Il delirium, uno stato acuto di confusione caratterizzato da un decorso fluttuante, deficit di attenzione e grave disorganizzazione comportamentale, può colpire più della metà dei pazienti ricoverati in terapia intensiva. I fattori di rischio per il delirio in terapia intensiva comprendono l’età, la gravità della malattia e la necessità di ventilazione meccanica.
Il delirio nei pazienti critici è associato a esiti avversi, tra cui degenze ospedaliere più lunghe, aumento del rischio di deterioramento cognitivo e mortalità intraospedaliera e in terapia intensiva.
La maggior parte degli studi sul delirio in terapia intensiva hanno riportato mortalità in terapia intensiva o ospedaliera. Pochi studi hanno riportato risultati dopo la dimissione ospedaliera ; quelli che sono stati eseguiti presso singoli centri con un massimo di 1 anno di follow-up si sono concentrati su sottopopolazioni di terapia intensiva e hanno riportato risultati contrastanti. Esiste un numero crescente di studi che suggeriscono che le malattie critiche e le cure in terapia intensiva hanno conseguenze a lungo termine.
Data l’elevata prevalenza del delirio nei pazienti critici e le sue conseguenze ben documentate in terapia intensiva e in ospedale, è importante capire se e come il delirio influenza la salute dei pazienti che si stanno riprendendo da una malattia critica.
Pertanto, un’ampia coorte multicentrica di pazienti critici ricoverati in terapia intensiva è stata seguita fino a 2,5 anni dopo la dimissione dall’ospedale per esaminare l’associazione tra delirio in terapia intensiva e mortalità postospedaliera e utilizzo delle risorse sanitarie.
Giustificazione:
Il delirio è comune in terapia intensiva e fa presagire esiti peggiori in terapia intensiva e in ospedale. Meno noto è l’effetto del delirio in terapia intensiva sulla mortalità post-dimissione ospedaliera e sull’utilizzo delle risorse sanitarie.
Obiettivi:
Stimare la mortalità e l’utilizzo delle risorse sanitarie 2,5 anni dopo la dimissione ospedaliera nei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva.
Metodi:
Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo basato sulla popolazione, abbinato al punteggio di propensione, di pazienti adulti ricoverati in 1 delle 14 unità di terapia intensiva medico-chirurgica dal 1 gennaio 2014 al 30 giugno 2016.
Il delirio è stato misurato utilizzando la lista di controllo per lo screening del delirio in terapia intensiva composta da 8 elementi. L’outcome primario era la mortalità.
L’outcome secondario era una misura composita delle successive visite al pronto soccorso, della riammissione in ospedale o della mortalità.
Misurazioni e principali risultati:
Ci sono stati 5.936 pazienti con e senza una storia di delirio incidente che sono sopravvissuti fino alla dimissione dall’ospedale. Il delirium è stato associato ad un aumento della mortalità da 0 a 30 giorni dopo la dimissione ospedaliera (hazard ratio, 1,44 [intervallo di confidenza al 95%, 1,08-1,92]).
Non sono state riscontrate differenze significative nella mortalità oltre 30 giorni dopo la dimissione dall’ospedale (delirio: 3,9%, nessun delirio: 2,6%).
Si è verificato un aumento persistente del rischio di visite al pronto soccorso, riammissioni ospedaliere o mortalità dopo la dimissione ospedaliera (rapporto di rischio, 1,12 [intervallo di confidenza al 95%, 1,07-1,17]) durante tutto il periodo dello studio.
Delirio e incidenza cumulativa di mortalità (A) dopo la dimissione ospedaliera tra tutti i pazienti, (B) stratificato per numero di giorni di delirio, (C) stratificato per il punteggio ICDSC più alto e (D) stratificato per percentuale di tempo con delirio per la propensione gruppo con punteggio corrispondente. ICDSC = Lista di controllo per lo screening del delirio in terapia intensiva.
Discussione
In questo studio di coorte multicentrico, basato sul punteggio di propensione, basato sulla popolazione, abbiamo scoperto che il delirio in terapia intensiva era associato a un aumento del rischio di mortalità nei primi 30 giorni dopo la dimissione dall’ospedale.
Il delirium è stato anche associato ad un aumento delle visite al pronto soccorso, alle riammissioni ospedaliere o alla mortalità fino a 2,5 anni dopo la dimissione dall’ospedale. I nostri risultati suggeriscono che quando si esaminano gli esiti del delirio in terapia intensiva a fini di ricerca o di miglioramento della qualità, è probabilmente sufficiente monitorare la mortalità fino a 30 giorni dopo la dimissione dall’ospedale. Tuttavia, sono necessari periodi di follow-up più lunghi quando vengono esaminate anche le visite al pronto soccorso e le riammissioni ospedaliere.
Il nostro studio multicentrico, basato sulla popolazione, che ha seguito quasi 6.000 pazienti in terapia intensiva per 2,5 anni , è il follow-up più ampio e lungo sulla salute dei pazienti e sull’utilizzo delle risorse sanitarie dopo il delirio in terapia intensiva. . Prima di questo studio, la letteratura sugli esiti di mortalità a lungo termine dopo delirium in terapia intensiva comprendeva un totale di 1.785 pazienti seguiti per periodi compresi tra 6 e 12 mesi dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva. Questa letteratura è stata esaminata da Salluh e dai suoi colleghi, che hanno identificato quattro studi che riportavano risultati contrastanti.
Il delirio subsindromico (cioè che si presenta con sintomi di delirio che non raggiungono la soglia diagnostica) ha ricevuto meno attenzione in letteratura. Una revisione sistematica del nostro team ha rilevato un’associazione inconcludente tra delirio subsindromico e mortalità; tre studi monocentrici (con dimensioni del campione comprese tra 162 e 537 pazienti) non hanno riportato alcuna associazione tra delirio subsindromico utilizzando l’ICDSC e mortalità nelle analisi univariate e multivariate. Nel presente studio non è stata osservata nemmeno una relazione dose-risposta tra gravità del delirio e mortalità.
Cioè, la relazione tra mortalità e delirio non era diversa tra i pazienti che avevano mostrato punteggi di delirio subtensivo (cioè punteggi ICDSC da 1 a 3) e pazienti che avevano mostrato punteggi di soglia del delirio (cioè punteggi ICDSC 4). Tuttavia, fino a 30 giorni dopo la dimissione dall’ospedale, sia il numero di giorni con delirio (cioè 2 giorni in più) sia la percentuale di tempo con delirio (cioè tra il 25% e il 75% della degenza ospedaliera). ICU) erano associati ad un aumento della mortalità.
Sembra che la quantità di tempo trascorso con il delirio (misurato su entrambi i giorni e sulla percentuale di tempo) possa presagire un risultato peggiore rispetto alla gravità del delirio nei pazienti in terapia intensiva che sopravvivono alla dimissione ospedaliera.
La nostra ricerca sull’associazione tra delirio in terapia intensiva e successivo utilizzo delle risorse sanitarie nei pazienti in terapia intensiva dopo la dimissione ospedaliera è nuova. È stata trovata un’associazione tra delirio in terapia intensiva e successive visite al pronto soccorso, riammissioni ospedaliere o mortalità fino a 30 giorni dopo la dimissione dall’ospedale. Ciò suggerisce che il peso a lungo termine del delirio è costoso non solo per il paziente, ma anche per il sistema sanitario.
Il nostro studio aveva notevoli punti di forza , compreso il numero di pazienti inclusi e la durata del follow-up. È importante sottolineare che il delirio è stato misurato utilizzando lo stesso strumento validato con lo stesso tempo e frequenza per tutti i partecipanti.
Siamo stati in grado di controllare molti potenziali fattori confondenti a livello del singolo paziente e abbiamo eseguito un’analisi di corrispondenza del punteggio di propensione. Anche con la corrispondenza del punteggio di propensione, è possibile un confondimento residuo, un rischio intrinseco degli studi osservazionali. Ad esempio, data la natura dei dati utilizzati, non siamo stati in grado di controllare la presenza del morbo di Alzheimer e delle demenze correlate, che potrebbero essere associate sia al delirio che ai nostri esiti di interesse.
I dati amministrativi collegati utilizzati non fornivano informazioni sulle visite di assistenza primaria o sui supporti privati (ad esempio, psicologo, badante familiare) utilizzati dopo la dimissione ospedaliera. Mancavano i dati di valutazione dell’ICDSC; tuttavia, la percentuale di giorni senza punteggio ICDSC era simile tra i gruppi con e senza storia di delirio.
Non è stato possibile determinare la causa della morte per coloro che sono morti entro i primi 30 giorni dalla dimissione ospedaliera, ma la vicinanza al ricovero in terapia intensiva suggerisce che la mortalità può essere modificabile attuando specifici processi di dimissione.
Questo studio multicentrico, basato sulla popolazione, condotto in un sistema sanitario a pagamento unico, ha consentito un follow-up completo di tutti i pazienti. Giurisdizioni con popolazioni di pazienti e sistemi sanitari diversi possono avere esperienze diverse.
Conclusioni:
Il delirio in terapia intensiva è anche associato a un aumento delle visite al pronto soccorso, alle riammissioni ospedaliere o alla mortalità dopo la dimissione dall’ospedale. Il delirio è una complicanza comune e pericolosa per la vita di una malattia critica che mette i pazienti a rischio di esiti clinici negativi e di un maggiore utilizzo delle risorse sanitarie a seguito di un ricovero in terapia intensiva. |
