Langzeitergebnisse von Patienten mit Delir auf der Intensivstation

Einführung

Delir, ein akuter Verwirrtheitszustand, der durch einen schwankenden Verlauf, Aufmerksamkeitsdefizite und schwere Verhaltensstörungen gekennzeichnet ist, kann mehr als die Hälfte der auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten betreffen. Zu den Risikofaktoren für ein Delir auf der Intensivstation gehören das Alter, die Schwere der Erkrankung und die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung.

Delir bei kritisch kranken Patienten ist mit unerwünschten Folgen verbunden, darunter längere Krankenhausaufenthalte, ein erhöhtes Risiko einer kognitiven Beeinträchtigung sowie Mortalität im Krankenhaus und auf der Intensivstation.

Die meisten Studien zum Delir auf der Intensivstation haben über die Sterblichkeit auf der Intensivstation oder im Krankenhaus berichtet. Nur wenige Studien haben über Ergebnisse nach der Entlassung aus dem Krankenhaus berichtet ; Diejenigen, die in einzelnen Zentren mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu einem Jahr durchgeführt wurden, konzentrierten sich auf Subpopulationen auf der Intensivstation und berichteten über widersprüchliche Ergebnisse. Es gibt immer mehr Fachliteratur, die darauf hinweist, dass kritische Erkrankungen und die Intensivpflege langfristige Folgen haben.

Angesichts der hohen Prävalenz von Delir bei kritisch kranken Patienten und der gut dokumentierten Folgen auf der Intensivstation und im Krankenhaus ist es wichtig zu verstehen, ob und wie sich Delir auf die Gesundheit von Patienten auswirkt, die sich von einer kritischen Erkrankung erholen.

Daher wurde eine große, multizentrische, bevölkerungsbasierte Kohorte kritisch kranker Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, bis zu 2,5 Jahre nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beobachtet, um den Zusammenhang zwischen Delir auf der Intensivstation und postklinischer Mortalität sowie der Nutzung von Gesundheitsressourcen zu untersuchen.

Rechtfertigung:

Delir kommt auf der Intensivstation häufig vor und weist auf schlechtere Ergebnisse auf der Intensivstation und im Krankenhaus hin. Die Auswirkungen von Delir auf der Intensivstation auf die Sterblichkeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus und die Nutzung von Gesundheitsressourcen sind weniger bekannt.

Ziele:

Schätzung der Mortalität und der Nutzung von Gesundheitsressourcen 2,5 Jahre nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bei kritisch kranken Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden.

Methoden:

Hierbei handelt es sich um eine bevölkerungsbasierte retrospektive Kohortenstudie mit Neigungsscore-Anpassung an erwachsenen Patienten, die vom 1. Januar 2014 bis zum 30. Juni 2016 auf einer von 14 medizinisch-chirurgischen Intensivstationen aufgenommen wurden.

Das Delir wurde mithilfe der 8-Punkte-Checkliste für das Delir-Screening auf der Intensivstation gemessen. Der primäre Endpunkt war die Mortalität.

Der sekundäre Endpunkt war ein zusammengesetztes Maß aus nachfolgenden Besuchen in der Notaufnahme, Wiederaufnahme ins Krankenhaus oder Mortalität.

Messungen und Hauptergebnisse:

Es gab 5.936 Patienten mit und ohne Delirium in der Vorgeschichte, die bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überlebten. Delir war mit einer erhöhten Mortalität von 0 bis 30 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus verbunden (Hazard Ratio 1,44 [95 %-Konfidenzintervall 1,08–1,92]).

Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Mortalität mehr als 30 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus (Delirium: 3,9 %, kein Delir: 2,6 %).

Während des gesamten Studienzeitraums bestand ein anhaltend erhöhtes Risiko für Notaufnahmen, Wiedereinweisungen ins Krankenhaus oder Mortalität nach der Entlassung aus dem Krankenhaus (Hazard Ratio 1,12 [95 %-Konfidenzintervall 1,07–1,17]).

Delir und kumulative Mortalitätsinzidenz (A) nach Krankenhausentlassung bei allen Patienten, (B) stratifiziert nach Anzahl der Delirtage, (C) stratifiziert nach dem höchsten ICDSC-Score und (D) stratifiziert nach Prozentsatz der Zeit mit Delir für die Neigung Score-Matching-Kohorte. ICDSC = Checkliste für das Delir-Screening auf der Intensivstation.

Diskussion

In dieser multizentrischen, bevölkerungsbasierten Kohortenstudie mit Propensity-Score-Matching stellten wir fest, dass ein Delir auf der Intensivstation in den ersten 30 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden war.

Delir war auch bis zu 2,5 Jahre nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mit häufigeren Besuchen in der Notaufnahme, Wiedereinweisungen ins Krankenhaus oder Mortalität verbunden. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei der Untersuchung von Delir-Ergebnissen auf der Intensivstation zu Forschungs- oder Qualitätsverbesserungszwecken die Überwachung der Mortalität bis zu 30 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wahrscheinlich ausreichend ist. Allerdings sind längere Nachbeobachtungszeiträume erforderlich, wenn auch Besuche in der Notaufnahme und Wiedereinweisungen ins Krankenhaus untersucht werden.

Unsere multizentrische, bevölkerungsbasierte Studie, die fast 6.000 Intensivpatienten 2,5 Jahre lang begleitete , ist die größte und längste Nachbeobachtung der Gesundheit und der Nutzung von Gesundheitsressourcen von Patienten nach einem Delir auf der Intensivstation. . Vor dieser Studie umfasste die Literatur zu langfristigen Mortalitätsergebnissen nach Delir auf der Intensivstation insgesamt 1.785 Patienten, die über einen Zeitraum zwischen 6 und 12 Monaten nach der Entlassung aus der Intensivstation beobachtet wurden. Diese Literatur wurde von Salluh und ihren Kollegen überprüft und dabei vier Studien identifiziert, die widersprüchliche Ergebnisse lieferten.

Dem subsyndromalen Delir (d. h. dem Auftreten von Delirsymptomen, die die diagnostische Schwelle nicht erfüllen) wurde in der Literatur weniger Aufmerksamkeit geschenkt. Eine systematische Überprüfung durch unser Team ergab einen nicht schlüssigen Zusammenhang zwischen subsyndromalem Delir und Mortalität; In drei monozentrischen Studien (mit Stichprobengrößen zwischen 162 und 537 Patienten) wurde in univariaten und multivariablen Analysen kein Zusammenhang zwischen subsyndromalem Delir mithilfe des ICDSC und Mortalität festgestellt. Auch in der aktuellen Studie konnte keine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Schwere des Delirs und der Mortalität beobachtet werden.

Das heißt, die Beziehung zwischen Mortalität und Delir unterschied sich nicht zwischen Patienten, die subtensive Delir-Scores (d. h. ICDSC-Scores von 1 bis 3) gezeigt hatten, und Patienten, die Delir-Schwellenwerte (d. h. ICDSC-Scores 4) gezeigt hatten. Allerdings sind bis zu 30 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sowohl die Anzahl der Tage mit Delir (d. h. 2 Tage mehr) als auch der Prozentsatz der Zeit mit Delir (d. h. zwischen 25 % und 75 % des Krankenhausaufenthalts) unterschiedlich. Intensivstation) waren mit einer erhöhten Mortalität verbunden.

Es scheint, dass die mit Delir verbrachte Zeit (gemessen an beiden Tagen und in Prozent der Zeit) auf ein schlechteres Ergebnis hindeuten kann als die Schwere des Delirs bei Intensivpatienten, die bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überleben.

Unsere Forschung zum Zusammenhang zwischen Delir auf der Intensivstation und der anschließenden Nutzung von Gesundheitsressourcen bei Intensivpatienten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ist neu. Es wurde ein Zusammenhang zwischen dem Delir auf der Intensivstation und nachfolgenden Besuchen in der Notaufnahme, Wiedereinweisungen ins Krankenhaus oder der Sterblichkeit bis zu 30 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus festgestellt. Dies deutet darauf hin, dass die langfristige Belastung durch Delir nicht nur für den Patienten, sondern auch für das Gesundheitssystem kostspielig ist.

Unsere Studie hatte bemerkenswerte Stärken , einschließlich der Anzahl der eingeschlossenen Patienten und der Dauer der Nachbeobachtung. Wichtig ist, dass das Delir bei allen Teilnehmern mit demselben validierten Instrument zur gleichen Zeit und Häufigkeit gemessen wurde.

Wir konnten viele potenzielle Störfaktoren auf individueller Patientenebene kontrollieren und führten eine Propensity-Score-Matching-Analyse durch. Selbst beim Propensity-Score-Matching ist eine verbleibende Verwechslung möglich, ein inhärentes Risiko von Beobachtungsstudien. Aufgrund der Art der verwendeten Daten waren wir beispielsweise nicht in der Lage, das Vorliegen der Alzheimer-Krankheit und verwandter Demenzerkrankungen zu kontrollieren, die sowohl mit Delir als auch mit unseren interessierenden Ergebnissen verbunden sein könnten.

Die verwendeten verknüpften Verwaltungsdaten lieferten keine Informationen über Besuche in der Grundversorgung oder private Unterstützung (z. B. Psychologen, Familienbetreuer), die nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in Anspruch genommen wurden. ICDSC-Bewertungsdaten fehlten; Allerdings war der Prozentsatz der Tage ohne ICDSC-Score zwischen den Gruppen mit und ohne Delir in der Vorgeschichte ähnlich.

Für diejenigen, die innerhalb der ersten 30 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus starben, konnte die Todesursache nicht ermittelt werden, aber die Nähe zur Aufnahme auf die Intensivstation lässt vermuten, dass die Sterblichkeit durch die Einführung spezifischer Entlassungsprozesse verändert werden kann.

Diese multizentrische, bevölkerungsbasierte Studie, die in einem Einzahler-Gesundheitssystem durchgeführt wurde, ermöglichte eine umfassende Nachsorge aller Patienten. Gerichtsbarkeiten mit unterschiedlichen Patientengruppen und Gesundheitssystemen können unterschiedliche Erfahrungen machen.