| Einführung |
Bei einer zunehmenden Zahl von Patienten werden neuroendokrine Tumoren der Bauchspeicheldrüse (PNET) diagnostiziert [1,2].
Es ist nicht bekannt, ob diese Veränderung auf einen tatsächlichen Anstieg der Inzidenz zurückzuführen ist oder auf Fortschritte in der Schnittbildgebung und den weit verbreiteten Zugang zur hochauflösenden Computertomographie zurückzuführen ist. Allerdings machen kleine neuroendokrine Tumoren der Bauchspeicheldrüse (<2 cm) einen zunehmenden Prozentsatz aller diagnostizierten PNETs aus [2,3].
Während bösartige Läsionen (> 2 cm, > 2 Mitose/HPF (High Power) > 2 Ki-67-Indizes oder mit Angioinvasion) durch Pankreatikoduodenektomie (DP) oder distale Pankreatektomie (DP) reseziert werden sollten, geht die Debatte weiter. bezüglich der besten Behandlung kleiner (< 2 cm) gutartig erscheinender neuroendokriner Pankreastumoren [4-7].
Diejenigen, die eine formelle chirurgische Resektion befürworten, argumentieren, dass das Risiko von Knoten- und Fernmetastasen und Rezidiven erheblich ist und durch eine formelle Resektion gemindert werden sollte [1,8–10]. Im Gegensatz dazu geben Befürworter einer Beobachtung an, dass das Malignitätsrisiko gering und die Komplikationen einer Pankreatektomie hoch seien [11].
Eine alternative Strategie zur formalen Resektion oder Beobachtung ist die parenchymaschonende Enukleation [12–14]. Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass umfangreiche chirurgische Eingriffe bei diesen Läsionen nicht mit einer Verlängerung des Überlebens einhergehen und dass die Enukleation möglicherweise mit einer verringerten operativen Morbidität verbunden ist [2,13]. In kleinen Serien wurden die operativen Ergebnisse der Resektion mit der Enukleation verglichen, einige Berichte sind jedoch widersprüchlich [15,18].
Es ist nicht bekannt, ob die Enukleation eine Operation mit geringerer Morbidität ist und wie sich die chirurgische Behandlung dieser Patienten im Laufe der Zeit verändert hat. Das Ziel dieser Analyse besteht darin, Praxismuster im chirurgischen Management zu berichten und die postoperativen Ergebnisse der Resektion und Enukleation kleiner PNETs in Nordamerika zu vergleichen.
| Methoden |
> Patientenpopulation
Die „Procedure-Targeted Pancreatectomy Participant Use File“ des American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program wurde zwischen 2014 und 2017 konsultiert. Eingeschlossen wurden Patienten mit nicht funktionierenden PNETs mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm und solche, die gemäß der 7. Auflage des American Joint Committee on Cancer (AJCC) als T1 oder T2 klassifiziert wurden [21].
Patienten mit Lymphknotenbefall wurden ausgeschlossen. Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die sich einer Parkinson-Krankheit unterzogen, wurden anhand der primären CPT-Codes ( Current Procedural Terminology ) 48150, 48152, 48153 und 48154 identifiziert.
Diejenigen, die sich einer Parkinson-Krankheit unterzogen, wurden mit dem Primärcode CPT 48120 identifiziert. Aufgrund der nicht identifizierten Natur der im PUF ( Participant Use File ) enthaltenen Daten wurde diese Studie als von der Überprüfung durch das Institutional Review Board der University of Pittsburgh ausgenommen betrachtet . Ärztezentrum .
> Variablen und Definitionen
Zu den analysierten perioperativen Variablen gehörte der chirurgische Ansatz (d. h. offen oder minimalinvasiv). Der minimalinvasive Ansatz wurde streng nach der Behandlungsabsicht definiert und umfasste laparoskopische und robotergestützte Ansätze. Zusätzlich zur Operationszeit und den perioperativen Transfusionen wurde die Beschaffenheit der Bauchspeicheldrüse verglichen.
Zu den postoperativen Ergebnissen, die in den drei Kohorten untersucht wurden, gehörten: Infektionen der Operationsstelle (SSI: oberflächlich, tief und im Organraum), Wunddehiszenz, Lungenentzündung, ungeplante Intubation, Abhängigkeit von Beatmungsgeräten > 48 Stunden, venöse Thromboembolie (VTE). , progressives Nierenversagen oder akutes Nierenversagen, Harnwegsinfektion, Schlaganfall, Herzstillstand, Myokardinfarkt, Sepsis oder septischer Schock, postoperative Pankreasfistel (PPF), klinisch relevante postoperative Pankreasfistel (CR-PPF), verzögerte Magenentleerung (VGR) , perkutane Drainage, ungeplante Reoperation, verlängerte postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts (LOS), Nichtentlassung nach Hause, ungeplante Rückübernahme und Mortalität innerhalb von 30 Tagen.
Die verwendete Definition und Klassifizierung von PPF basierte auf der Definition der International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS) [22]. Wie zuvor beschrieben, wurde PFF als anhaltende Drainage von amylasereicher Flüssigkeit (Amylase > 300 U/L am 3. postoperativen Tag oder später, biochemische Leckage gemäß ISGPS) in Kombination mit einer Drainage, die länger als 7 Jahre an Ort und Stelle verbleibt, definiert Tage, Notwendigkeit einer perkutanen Drainage oder einer erneuten Operation; oder durch den behandelnden Chirurgen bestimmt, wenn eine Drainage länger als 7 Tage vorhanden ist, eine spontane Wunddrainage, eine perkutane Drainage oder eine erneute Operation vorliegt [21].
PFF-CR umfasste das Vorhandensein einer Fistel plus DEH ≥ 21 Tage und einer mindestens 14 Tage an Ort und Stelle belassenen Drainage, SSI im Organraum, Sepsis, postoperative Drainageplatzierung (ISGPS Grad B) oder die Notwendigkeit einer erneuten Operation, Schock, Organversagen oder Tod (ISGPS Graco C) [22,23].
Das zusammengesetzte Maß für schwere Morbidität wurde bereits zuvor beschrieben und umfasst SSI im Organraum, Wunddehiszenz, neurologische Ereignisse (Schlaganfall, z. B. > 24 Stunden, peripheres neurologisches Defizit), Herzstillstand, Myokardinfarkt (MI) und Schlaganfall-Lungenerkrankung (PE). ), Beatmungsabhängigkeit, fortschreitendes oder akutes Nierenversagen, Sepsis oder septischer Schock [24].
> Statistische Analyse
Die Resektions- und Enukleationskohorten wurden hinsichtlich mehrerer demografischer Variablen, Komorbidität, operativer Variablen und postoperativer Ergebnisse verglichen. Für postoperative Ergebnisse wurden logistische Regressions- und Gamma-Regressionsmodelle erstellt, um Ausgangsunterschiede in Bezug auf Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Diabetes, Bluthochdruck, ASA-Klassifizierung ( American Society of Anaesthesiologists ) und chirurgisches Vorgehen auszugleichen. (minimalinvasiv vs. offen). Zusätzlich wurde eine Subgruppenanalyse der PD-, PD- und Enukleationskohorten durchgeführt. Der Schwellenwert für die statistische Signifikanz wurde auf einen p- Wert ≤ 0,05 festgelegt.
| Ergebnisse |
> Patientenpopulation
Während des Studienzeitraums von 2014 bis 2017 wurde bei 1136 Patienten ein nicht funktioneller PNET mit einer Größe von weniger als 2 cm diagnostiziert oder als T1 oder T2 klassifiziert und einer Operation unterzogen. Bei 127 Patienten (11 %) wurde eine Enukleation der Bauchspeicheldrüse durchgeführt; 297 (26 %) zu PD; und 712 (63 %) an PD. Darüber hinaus wurde bei Tests zur Trendanalyse keine Veränderung beim Prozentsatz der Patienten beobachtet, die sich im Studienzeitraum von 2014 (10,4 %) bis 2017 (11,6 %, p = 0,959) einer Enukleation unterzogen.
Das Durchschnittsalter der Patienten mit Enukleation betrug 58,6 Jahre und 51,2 % waren Männer. Das Durchschnittsalter der Parkinson-Patienten betrug 60,1 Jahre und 55,1 % waren Frauen. Das Durchschnittsalter der Patienten, die sich einer Parkinson-Krankheit unterzogen, betrug 57,3 Jahre, und 51,9 % waren Männer. In der unbereinigten Analyse war der mittlere BMI für Patienten, die sich einer Enukleation unterzogen, höher im Vergleich zu PD (30,5 vs. 29,2 kg/m2; p = 0,033) und vergleichbar mit PD (30,7 kg/m2; p = 0,808).
Der ASA-Score, die Inzidenz von Diabetes mellitus, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Bluthochdruck und Tabakkonsum waren zwischen den drei Kohorten vergleichbar. Insbesondere war die Inzidenz von präoperativem nicht-insulinabhängigem Diabetes mellitus zwischen der Enukleations- (15 %) und der formalen Resektionskohorte (12,7 %; p = 0,483) vergleichbar.
In einer unbereinigten Analyse betrug der Prozentsatz der Patienten mit Tumoren von 2 cm oder mehr bei Patienten, die sich einer Enukleation unterzogen, 13,9 %, verglichen mit denen, die sich einer PD (47,2 %) und einer PD (42,2 %) unterzogen hatten ( p für beide < 0,001 vs. Enukleation). .
> Operatives Management
Der minimalinvasive Ansatz wurde bei Patienten, die sich einer Enukleation unterzogen, häufiger angewendet (52,0 %), verglichen mit PD (9,8 %; p < 0,001), nicht jedoch bei Patienten mit PD (72,1 %; p < 0,001). Von den Patienten, die sich einer minimalinvasiven Enukleation unterzogen (n = 66), wurden 36 % einer Roboterenukleation (n = 24) und 64 % einer laparoskopischen Enukleation (n = 42) unterzogen.
Von den Patienten, die sich einer minimalinvasiven Parkinson-Krankheit unterzogen (n = 513), wurden 24 % (n = 122) robotisch und 76 % (n = 391) laparoskopisch behandelt. In der Enukleationskohorte wurde ein größerer Anteil minimalinvasiver Operationen robotergesteuert durchgeführt als in der Parkinson-Kohorte ( p = 0,034).
Die Operationsdauer für die Enukleation betrug durchschnittlich 170 Minuten (SD 83) und war kürzer im Vergleich zu PD (362 Minuten; SD 135; p < 0,001) oder PD (219 Minuten; SD 98; p < 0,001). Ebenso waren die perioperativen Transfusionsanforderungen bei der Enukleation geringer (1,6 %), verglichen mit PD (8,8 %; p = 0,002) oder PD (5,9 %; p = 0,022).
> Postoperative Ergebnisse
Fünfzehn Patienten, die sich einer Resektion unterzogen hatten, starben postoperativ (1,5 %), während alle 127 enukleierten Patienten die Operation überlebten ( p = 0,058). Die Gesamtmorbidität war nach der Enukleation niedriger (36,2 %) im Vergleich zu resezierten Patienten (48,7 %; p < 0,01).
Bei einer separaten Analyse schien dieser Unterschied auf die PD-Kohorte zurückzuführen zu sein, in der die Gesamtmorbidität 58,6 % betrug ( p < 0,001 gegenüber 36,2 % bei Enukleation).
Die schwere Morbidität nach PD betrug 44,5 % ( p = 0,08 vs. Enukleation). Organrauminfektionen traten nach der Enukleation seltener auf (11,8 %) im Vergleich zur Parkinson-Krankheit (21,0 %; p = 0,020). Darüber hinaus kam es in der Enukleationskohorte im Vergleich zur PD insgesamt zu weniger SSI (24,7 % vs. 12,6 %; p = 0,004).
Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der Inzidenz von PPF-CR zwischen der enukleierten (13,5 %) und der resezierten Kohorte beobachtet (PD 20,9 %; p = 0,68; PD 12,7 %; p = 0,797). Allerdings wurde eine perkutane postoperative Drainage nach der Enukleation im Vergleich zur PD seltener durchgeführt (13,4 % vs. 22,4 %; p = 0,028).
Der mittlere HED war bei den resezierten Patienten höher (5,7 vs. 7,2; p < 0,01) und blieb statistisch signifikant, wenn die PD- und PD-Kohorten getrennt verglichen wurden. Es gab jedoch keine Unterschiede in den 30-Tage-Wiederaufnahmeraten zwischen der Enukleations- und der Resektionskohorte.
> Multivariable Regressionsanalyse
Es wurden multivariable und gammalogistische Regressionsmodelle erstellt, um Ausgangsunterschiede in Bezug auf Alter, Geschlecht, BMI, Diabetes, Bluthochdruck, ASA-Klassifizierung und chirurgischen Ansatz (offen vs. minimalinvasiv) auszugleichen. Eine Verkürzung der mittleren Operationszeit war mit der Enukleation im Vergleich zur Parkinson-Krankheit verbunden (mittlere Rate 0,45; p < 0,001).
Die Enukleation war im Vergleich zu PD (OR 0,22, p = 0,038) und PD (OR 0,21, p = 0,032) auch mit einem verringerten Risiko perioperativer Transfusionen verbunden . Aufgrund der Seltenheit des Ereignisses wurden keine angepassten Risikomodelle durchgeführt. Es wurden jedoch Unterschiede in der Häufigkeit postoperativer Ergebnisse zwischen den drei Kohorten beobachtet.
Beim Vergleich von PD oder PD war die Enukleation mit einer verringerten Gesamtmorbidität verbunden (OR 0,41; p < 0,001 und OR 0,66; p = 0,040).
Darüber hinaus war die Enukleation mit einer Verringerung des SSI eines Teils (OR 0,48; p = 0,022), einer verzögerten postoperativen Magenentleerung (OR 0,27; p = 0,004), einer Sepsis/Schock (OR 0,32; p = 0,033) und der Platzierung von verbunden eine perkutane Drainage (OR 0,53; p = 0,046).
Zwischen den drei Kohorten wurde kein Unterschied in der Entwicklung von CR-PPF oder der Notwendigkeit einer erneuten Operation beobachtet. Schließlich war die Wahrscheinlichkeit einer verlängerten HED bei Patienten in der Enukleationsgruppe geringer (OR 0,44; p < 0,001) im Vergleich zur PD; die mittlere Rate für DEH im Vergleich zu DP betrug 0,57; p < 0,001 für die Kohorte der Patienten, die sich einer Enukleation unterziehen.
| Diskussion |
Diese Studie stellt die bisher umfangreichste Analyse der postoperativen Ergebnisse bei Patienten dar, die sich einer Operation wegen kleiner PNETs unterziehen.
Im Vergleich zur formalen Resektion nimmt die Enukleation von PNETs weniger Zeit in Anspruch, erfordert weniger Transfusionen und weist im Vergleich zur formalen Resektion eine geringere postoperative Morbidität auf. Diese Analyse stützt auch eine frühe Analyse von NSQIP und legt nahe, dass die Mortalität bei Enukleation im Vergleich zu Resektion geringer ist [25].
Trotz dieser Erkenntnisse sind in Nordamerika nur 11 % der an Patienten mit kleinen PNETs durchgeführten Operationen Enukleationen, und dieser Prozentsatz hat sich im Laufe der Zeit nicht verändert. Insgesamt ist die Enukleierung kleiner TPNEs möglicherweise eine nicht ausreichend genutzte Strategie.
In kleinen Serien wurden die Ergebnisse der Resektion mit denen der Enukleation verglichen. Zu den berichteten Vorteilen der Enukleation gehören die Verkürzung der Operationszeit und des Transfusionsbedarfs, eine bessere Erhaltung der Milz sowie eine Verringerung der postoperativen Morbidität, DEH und der Entwicklung von insulinabhängigem Diabetes mellitus. Allerdings stimmen die Ergebnisse einiger Analysen nicht mit allen dieser vorgeschlagenen Vorteile überein.
In einer multiinstitutionellen Untersuchung hochvolumiger Zentren in den USA haben Susan Pitt et al. fanden heraus, dass Patienten mit Enukleation und Resektion ähnliche Operationszeiten, Blutverluste, Gesamtmorbidität, Mortalität und HED aufwiesen [13].
Allerdings war die Enukleation bei Läsionen im Pankreaskopf mit einer Verkürzung der Operationszeit, des Blutverlusts und der DEH im Vergleich zur Parkinson-Krankheit ( p < 0,05) verbunden, und bei Läsionen im Pankreasschwanz war die Enukleation mit verbesserten Raten verbunden Milzkonservierung.
Kürzlich berichteten Jilesen et al. in einem multiinstitutionellen Bericht aus den Niederlanden über eine vergleichbare Morbidität zwischen der Resektions- und der Enukleationskohorte, die Inzidenz von postoperativem insulinabhängigem Diabetes mellitus war jedoch bei den mit Enukleation behandelten Personen geringer [17].
Angesichts des erhöhten Risikos eines insulinabhängigen Diabetes mellitus nach Pankreatektomie bei Patienten, die sich einer formellen Resektion unterziehen, können Patienten mit nicht insulinabhängigem Diabetes, sofern möglich, von einer Enukleation profitieren.
Allerdings schien dieser potenzielle Nutzen bei der operativen Entscheidungsfindung in der vorliegenden Studie keine Rolle zu spielen, da ein größerer Anteil der Patienten mit Diabetes mellitus im Vergleich zur formalen Resektion keiner Enukleation unterzogen wurde.
Eine 2016 durchgeführte Metaanalyse von 27 Studien mit 1.316 Patienten mit PNETs oder zystischen Neoplasien der Bauchspeicheldrüse ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Gesamtmorbidität, Reoperationsrate und Mortalität zwischen den Patientenkohorten nach und nach der Enukleation. Resektion von Pankreastumoren [26].
In unserer aktuellen nordamerikanischen Kohorte von 1136 Patienten wurde festgestellt, dass die Enukleation mit einer Verkürzung der Operationszeit, der Transfusionen, der Gesamtmorbidität und der HED verbunden ist, wenn sie in risikoadjustierten Modellen mit PD und PD getrennt verglichen werden. Darüber hinaus war die Enukleation im Vergleich zur Parkinson-Krankheit mit einer Verringerung schwerer Morbidität, Infektionen an jeder Operationsstelle, VGR, Sepsis/Schock, postoperativer Platzierung einer perkutanen Drainage und postoperativem DEH verbunden.
Da die postoperativen Ergebnisse nach der Enukleation bei Patienten mit größeren Tumoren schlechter sein könnten, wurden als konservativer Ansatz für diese Analyse Patienten mit größeren Tumoren (T2-Tumoren), die sich einer Enukleation unterzogen, in den Vergleich mit Patienten einbezogen, die sich einer formalen Resektion unterzogen.
Nach Ausschluss von Patienten mit Lymphknotenbefall war der Anteil der Patienten mit TPNE von 2 cm oder mehr in der Resektionskohorte höher als bei der Enukleation (44 % vs. 14 %). Darüber hinaus wurden Tumorgröße und -stadium im Rahmen der multivariaten Analyse einbezogen, sodass die Enukleation im Vergleich zu PD ( p < 0,01) und PD ( p = 0,04) mit einer geringeren Gesamtmorbidität verbunden war.
Aufgrund der erhöhten Inzidenz von Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit Tumoren größer als 2 cm wird eine formelle Resektion empfohlen. Warum in der vorliegenden Studie bei Patienten mit größeren Tumoren eine Enukleation durchgeführt wurde, ist unbekannt. Angesichts der verbesserten Ergebnisse nach der Enukleation könnte dieser Ansatz jedoch bei gebrechlichen Patienten oder bei Patienten mit erheblichen Komorbiditäten bevorzugt worden sein.
In der vorliegenden Studie wurde bei einem höheren Anteil der Patienten, die sich einer Enukleation unterzogen, eine minimalinvasive Operation (MIS) durchgeführt, verglichen mit der Parkinson-Krankheit, jedoch nicht bei der Parkinson-Krankheit. Ebenso ein Bericht von Ore et al. fanden heraus, dass die minimalinvasive Enukleation im Vergleich zur formalen Resektion mit einer kürzeren HFD verbunden war [27].
Während in der Studie von Ore et al. kein Unterschied in der postoperativen Morbidität festgestellt wurde, wurde in einer Metaanalyse von Guerra et al. berichteten über eine geringere schwere Morbidität nach CMI-Enukleation (5 %) im Vergleich zur offenen Enukleation (11 %) [28].
Die Fähigkeit des Chirurgen, den minimalinvasiven Ansatz bei Patienten, die sich einer Enukleation unterziehen, häufiger anzuwenden, verdeutlicht einen weiteren potenziellen Vorteil gegenüber der formalen Resektion. Dieser Vorteil ist bei Pankreaskopfverletzungen nicht zu unterschätzen, wo die Lernkurve für die minimal-invasive Parkinson-Krankheit wahrscheinlich erheblich steiler ist als die für die Enukleation [29–31].
Angesichts der potenziellen inhärenten Vorteile des CMI-Ansatzes und der potenziellen Selektionsverzerrung, die mit der Durchführung eines minimalinvasiven Ansatzes verbunden ist, entschieden sich die Autoren dafür, die Verwendung von CMI in ihr multivariables Modell der Patientenergebnisse einzubeziehen [30,32].
Trotz dieses konservativen Studiendesigns wurde in der Enukleationskohorte eine Verbesserung mehrerer postoperativer Ergebnisse beobachtet, darunter eine Verkürzung der Operationszeit und der Transfusionen sowie der Gesamtmorbidität und der postoperativen HED. Es wurden jedoch keine Unterschiede in den Raten von PPF oder PPF-CR beobachtet.
Ein weiterer umstrittener Bereich ist, ob bei Patienten, die sich einer Enukleation unterziehen, ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von PPF besteht. In der Metaanalyse von Zhou et al. stieg die Inzidenz von PPF (OR 1,96; 95 %-KI: 1,35–2,86) und von PPF-CR (OR 2,07; 95 %-KI: 1,32–1,34) nach Enukleation [ 26]. Darüber hinaus wurde in der bereits zitierten Studie von Pitt et al. berichtet, dass die Inzidenz von PPF nach Enukleation höher war ( p < 0,01), der Grad der Fistel jedoch nach der Resektion schlechter war ( p = 0,07) [13] .
Eine Analyse von Patienten der University of Indiana ergab jedoch eine ähnliche PPF-Rate bei Patienten, die sich einer Enukleation (33 %) unterzogen, im Vergleich zu Patienten, die sich einer Resektion (28 %) unterzogen, eine Untergruppenanalyse von Patienten, die sich einer PD unterzogen, und PD wurde jedoch nicht durchgeführt [19]. ]. In einer anderen Studie des National Cancer Institute berichteten Inchauste et al. über eine PPF-CR-Rate von 27 % bei Patienten mit Enukleation, verglichen mit 20 % bei Patienten, die sich einer formalen Resektion unterzogen ( p = 0,4).
In der vorliegenden Studie unterschied sich die Inzidenz von PPF oder PPF-CR nicht zwischen den Enukleations- und Resektionskohorten in der unbereinigten und der risikoadjustierten Analyse. Dieser Befund könnte mit geringfügigen Abweichungen in der vom NSQIP verwendeten Definition von FPP und FPP-CR zusammenhängen. Die im NSQIP verwendeten Definitionen basieren jedoch auf denen des ISGPS und wurden in mehreren Studien validiert [22,33].
Eine alternative Erklärung ist, dass sich die Auswahl der Patienten für eine Enukleation im Laufe der Zeit verbessert hat. Eine kürzlich durchgeführte Studie, in der die Ergebnisse der tiefen Enukleation von TPNE (die weniger als 3 mm vom Pankreasgang entfernt sind) mit der Standard-TPNE (die mehr als 3 mm vom Pankreasgang entfernt sind) verglichen wurde, ergab signifikante Unterschiede in der Inzidenz von PPF (63 %). vs. 30 %; p = 0,002) und FPP-CR (70 % vs. 23 %; p = 0,0006) [15].
Diese und andere Analysen unterstreichen die Bedeutung des intraoperativen Ultraschalls bei der Entscheidung zur Durchführung einer Enukleation. Eine Einschränkung der vorliegenden Analyse ist jedoch die mangelnde Verfügbarkeit von Informationen zum Einsatz von Ultraschall.
Die Ergebnisse dieser Analyse müssen im Kontext der Grenzen der Studie interpretiert werden. Diese Einschränkungen hängen hauptsächlich mit dem retrospektiven Charakter der Studie zusammen, der zu Verzerrungen führen kann, sowie mit den im NSQIP PUF verfügbaren Daten. Die Bedeutung der klinischen Beurteilung bei der Entscheidung, ob eine Enukleation oder eine formelle Resektion durchgeführt werden soll, und die Faktoren, die bei diesen Entscheidungen eine Rolle spielen, lassen sich im Nachhinein nur schwer erfassen.
Während die Tumorgröße im Rahmen des NSQIP nicht erfasst wird, ist das T-Stadium Teil der abschließenden Pathologiestudie. Tumorfaktoren jenseits der Größe, einschließlich Grad, KI-67-Proliferationsindex, Vorhandensein einer regionalen Lymphknotenbeteiligung, Lage (Kopf, Uncinatus, Körper oder Schwanz) und Entfernung vom Pankreasgang, spielen alle eine Rolle. sind für die Patientenauswahl für einen bestimmten Ansatz von Bedeutung und sind Variablen, die nicht im NSQIP erfasst werden.
Weitere Einschränkungen sind das Fehlen von Morbidität und Mortalität nach 90 Tagen. Daher unterschätzen die gemeldeten Ergebnisse möglicherweise die tatsächliche Häufigkeit von Ereignissen nach Enukleation und Resektion. Darüber hinaus sind im NSQIP keine Langzeitüberlebensdaten verfügbar.
Schließlich können die in der Enukleationskohorte beobachteten verbesserten Ergebnisse darauf zurückzuführen sein, dass diese Operationen in Zentren mit hohem Volumen und/oder von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.
Allerdings werden im Rahmen des NSQIP weder die Erfahrung des Chirurgen noch das Krankenhausfallvolumen erfasst und daher standen diese Variablen nicht für die Einbeziehung in die Regressionsmodelle und -analysen zur Verfügung.
| Abschluss |
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Enukleation kleiner TPNEs gegenüber der formalen Resektion mehrere Vorteile bietet, darunter eine Reduzierung der Operationszeit, der Transfusionen, der Entwicklung postoperativer Komplikationen und einer Verkürzung der postoperativen DEH.
Trotz dieser Vorteile wird die Enukleation landesweit bei einer Minderheit der Patienten durchgeführt, und diese Beobachtung hat sich im Laufe der Zeit nicht geändert. Insgesamt könnte die Enukleation eine wenig genutzte Strategie und ein wichtiger Weg zur Verringerung der Morbidität bei ausgewählten Patienten sein, die sich in Nordamerika einer Pankreatektomie unterziehen.
