostrato pleiocitosi, per lo più linfocitaria; Nel restante paziente il liquido cerebrospinale era normale. La PCR per SARS-CoV-2 è stata eseguita sul liquido cerebrospinale di 4 pazienti; in 2 di essi il risultato è stato positivo. Uno di loro, un uomo di 24 anni affetto da encefalite, presentava lievi sintomi respiratori e immagini a vetro smerigliato nella TAC del torace. La PCR del campione respiratorio era negativa. Poche pubblicazioni hanno riportato indagini esaustive su altre cause di encefalite.
Le immagini cerebrali erano normali o non mostravano alterazioni acute in tutti e 6 i pazienti; In 2 pazienti i segnali erano di elevata intensità, 1 paziente presentava alterazioni al lobo temporale. Il paziente con atassia aveva una lesione cerebellare che si estendeva al midollo spinale.
L’EEG è stato eseguito in 5 pazienti. Due pazienti presentavano anomalie di rallentamento generalizzate; 2 pazienti presentavano anomalie focali e 1 presentava sintomi psicotici seguiti da convulsioni. Questi pazienti erano in stato epilettico non convulsivo.
Un paziente ha risposto rapidamente ad alte dosi di steroidi, ma gli altri 7 pazienti non hanno ricevuto alcun trattamento specifico ad eccezione di anticonvulsivanti, antivirali e antibiotici. Non esiste un trattamento specifico per l’encefalite da SARS-CoV-2.
Come per altre forme di encefalite, ci sono ancora domande senza risposta sul contributo relativo del danno virale e della risposta infiammatoria dell’ospite, e se i corticosteroidi potrebbero essere utili. Gli studi clinici sembrano improbabili, dato l’attuale basso numero di casi.
> Altre encefalopatie
L’encefalopatia è un processo fitopatologico, che di solito si sviluppa nell’arco di ore o giorni, e si manifesta con cambiamenti nella personalità, nel comportamento, nella cognizione o nella coscienza (può esserci delirio o coma).
Nei pazienti con encefalopatia e COVID-19, la cui infiammazione cerebrale non è stata dimostrata, esiste un’ampia varietà di altre cause, come ipossia, farmaci, tossine e alterazioni metaboliche.
Lo studio più ampio fino ad oggi, condotto a Wuhan, in Cina, ha descritto retrospettivamente 214 pazienti con COVID-19, di cui 53 (25%) presentavano sintomi a livello del sistema nervoso centrale (17%) come mal di testa (13%) e disturbi della coscienza (16 [7%] ). Ventisette (51%) dei pazienti con sistema nervoso centrale presentavano gravi malattie respiratorie, ma c’erano pochissimi altri dettagli.
In una serie francese di 58 pazienti in terapia intensiva con COVID-19, 49 (84%) hanno avuto complicanze neurologiche, di cui 40 (69%) con encefalopatia e 39 (67%) con segni del tratto corticospinale. La risonanza magnetica (MRI) in 13 pazienti ha mostrato un potenziamento leptomeningeo (8 pazienti) e cambiamenti ischemici acuti in 2 pazienti.
Nell’esame del liquido cerebrospinale di 7 pazienti non è stata riscontrata alcuna pleiocitosi. Quindici (33%) dei 45 pazienti che erano stati dimessi presentavano sindrome disesecutiva. Inoltre, sono apparsi alcuni casi clinici, tra cui una donna con encefalopatia, con anomalie dell’imaging compatibili con encefalopatia necrotizzante acuta. È stato segnalato anche 1 caso fatale con il ritrovamento di particelle virali nelle cellule endoteliali e nel tessuto neurale, sebbene senza indicazioni di associazione con infiammazione.
Diversi rapporti hanno descritto convulsioni in bambini con infezione da SARS-CoV-2. In 2 neonati senza sintomi respiratori, con SARS-CoV-2 nel tampone nasofaringeo, sono stati descritti episodi convulsivi parossistici, con completa guarigione.
In una serie di 168 bambini ricoverati in ospedale con COVID-19, sono state descritte 82 convulsioni in 5 (3%) bambini, di cui 3 avevano epilessia preesistente. Un bambino aveva avuto precedenti convulsioni febbrili.
> Encefalomielite e mielite acuta disseminata
L’encefalomielite acuta disseminata è una sindrome da demielinizzazione multifocale, che di solito si verifica settimane dopo un’infezione. Generalmente si presenta con sintomi neurologici multifocali, spesso con encefalopatia.
Due casi clinici descrivono donne di mezza età con encefalomielite acuta disseminata e SARS-CoV-2 rilevati nei tamponi respiratori. Uno ha sviluppato disfagia, disartria ed encefalopatia, 9 giorni dopo la comparsa del mal di testa, e mialgia.
L’altro aveva convulsioni e perdita di coscienza e ha richiesto l’intubazione a causa di insufficienza respiratoria. Entrambi i pazienti avevano liquido cerebrospinale normale ed elevata intensità di segnale alla risonanza magnetica, tipica dell’encefalomielite acuta disseminata. Entrambi sono migliorati dopo il trattamento, uno con immunoglobuline per via endovenosa e l’altro con steroidi. Ad oggi, esiste un solo rapporto di mielite associata a COVID-19. Un uomo di 66 anni di Wuhan, in Cina, ha sviluppato febbre, affaticamento e successivamente paraparesi flaccida acuta con incontinenza.
L’esame obiettivo evidenziava iporeflessia e livello sensoriale a livello della 10a vertebra dorsale. È stato trattato con desametasone e immunoglobulina per via endovenosa e dimesso in riabilitazione. L’encefalomielite e la mielite acuta disseminata sono generalmente considerate malattie post-infettive.
Sono generalmente trattati con corticosteroidi o altre immunoterapie. Nei casi parainfettivi di SARS-CoV-2 rilevabili alla presentazione, potrebbe essere necessaria maggiore cautela, soprattutto se il virus viene rilevato nel liquido cerebrospinale, poiché tale trattamento potrebbe diminuire la risposta immunitaria al virus.
> Malattia del sistema nervoso periferico e dei muscoli
La sindrome di Guillain-Barré è una poliradicolopatia acuta caratterizzata da debolezza simmetrica e rapidamente progressiva delle estremità, areflessia, sintomi sensoriali e, in alcuni pazienti, debolezza facciale, sebbene esistano varianti. Ad oggi sono stati segnalati 19 pazienti (di cui 6 donne) con sindrome di Guillain-Barré (o sue varianti) e COVID-19, con un’età mediana compresa tra 23 e 77 anni. Dato il numero di infezioni da SARS-CoV-2 in tutto il mondo, l’incidenza non è particolarmente superiore a quanto ci si potrebbe aspettare.
I sintomi neurologici sono iniziati mediamente 7 giorni dopo i sintomi sistemici o respiratori, sebbene 2 pazienti abbiano sviluppato la malattia febbrile 7 giorni dopo l’esordio della sindrome di Guillain-Barré; durante il ricovero. Uno aveva un tampone positivo per SARSCoV-2 e l’altro presentava linfopenia e trombocitopenia, caratteristiche dell’infezione da SARS-CoV-2. Tre pazienti avevano diarrea prima della comparsa della malattia neurologica. Tre dei pazienti con diagnosi di sindrome di Guillain-Barré che presentavano debolezza a tutte e 4 le estremità, con o senza perdita di sensibilità, presentavano una variante paraparetica, solo con debolezza alle gambe, e un altro presentava parestesia alle estremità inferiori. Quattro di questi pazienti avevano un coinvolgimento del nervo facciale; 5 avevano disfagia e 8 hanno sviluppato insufficienza respiratoria. Tre avevano complicazioni autonomiche, uno con ipertensione e 2 con disfunzione dello sfintere.
Sono stati eseguiti studi elettrofisiologici in 12 pazienti, che hanno mostrato demielinizzazione (n = 8) e malattia assonale (n = 4). Due pazienti avevano la variante Miller Fisher della sindrome di Guillain-Barré, con oftalmoplegia, atassia e areflessia. Un paziente ha riferito perdita dell’olfatto e del gusto ed era positivo per le IgG anti-GD1b. Un paziente è stato registrato con paralisi bilaterale e un altro con paralisi unilaterale degli abduttori. La sindrome vestibolare acuta con nistagmo orizzontale e oscillopsia è stata diagnosticata in 1 paziente.
SARS-CoV-2 è stato rilevato nel materiale dei tamponi respiratori di 16 pazienti. In 2 casi il campione non è stato specificato. Un paziente è risultato positivo anche al rinovirus e in un altro è stato effettuato il test degli anticorpi nel sangue. D’altra parte, in 11 dei 13 pazienti sottoposti ad analisi del liquido cerebrospinale, non è stata riscontrata alcuna dissociazione albuminocitologica.
SARS-CoV-2 è stato rilevato in nessuno dei campioni di liquido cerebrospinale. Solo 4 pazienti sono stati testati per rilevare altri agenti patogeni comunemente associati alla sindrome di Guillain-Barré e sono stati trattati con immunoglobuline per via endovenosa; 8 pazienti (tutti con sindrome di Guillain-Barré) sono stati ricoverati in terapia intensiva per supporto ventilatorio, di cui 2 sono morti, 2 sono migliorati e 5 sono rimasti con disabilità continua al momento della dimissione. Nello studio di Wuhan di 214 pazienti, 23 di loro (11%) avevano lesioni muscolari associate ad elevati livelli di creatina chinasi. Ci sono anche segnalazioni di rabdomiolisi da COVID-19.
Anosmia e ageusia sono emersi come sintomi comuni di COVID-19, con altre caratteristiche o isolatamente, suggerendo che potrebbero essere utili marcatori diagnostici. Uno studio su 259 pazienti, di cui 68 positivi per SARS-CoV-2, ha scoperto che l’odore e il gusto anomali avevano una forte associazione con COVID-19.
In uno studio europeo, sono state segnalate 50 disfunzioni olfattive in 357 (86%) su 417 pazienti con COVID-19; 342 (82%) hanno riportato disturbi del gusto. La frequenza di questi sintomi nel COVID-19 supera la frequenza con cui compaiono nei soggetti affetti da influenza. Sono stati rilevati anche deficit subclinici dell’olfatto, del gusto o di entrambi. Sebbene questi sintomi possano verificarsi in qualsiasi infezione respiratoria come conseguenza della corizza, nella COVI-19 si manifestano senza essere accompagnati da altri sintomi, suggerendo il coinvolgimento del nervo olfattivo.
> Manifestazioni cerebrovascolari
Mentre il COVID-19 si diffonde in tutto il mondo, le prove mostrano un’associazione con la malattia cerebrovascolare e altre forme di malattia vascolare. In una prima serie di casi retrospettivi di Wuhan, manifestazioni cerebrovascolari sono state segnalate in 13 (6%) su 221 pazienti con COVID-19; 11 (5%) pazienti hanno sviluppato ictus ischemico, 1 (<1%) ha sviluppato emorragia intracerebrale e 1 (<1%) ha sofferto di trombosi del seno venoso cerebrale.
A Milano, in Italia, 9 (2%) dei 388 pazienti ospedalizzati, identificati retrospettivamente con COVID-19, hanno subito un ictus. Un altro centro italiano ha riferito che 43 (77%) dei 56 pazienti positivi alla SARS-CoV-2, ricoverati in un’unità di neurologia, avevano una malattia cerebrovascolare e avevano subito un ictus ischemico; 3 hanno avuto un ictus emorragico e altri 5 hanno avuto attacchi ischemici transitori. Nei Paesi Bassi, 3 (2%) su 184 pazienti in terapia intensiva con COVID-19 hanno avuto un ictus ischemico.
In totale, 88 pazienti hanno avuto un ictus ischemico e 8 hanno avuto un ictus emorragico (19%), di cui 2 sono morti. La maggior parte dei pazienti aveva più di 60 anni e molti presentavano fattori di rischio per malattie cerebrovascolari. Anche i pazienti più giovani sono stati colpiti da ictus. A New York, negli Stati Uniti, sono stati identificati 5 pazienti di età <50 anni con ictus e SARSCoV2. Due pazienti non presentavano sintomi di COVID-19. Nel complesso, l’ictus è stato ischemico.
I sintomi cerebrovascolari sono iniziati mediamente 10 giorni dopo l’insorgenza della malattia respiratoria, sebbene in un paziente l’ictus abbia preceduto la malattia delle vie aeree e altri 5 presentassero solo sintomi cerebrovascolari. In 2 pazienti, l’ictus ischemico è stato associato a trombi aortici e in questi e altri pazienti sono stati segnalati infarti multipli, talvolta associati a trombosi arteriosa e ischemia degli arti.
In altri pazienti con ictus è stata riscontrata una concomitante trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. È molto importante avere immagini arteriose e venose di pazienti con COVID-19 ed eventi cerebrovascolari. Sono stati descritti anche piccoli infarti asintomatici, solo alla risonanza magnetica. La concentrazione di D-dimero è aumentata in molti pazienti affetti da COVID-19, in linea con uno stato proinfiammatorio e coagulopatico nel contesto di una malattia critica.
Sono stati segnalati anticorpi anticoagulanti lupus, anticardiolipina e anti-β2. Anticorpi contro la glicoproteina-1 sono stati trovati anche nell’ictus associato a COVID-19, sebbene possano comparire in altre malattie critiche, come le infezioni.
L’eparina a basso peso molecolare è stata raccomandata ai pazienti con COVID-19 per ridurre il rischio di malattia trombotica e ischemia da ictus associata a COVID-19, ma deve essere bilanciata con il rischio di emorragia intracranica, trasformazione emorragica di un attacco cardiaco. affilato.
| Meccanismi della malattia |
> Infezioni e infiammazioni del sistema nervoso centrale e periferico
Come con altri virus neurotropi, le domande chiave per l’infezione da SARS-CoV-2 riguardano le vie di ingresso nel sistema nervoso e il relativo contributo dell’infezione virale rispetto alla risposta dell’ospite al danno successivo. Una possibile via di ingresso del SARS-Cov2 al cervello è il bulbo olfattivo, che è una parte del sistema nervoso centrale non protetta dalla dura madre, e nel COVID-19 l’anosmia è molto comune.
Questo sembra essere il caso del virus dell’herpes simplex, la causa più comune di encefalite sporadica. Altri ingressi potrebbero avvenire attraverso la barriera ematoencefalica, dopo la viremia, o attraverso i leucociti infetti.
Il recettore dell’enzima 2 di conversione dell’angiotensina, al quale SARS-CoV-2 si lega per entrare nelle cellule, si trova nell’endotelio dei vasi cerebrali e della muscolatura liscia. SARS-CoV-2 si replica nelle cellule neuronali in vitro.
Il sistema nervoso centrale e il sistema nervoso centrale possono essere danneggiati direttamente dal virus o dalle risposte immunitarie innate e adattative all’infezione.
I dati finora non indicano che la SARS-CoV-2 o i coronavirus correlati siano altamente neurovirulenti. Il materiale autoptico di un paziente che ha sviluppato encefalopatia settimane dopo la presentazione della SARS ha mostrato edema, necrosi neuronale e iperplasia dei gliciti. È possibile che l’ingresso del virus nel sistema nervoso centrale sia accompagnato dall’infiltrazione di cellule immunitarie e dal rilascio di citochine e chemochine, che contribuiscono al danno tissutale.
> Malattia cerebrovascolare
La malattia cerebrovascolare nel COVID-19 potrebbe essere dovuta alla coagulopatia. SARS-CoV-2 può causare danni alle cellule endoteliali, attivando vie infiammatorie e trombotiche. L’infezione delle cellule endoteliali o l’attivazione dei monociti sovraregola i fattori tissutali e il rilascio di microparticelle, che attivano la via trombotica e causano microangiopatia , che potrebbe verificarsi in caso di SARS-CoV-2 o altri virus.
Si ritiene che l’attivazione dei monociti faccia parte della linfoistiocitosi emofagocitica descritta nei casi gravi di COVID-19. La presenza di trombocitopenia con D-dimero e proteina C-reattiva elevati nei casi gravi di COVID-19 e ictus è coerente con una microangiopatia associata al processo virale.
La disfunzione endoteliale può portare a complicanze microvascolari e macrovascolari nel cervello. È anche possibile che nell’ictus ischemico acuto si verifichi un processo infiammatorio precoce dopo un’infezione acuta, con destabilizzazione di una placca carotidea o comparsa di fibrillazione atriale.
È importante considerare che un paziente affetto da una malattia neurologica può anche essere infetto da SARS.Cov-2, per pura coincidenza, soprattutto se ricoverato in ospedale. È inoltre fondamentale distinguere l’infezione nosofaringea da SARS-CoV-2 dall’infezione del sistema nervoso. Tutte le cause di encefalopatia devono essere prese in considerazione nei pazienti con coscienza alterata o agitazione.
Nei pazienti con possibile malattia del sistema nervoso centrale, i medici dovrebbero mirare a esaminare il liquido cerebrospinale, cercando prove di dissociazione albuminocitologica. Allo stesso modo, richiedere studi di conduzione nervosa ed elettromiogramma durante il recupero, anche se non possono essere eseguiti in fase acuta.
Nei pazienti con neuropatia, malattia cerebrovascolare, encefalomielite acuta disseminata, in cui il danno è probabilmente causato dalla risposta dell’ospite all’infezione virale, stabilire la causalità è ancora più difficile, soprattutto se i pazienti si presentano dopo che il virus è stato eliminato nel rinofaringe.
Sono utili le definizioni dei casi clinici per COVID-19, basate sull’anamnesi e sui risultati tipici dell’imaging del torace e sulle indagini del sangue. Nei pazienti con ictus, l’angiografia cerebrale è utile per valutare i vasi intracranici e, se necessario, eseguire una biopsia cerebrale per escludere una vasculite.
L’elevata prevalenza del virus durante la pandemia e il fatto che la maggior parte dei pazienti colpiti da ictus presenta altri fattori di rischio rendono difficile garantire la causalità.
Il collegamento con SARS-CoV-2 dovrà infine essere dimostrato da attenti studi caso-controllo. Nell’indagine su pazienti con debolezza degli arti e disturbi sensoriali, è fondamentale distinguere tra malattia dei nervi periferici (ad esempio, sindrome di Guillain-Barré) e infiammazione del midollo spinale, che può presentarsi con paralisi flaccida, se le cellule del il corno anteriore è interessato.
L’esame del liquido cerebrospinale , gli studi neurofisiologici e l’imaging spinale sono essenziali. Per i pazienti in terapia intensiva è necessario stabilire se le manifestazioni aspecifiche di neuropatia, miopatia, encefalopatia o malattia cerebrovascolare siano specifiche del virus, il che può essere molto difficile; Non esistono marcatori affidabili per la malattia neurologica causata da una malattia critica, sebbene tenda a manifestarsi dopo diverse settimane. Fino al 70% dei pazienti con sepsi può sviluppare encefalopatia o polineuropatia.
Nello studio di Wuhan, le complicanze neurologiche erano più comuni nei soggetti con malattie gravi, suggerendo che alcune delle manifestazioni neurologiche erano correlate a malattie critiche.
| Conclusione e direzioni future |
Come già noto, esistono coronavirus e virus respiratori che causano un’ampia gamma di patologie del sistema nervoso centrale e del sistema nervoso centrale, quindi l’associazione con COVID-19 non è sorprendente. Alcuni casi clinici e serie recenti descrivono un’ampia gamma di manifestazioni neurologiche, ma molte mancano di dettagli importanti, rendendo difficile la diagnosi.
L’encefalopatia è stata riscontrata in 93 pazienti in totale, inclusi 16 (7%) dei 214 pazienti ospedalizzati con COVID-19 a Wuhan, in Cina, e 40 (69%) dei 58 pazienti in terapia intensiva con COVID-19 in Francia. Ad oggi sono stati segnalati 8 pazienti con encefalite e 19 pazienti con sindrome di Guillain-Barré. SARS-CoV-2 è stato rilevato nel liquido cerebrospinale di alcuni pazienti.
L’anosmia e l’ageusia sono comuni e possono verificarsi in assenza di altre manifestazioni cliniche. Una patologia emergente è la malattia cerebrovascolare acuta, che appare come una complicanza importante (2-6% dei pazienti ricoverati con COVID-19).
Ad oggi sono stati descritti 96 pazienti con ictus associato a COVID-19. Si verifica frequentemente in presenza di uno stato ipercoagulabile proinfiammatorio, accompagnato da elevati livelli di proteina C-reattiva, D-dimero e ferritina. È anche probabile che la malattia neurologica sarà sempre più osservata nei pazienti positivi alla SARS-CoV-2, ma con poca o nessuna manifestazione di COVID-19.
Saranno necessari ulteriori studi caso-controllo per aiutare a stabilire se in questi pazienti la SARS-CoV-2 sia causativa o casuale.
Lo stato di ipercoagulabilità e la malattia cerebrovascolare, raramente osservati in alcune infezioni virali acute, rappresentano un’importante complicanza neurologica del COVID-19.
In generale, la percentuale di pazienti con manifestazioni di malattie neurologiche è piccola rispetto a quella della malattia. Tuttavia, la continuità della pandemia e l’aspettativa che il 50-80% della popolazione mondiale sarà infettata prima che si sviluppi l’immunità di gregge, indica che il numero totale di pazienti con malattie neurologiche potrebbe diventare elevato.
Le complicazioni neurologiche, in particolare l’encefalite e l’ictus, possono causare disabilità permanente, generando la necessità di cure a lungo termine, con costi sanitari, sociali ed economici potenzialmente elevati.
I pianificatori e i politici dell’assistenza sanitaria devono essere consapevoli del peso crescente di questa complicanza della malattia virale.
