Un nombre croissant de patients reçoivent un diagnostic de tumeurs neuroendocrines pancréatiques (PNET) [1,2].
On ne sait pas si ce changement est dû à une véritable augmentation de l’incidence ou s’il est le résultat des progrès de l’imagerie transversale et de l’accès généralisé à la tomodensitométrie haute résolution. Cependant, les petites tumeurs neuroendocrines pancréatiques (<2 cm) représentent un pourcentage croissant de tous les PNET diagnostiqués [2,3].
Alors que les lésions malignes (> 2 cm, > 2 mitoses/HPF (High Power) > 2 indices Ki-67, ou avec angioinvasion) doivent être réséquées par pancréaticoduodénectomie (DP) ou pancréatectomie distale (DP), le débat continue. concernant la meilleure prise en charge des petites tumeurs pancréatiques neuroendocrines d’apparence bénigne (< 2 cm) [4-7].
Ceux qui soutiennent la résection chirurgicale formelle soutiennent que le risque de métastases ganglionnaires et à distance et de récidive est important et devrait être atténué par une résection formelle [1,8-10]. En revanche, les partisans de l’observation affirment que le risque de malignité est faible et que les complications de la pancréatectomie sont élevées [11].
Une stratégie alternative à la résection formelle ou à l’observation est l’énucléation épargnant le parenchyme [12-14]. Des études récentes suggèrent qu’une intervention chirurgicale étendue pour ces lésions n’est pas associée à une survie prolongée et que l’énucléation peut être associée à une morbidité opératoire réduite [2,13]. De petites séries ont comparé les résultats opératoires de la résection à l’énucléation, mais certains rapports sont contradictoires [15,18].
On ne sait pas si l’énucléation est une opération avec une morbidité moindre et comment la prise en charge chirurgicale de ces patients a évolué au fil du temps. L’objectif de cette analyse est de rendre compte des modèles de pratique en matière de prise en charge chirurgicale et de comparer les résultats postopératoires de la résection et de l’énucléation des petits PNET en Amérique du Nord.
| Méthodes |
> Population de patients
Le fichier d’utilisation des participants à la pancréatectomie ciblée sur les procédures du programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale de l’American College of Surgeons a été consulté entre 2014 et 2017. Les patients présentant des PNET non fonctionnels de moins de 2 cm de diamètre et ceux classés T1 ou T2 selon l’ American Joint Committee on Cancer (AJCC), 7e édition, ont été inclus [21].
Les patients présentant une atteinte ganglionnaire ont été exclus. Les patients âgés de 18 ans ou plus ayant subi une MP ont été identifiés à l’aide des codes CPT primaires ( Current Procedural Terminology ) 48150, 48152, 48153 et 48154.
Ceux qui ont subi une MP ont été identifiés à l’aide du code principal CPT 48120. En raison de la nature anonymisée des données incluses dans le PUF ( Participant Use File ), cette étude a été considérée comme exemptée de l’examen du comité d’examen institutionnel de l’ Université de Pittsburgh. . Centre médical .
> Variables et définitions
Les variables périopératoires analysées comprenaient l’approche chirurgicale (c’est-à-dire ouverte ou mini-invasive). L’approche mini-invasive était définie strictement en intention de traiter et comprenait des approches laparoscopiques et robotiques. La texture de la glande pancréatique a été comparée, ainsi que la durée opératoire et les transfusions périopératoires.
Les résultats postopératoires examinés parmi les trois cohortes comprenaient : infection du site opératoire (SSI : superficiel, profond et espace organique), déhiscence de la plaie, pneumonie, intubation non planifiée, dépendance au ventilateur > 48 heures, thromboembolie veineuse (TEV). , insuffisance rénale progressive ou insuffisance rénale aiguë, infection des voies urinaires, accident vasculaire cérébral, arrêt cardiaque, infarctus du myocarde, sepsis ou choc septique, fistule pancréatique postopératoire (PPF), fistule pancréatique postopératoire cliniquement pertinente (CR-PPF), vidange gastrique retardée (VGR) , drainage percutané, réintervention non planifiée, durée d’hospitalisation postopératoire prolongée (DS), non-retour à domicile, réadmission non planifiée et mortalité dans les 30 jours.
La définition et la classification des PPF utilisées étaient basées sur celles de l’ International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS) [22]. Comme décrit précédemment, le PFF était défini comme un drainage persistant de liquide riche en amylase (amylase > 300 U/L au troisième jour postopératoire ou plus tard, fuite biochimique selon l’ISGPS) en combinaison avec un drainage restant en place pendant plus de 7 jours. jours, nécessité d’un drainage percutané ou d’une réintervention ; ou déterminé par le chirurgien traitant en présence d’un drain en place depuis plus de 7 jours, d’un drainage spontané de la plaie, d’un drainage percutané ou d’une réintervention [21].
Le PFF-CR comprenait la présence d’une fistule plus DEH ≥ 21 jours et d’un drain laissé en place pendant au moins 14 jours, une ISO dans l’espace organique, une septicémie, la mise en place d’un drain postopératoire (ISGPS Grade B) ou la nécessité d’une réintervention, un choc, une défaillance d’un organe ou décès (ISGPS Graco C) [22,23].
La mesure composite de la morbidité grave a été décrite précédemment et comprend les ISO de l’espace organique, la déhiscence de la plaie, les événements neurologiques (accident vasculaire cérébral, tel que > 24 heures, déficit neurologique périphérique), l’arrêt cardiaque, l’infarctus du myocarde (IM), la maladie pulmonaire accidentelle (EP). ), une dépendance ventilatoire, une insuffisance rénale progressive ou aiguë, un sepsis ou un choc septique [24].
> Analyse statistique
Les cohortes de résection et d’énucléation ont été comparées pour plusieurs variables démographiques, comorbidités, variables opératoires et résultats postopératoires. Pour les résultats postopératoires, des modèles de régression logistique et de régression gamma ont été générés pour ajuster les différences de base en matière d’âge, de sexe, d’indice de masse corporelle (IMC), de diabète, d’hypertension, de classification ASA ( American Society of Anesthesiologists ) et d’approche chirurgicale. (mini-invasive vs ouverte). De plus, une analyse de sous-groupe des cohortes PD, PD et énucléation a été réalisée. Le seuil de signification statistique a été fixé à une valeur p ≤ 0,05.
| Résultats |
> Population de patients
Au cours de la période d’étude, de 2014 à 2017, 1 136 patients ont reçu un diagnostic de PNET non fonctionnel mesurant moins de 2 cm, ou classé T1 ou T2, et ont subi une intervention chirurgicale. Cent vingt-sept patients (11 %) ont subi une énucléation pancréatique ; 297 (26 %) à PD ; et 712 (63 %) à PD. De plus, lors des tests d’analyse des tendances, aucun changement n’a été observé dans le pourcentage de patients subissant une énucléation au cours de la période d’étude de 2014 (10,4 %) à 2017 (11,6 %, p = 0,959).
L’âge moyen des patients énucléés était de 58,6 ans et 51,2 % étaient des hommes. L’âge moyen des patients subissant une MP était de 60,1 ans et 55,1 % étaient des femmes. L’âge moyen des patients ayant subi une DP était de 57,3 ans et 51,9 % étaient des hommes. Dans l’analyse non ajustée, l’IMC moyen des patients subissant une énucléation était plus élevé que celui des patients PD (30,5 vs 29,2 kg/m2 ; p = 0,033) et comparable à celui des patients PD (30,7 kg/m2 ; p = 0,808).
Le score ASA, l’incidence du diabète sucré, de la maladie pulmonaire obstructive chronique, de l’hypertension et du tabagisme étaient comparables entre les 3 cohortes. Plus précisément, l’incidence du diabète sucré préopératoire non insulino-dépendant était comparable entre les cohortes d’énucléation (15 %) et de résection formelle (12,7 % ; p = 0,483).
Dans une analyse non ajustée, le pourcentage de patients présentant des tumeurs de 2 cm ou plus chez les patients subissant une énucléation était de 13,9 %, par rapport à ceux ayant subi une PD (47,2 %) et une PD (42,2 %) ( p pour les deux < 0,001 par rapport à l’énucléation). .
> Gestion opérationnelle
L’approche mini-invasive a été utilisée plus fréquemment chez les patients ayant subi une énucléation (52,0 %), par rapport aux patients atteints de MP (9,8 % ; p < 0,001), mais pas chez les patients ayant subi une énucléation (72,1 % ; p < 0,001). Parmi les patients ayant subi une énucléation mini-invasive (n = 66), 36 % ont subi une énucléation robotisée (n = 24) et 64 % par laparoscopie (n = 42).
Parmi les patients subissant une MP mini-invasive (n = 513), 24 % (n = 122) ont été robotisés et 76 % (n = 391) ont été laparoscopiques. Une plus grande proportion de chirurgies mini-invasives ont été réalisées par robot dans la cohorte d’énucléation par rapport à celles de la cohorte PD ( p = 0,034).
La durée de l’intervention chirurgicale était en moyenne de 170 min (SD 83) pour l’énucléation et était inférieure à celle de la PD (362 min ; SD 135 ; p < 0,001) ou de la PD (219 min ; SD 98 ; p < 0,001). De même, les besoins transfusionnels périopératoires étaient inférieurs pour l’énucléation (1,6 %), par rapport à la PD (8,8 % ; p = 0,002) ou à la PD (5,9 % ; p = 0,022).
> Résultats postopératoires
Quinze patients ayant subi une résection sont décédés en postopératoire (1,5 %), tandis que les 127 patients énucléés ont survécu à l’intervention chirurgicale ( p = 0,058). La morbidité globale était plus faible après énucléation (36,2 %), par rapport aux patients réséqués (48,7 % ; p < 0,01).
Lorsqu’elle est analysée séparément, cette différence semble être due à la cohorte PD, où la morbidité globale était de 58,6 % ( p < 0,001 contre 36,2 % pour l’énucléation).
La morbidité sévère après MP était de 44,5 % ( p = 0,08 vs énucléation). Les infections de l’espace organique sont survenues moins fréquemment après l’énucléation (11,8 %) par rapport à la maladie de Parkinson (21,0 % ; p = 0,020). De plus, la cohorte d’énucléation a globalement connu moins d’ISO que la cohorte de PD (24,7 % contre 12,6 % ; p = 0,004).
Aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans l’incidence du PPF-CR entre les cohortes énucléées (13,5 %) et réséquées (PD 20,9 % ; p = 0,68 ; PD 12,7 % ; p = 0,797). Cependant, le drainage postopératoire percutané était moins fréquent après énucléation qu’après PD (13,4 % vs 22,4 % ; p = 0,028).
La HED moyenne était plus élevée chez les patients réséqués (5,7 vs 7,2 ; p < 0,01) et restait statistiquement significative lorsque les cohortes PD et PD étaient comparées séparément. Cependant, il n’y avait aucune différence dans les taux de réadmission à 30 jours entre les cohortes d’énucléation et de résection.
> Analyse de régression multivariée
Des modèles de régression logistique multivariée et gamma ont été générés pour ajuster les différences de base en termes d’âge, de sexe, d’IMC, de diabète, d’hypertension, de classification ASA et d’approche chirurgicale (ouverte ou mini-invasive). Une réduction du temps opératoire moyen était associée à l’énucléation par rapport à la DP (taux moyen 0,45 ; p < 0,001).
L’énucléation était également associée à un risque réduit de transfusions périopératoires, par rapport à la PD (OR 0,22, p = 0,038) et à la PD (OR 0,21, p = 0,032). Des modèles de risque ajustés n’ont pas été réalisés en raison de la rareté de l’événement. Cependant, des différences dans l’incidence des résultats postopératoires ont été observées entre les trois cohortes.
Lorsque PD ou PD étaient comparés, l’énucléation était associée à une morbidité globale réduite (OR 0,41 ; p < 0,001 et OR 0,66 ; p = 0,040).
De plus, l’énucléation était associée à une réduction des ISO de n’importe quelle partie (OR 0,48 ; p = 0,022), un retard de la vidange gastrique postopératoire (OR 0,27 ; p = 0,004), une septicémie/un choc (OR 0,32 ; p = 0,033) et la mise en place de un drain percutané (OR 0,53 ; p = 0,046).
Aucune différence n’a été observée dans le développement du CR-PPF ou dans la nécessité d’une réintervention entre les trois cohortes. Enfin, les patients du groupe énucléation étaient moins susceptibles de présenter une HED prolongée (OR 0,44 ; p < 0,001) par rapport au groupe PD ; le taux moyen de DEH par rapport à DP était de 0,57 ; p < 0,001, pour la cohorte de patients subissant une énucléation.
| Discussion |
Cette étude représente la plus grande analyse à ce jour des résultats postopératoires chez les patients subissant une intervention chirurgicale pour de petits PNET.
Par rapport à la résection formelle, l’énucléation des PNET prend moins de temps, nécessite moins de transfusions et entraîne une morbidité postopératoire plus faible que la résection formelle. Cette analyse conforte également une analyse précoce du NSQIP, suggérant que la mortalité est plus faible avec l’énucléation qu’avec la résection (25).
Malgré ces résultats, en Amérique du Nord, seulement 11 % des opérations réalisées sur des patients présentant de petits PNET sont des énucléations, et ce pourcentage n’a pas changé au fil du temps. Dans l’ensemble, l’énucléation de petits TPNE peut être une stratégie sous-utilisée.
De petites séries ont comparé les résultats de la résection à ceux de l’énucléation. Les avantages rapportés de l’énucléation comprennent une réduction du temps opératoire et des besoins transfusionnels, une meilleure préservation de la rate et une réduction de la morbidité postopératoire, de la DEH et du développement du diabète sucré insulino-dépendant. Cependant, les résultats de certaines analyses ne concordent pas avec tous ces avantages proposés.
Dans une étude multi-institutionnelle des centres à volume élevé aux États-Unis, Susan Pitt et al. ont constaté que les patients avec énucléation et résection avaient des durées opératoires, des pertes de sang, une morbidité globale, une mortalité et une HED similaires [13 ].
Cependant, pour les lésions de la tête pancréatique, l’énucléation était associée à une diminution du temps opératoire, de la perte de sang et de la DEH, par rapport à la PD ( p < 0,05), et pour les lésions de la queue du pancréas, l’énucléation était associée à une amélioration des taux de préservation de la rate.
Plus récemment, dans un rapport multi-institutionnel des Pays-Bas, Jilesen et al., ont rapporté une morbidité comparable entre les cohortes de résection et d’énucléation, mais l’incidence du diabète sucré insulino-dépendant postopératoire était plus faible chez celles traitées par énucléation [17].
Compte tenu du risque accru de diabète sucré insulino-dépendant post-pancréatectomie chez les patients subissant une résection formelle, les patients atteints de diabète non insulino-dépendant peuvent bénéficier d’une énucléation, lorsque cela est possible.
Cependant, ce bénéfice potentiel ne semble pas jouer un rôle dans la prise de décision chirurgicale dans la présente étude, étant donné qu’une plus grande proportion de patients atteints de diabète sucré n’ont pas subi d’énucléation, par rapport à une résection formelle.
Une méta-analyse de 2016 de 27 études portant sur 1 316 patients atteints de PNET ou de néoplasmes kystiques du pancréas n’a trouvé aucune différence statistiquement significative dans la morbidité globale, le taux de réintervention et la mortalité entre les cohortes de patients après énucléation et post-énucléation. résection de tumeurs pancréatiques [26].
Dans notre cohorte nord-américaine contemporaine de 1 136 patients, l’énucléation s’est avérée associée à une réduction du temps opératoire, des transfusions, de la morbidité globale et de la HED, lorsqu’on la compare séparément dans des modèles ajustés en fonction du risque avec PD et PD. De plus, l’énucléation était associée à une réduction de la morbidité sévère, de l’infection sur n’importe quel site chirurgical, du VGR, du sepsis/choc, de la mise en place postopératoire d’un drain percutané et de la DEH postopératoire, par rapport à la MP.
Étant donné que les résultats postopératoires après énucléation pourraient être pires chez les patients présentant des tumeurs plus grosses, dans le cadre d’une approche conservatrice de cette analyse, les patients présentant des tumeurs plus grosses (tumeurs T2) ayant subi une énucléation ont été inclus dans la comparaison avec les patients subissant une résection formelle.
Après exclusion des patients présentant une atteinte ganglionnaire, le pourcentage de patients présentant une TPNE de 2 cm ou plus était plus élevé dans la cohorte de résection que dans la cohorte d’énucléation (44 % contre 14 %). De plus, la taille et le stade de la tumeur ont été inclus dans le cadre de l’analyse multivariée, de sorte que l’énucléation était associée à une morbidité globale réduite par rapport à la MP ( p < 0,01) et à la PD ( p = 0,04).
En raison de l’incidence accrue de métastases ganglionnaires chez les patients présentant des tumeurs de plus de 2 cm, une résection formelle est recommandée. La raison pour laquelle l’énucléation a été réalisée chez des patients présentant des tumeurs plus grosses dans la présente étude est inconnue. Cependant, compte tenu des résultats améliorés après l’énucléation, cette approche aurait pu être préférée chez les patients fragiles ou chez ceux présentant des comorbidités importantes.
Dans la présente étude, une proportion plus élevée de patients ayant subi une énucléation ont subi une chirurgie mini-invasive (MIS) par rapport à la MP, mais pas à la PD. De même, un rapport d’Ore et al. ont découvert que l’énucléation mini-invasive était associée à une HFD plus courte par rapport à la résection formelle [27].
Bien qu’aucune différence dans la morbidité postopératoire n’ait été identifiée dans l’étude d’Ore et al., une méta-analyse de Guerra et al. ont rapporté une réduction de la morbidité majeure après énucléation CMI (5 %) par rapport à l’énucléation ouverte (11 %) [28].
La capacité du chirurgien à utiliser plus fréquemment l’approche mini-invasive pour les patients subissant une énucléation met en évidence un autre avantage potentiel par rapport à la résection formelle. Cet avantage ne peut être sous-estimé pour les traumatismes crâniens pancréatiques, où la courbe d’apprentissage pour la MP mini-invasive est probablement considérablement plus abrupte que celle pour l’énucléation (29-31).
Compte tenu des avantages potentiels inhérents à l’approche CMI et du biais de sélection potentiel associé à la réalisation d’une approche mini-invasive, les auteurs ont choisi d’inclure l’utilisation du CMI dans leur modèle multivarié des résultats pour les patients (30,32).
Même avec ce plan d’étude conservateur, une amélioration de plusieurs résultats postopératoires a été observée dans la cohorte d’énucléation, notamment une diminution du temps opératoire et des transfusions, ainsi que de la morbidité globale et de l’HED postopératoire. Cependant, aucune différence n’a été observée dans les taux de PPF ou de PPF-CR.
Un autre domaine de controverse est de savoir si les patients subissant une énucléation présentent un risque accru de développer une PPF. Dans la méta-analyse de Zhou et al., l’incidence du PPF (OR 1,96 ; IC 95 % : 1,35-2,86) et du PPF-CR (OR 2,07 ; IC 95 % : 1, 32-1,34) a augmenté après l’énucléation. 26]. De plus, dans l’étude déjà citée de Pitt et al., il a été rapporté que l’incidence de PPF était plus élevée après énucléation ( p < 0,01), mais que le grade de la fistule était pire après résection ( p = 0,07) [13] .
Cependant, une analyse de patients de l’Université de l’Indiana a rapporté un taux similaire de PPF chez les patients subissant une énucléation (33 %) par rapport à une résection (28 %), mais une analyse de sous-groupe de patients subissant une PD et une PD n’a pas été réalisée [19 ]. Dans une autre étude du National Cancer Institute , Inchauste et al. ont rapporté un taux de PPF-CR de 27 % chez les patients présentant une énucléation, contre 20 % chez les patients subissant une résection formelle ( p = 0,4).
Dans la présente étude, l’incidence du PPF ou du PPF-CR ne différait pas entre les cohortes d’énucléation et de résection dans les analyses non ajustées et ajustées en fonction du risque. Cette constatation pourrait être liée à de légères variations dans la définition de FPP et de FPP-CR utilisée par le NSQIP. Cependant, les définitions utilisées dans le NSQIP sont basées sur celles de l’ISGPS et ont été validées dans plusieurs études [22,33].
Une autre explication est que la sélection des patients devant subir une énucléation s’est améliorée au fil du temps. Une étude récente comparant les résultats de l’énucléation profonde des TPNE (ceux à moins de 3 mm du canal pancréatique) avec les TPNE standards (ceux à plus de 3 mm du canal pancréatique), a trouvé des différences significatives dans l’incidence du PPF (63 % vs 30 % ; p = 0,002) et FPP-CR (70 % vs 23 % ; p = 0,0006) [15].
Cette analyse et d’autres renforcent l’importance de l’échographie peropératoire dans la décision de réaliser une énucléation. Cependant, une limite de la présente analyse réside dans le manque de disponibilité d’informations sur l’utilisation des ultrasons.
Les résultats de cette analyse doivent être interprétés dans le contexte des limites de l’étude. Ces limites sont principalement liées au caractère rétrospectif de l’étude, qui peut introduire des biais, ainsi qu’aux données disponibles dans le PUF NSQIP. L’importance du jugement clinique pour déterminer s’il convient de procéder à une énucléation ou à une résection formelle, ainsi que les facteurs impliqués dans ces décisions, sont difficiles à saisir rétrospectivement.
Bien que la taille de la tumeur ne soit pas collectée dans le cadre du NSQIP, le stade T fait partie de l’étude pathologique finale. Les facteurs tumoraux au-delà de la taille, notamment le grade, l’indice de prolifération KI-67, la présence d’une atteinte ganglionnaire régionale, l’emplacement (tête, unciné, corps ou queue) et la distance par rapport au canal pancréatique, jouent chacun un rôle. significatives dans la sélection des patients pour une approche donnée et sont des variables non collectées dans le NSQIP.
D’autres limites incluent l’absence de morbidité et de mortalité à 90 jours. Par conséquent, les résultats rapportés pourraient sous-estimer le taux réel d’événements après énucléation et résection. De plus, les données de survie à long terme ne sont pas disponibles dans le NSQIP.
Enfin, les résultats améliorés observés dans la cohorte d’énucléation peuvent être dus au fait que ces opérations sont réalisées dans des centres à volume élevé et/ou par des chirurgiens expérimentés.
Cependant, ni l’expérience des chirurgiens ni le volume de cas hospitalisés ne sont collectés dans le cadre du NSQIP et, par conséquent, ces variables n’étaient pas disponibles pour inclusion dans les modèles et analyses de régression.
| Conclusion |
En conclusion, l’énucléation des petits TPNE offre plusieurs avantages par rapport à la résection formelle, notamment la réduction du temps opératoire, des transfusions, le développement de complications postopératoires et le raccourcissement de la DEH postopératoire.
Malgré ces avantages, l’énucléation est pratiquée à l’échelle nationale chez une minorité de patients, et cette observation n’a pas changé au fil du temps. Dans l’ensemble, l’énucléation pourrait être une stratégie sous-utilisée et un moyen important de réduire la morbidité chez certains patients subissant une pancréatectomie en Amérique du Nord.
