| Einführung |
In dem bahnbrechenden Bericht „Crossing the Quality Chasm“ aus dem Jahr 2001 stellte das Institute of Medicine (IOM) fest, dass eine effektive Kommunikation zwischen Patient und Arzt und ein effektiver Informationsaustausch für eine qualitativ hochwertige, patientenzentrierte Versorgung von entscheidender Bedeutung sind [1].
Diese Aspekte der klinischen Begegnungen sind für die präoperative Entscheidungsfindung zwischen Patient und Chirurg von entscheidender Bedeutung, insbesondere angesichts großer, risikoreicher Operationen, bei denen Komplikationen schwerwiegend sein können.
Im Bereich der Chirurgie dominiert traditionell das Verfahren der Einwilligung nach Aufklärung die präoperative Kommunikation zwischen Patienten und Chirurgen. Experten haben in Frage gestellt, ob die Einwilligung nach Aufklärung allein für die Entscheidungsfindung ausreichend ist [2–4]. Der Einwilligungsprozess kann unidirektional sein und sich auf die Aufdeckung der Risiken, Vorteile und Alternativen eines Verfahrens mit geringer Patientenbeteiligung konzentrieren [5-7].
Auf der anderen Seite eine gemeinsame Entscheidungsfindung in einem eher kollaborativen Kommunikationsansatz, der die Werte und Vorlieben des Patienten einbezieht und gleichzeitig seine Rolle bei der Entscheidung stärkt [8]. Der Prozess zielt darauf ab, das Verständnis der Patienten sicherzustellen, ihre Präferenzen mit ihren Behandlungsentscheidungen in Einklang zu bringen und die Patientenergebnisse zu verbessern [9,10]. Die fundierte Entscheidungsfindung ist eine Schlüsselkomponente des gemeinsamen Prozesses, der sich darauf konzentriert, wie Ärzte die Patientenbeteiligung fördern und ihnen Informationen zur Verfügung stellen, damit sie eine Entscheidung über ihre Behandlung treffen können [4,11–13].
Trotz der entscheidenden Bedeutung einer effektiven Kommunikation und eines Informationsaustauschs vor der Operation haben nur wenige Studien untersucht, inwieweit sich Chirurgen an einer informierten Entscheidungsfindung beteiligen, und keine hat sich speziell damit befasst, wie dieser Prozess angemessen in die Einwilligung nach Aufklärung eingebunden ist.
Daher bestand das Ziel dieser Studie darin, die informierte Einwilligung und die informierte Entscheidungsfindung in Konsultationen zwischen Patient und Chirurg zu quantifizieren und die Schnittmenge der beiden Prozesse zu untersuchen. Zu diesem Zweck konzentrierten sich die Autoren auf Verfahren mit hohem Risiko, da diese Gespräche mit größerer Wahrscheinlichkeit ein hohes Maß an informierter Einwilligung und fundierter Entscheidungsfindung beinhalteten.
Darüber hinaus ist es ein Bereich, in dem die Präferenzen und die Beteiligung der Patienten von entscheidender Bedeutung sind. Die Fähigkeit, diese Aspekte der Kommunikation objektiv zu bewerten, ist entscheidend für die Entwicklung von Qualitätsstandards und die Erleichterung einer kompetenzbasierten Ausbildung und Zertifizierung.
| Methoden |
> Datenerhebung und Studienpopulation
Bei dieser Studie handelte es sich um eine Sekundäranalyse von 90 Audioaufzeichnungen von Konsultationen zwischen Patient und Chirurg, bei denen es um die Entscheidung zur Durchführung einer größeren, risikoreichen Operation ging. Sie wurden im Rahmen einer prospektiven, multiinstitutionellen Studie gesammelt, die den Inhalt der Gespräche qualitativ untersuchte [14, 15]. ].
Die Teilnehmer wurden an drei Standorten in den Vereinigten Staaten und Kanada rekrutiert: University of Wisconsin, Madison, WI ; Brigahm and Women’s Hospital, Boston, MA ; und University of Toronto, Ontario, Kanada . Jede Konsultation wurde aufgezeichnet, wörtlich transkribiert und anonymisiert.
Weitere Einzelheiten zur Teilnehmerregistrierung wurden bereits veröffentlicht [14,15]. Die Genehmigung wurde von den Institutional Review Boards der drei teilnehmenden Institutionen eingeholt. Alle während des Gesprächs anwesenden Chirurgen, Patienten und Mitarbeiter gaben ihre Einwilligung nach Aufklärung für ihre Teilnahme.
> Messung der Ergebnisse
Es wurde eine quantitative Analyse des Inhalts jedes Transkripts durchgeführt, um den Grad zu messen, in dem Chirurgen eine informierte Einwilligung und fundierte Entscheidungsfindung erreichten. Es wurden zwei Messgrößen verwendet: eine neuartige Skala für die Einwilligung nach Aufklärung, die auf den Grundsätzen des American College of Surgeons (ACS) basiert, und eine etablierte, validierte Skala für die informierte Entscheidungsfindung, die von Braddock et al. entwickelt wurde. [4,11-13,16].
> Einverständniserklärung
Um die Einwilligung nach Aufklärung zu messen, entwickelte das Forschungsteam in Zusammenarbeit mit einem Experten für medizinische und chirurgische Ethik eine neuartige Skala mit 11 einzigartigen Items, basierend auf der Definition, die in der ACS- Grundsatzerklärung beschrieben ist (verfügbar unter: http://www.facs .org/fellows_info/statements/stonprin.html#anchor171960).
In der Erklärung heißt es: „Die Diskussion des Chirurgen über die Einwilligung nach Aufklärung sollte Folgendes umfassen: (1) die Art der Krankheit und (2) die natürlichen Folgen einer Nichtbehandlung, (3) die Art der vorgeschlagenen Operation, einschließlich (4) geschätztes Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko, (5) die häufigsten bekannten Komplikationen, die beschrieben und diskutiert werden sollten. Der Patient muss: (6) die Risiken sowie (7) die Vorteile der vorgeschlagenen Operation verstehen. Die Diskussion sollte Folgendes umfassen: (8) Diskussion darüber, was während des Krankenhausaufenthalts und (9) nach der Rekonvaleszenz im Krankenhaus zu erwarten ist, und (10) alternative Behandlungsformen, einschließlich (11) nicht-chirurgischer Techniken. Diese 11 Elemente erfassen das gesamte Spektrum der Kommunikation mit Einwilligung nach Aufklärung und vermeiden Überschneidungen zwischen Elementen.
> Informierte Entscheidungsfindung
Um eine fundierte Entscheidungsfindung zu messen, wurde die Braddock-Skala verwendet, die 9 Elemente umfasst, darunter: (1) Diskussion der Rolle des Patienten bei der Entscheidungsfindung, (2) Auswirkung der Entscheidung auf das tägliche Leben des Patienten, ( 3) das klinische Problem oder die Art der Entscheidung, (4) alternative Behandlungen, (5) potenzielle Vorteile und Risiken jeder Alternative, (6) Unsicherheiten im Zusammenhang mit der Entscheidung, (7) Patientenverständnis, (8) Patientenpräferenzen und ( 9) die Möglichkeit bieten, andere vertrauenswürdige Personen wie Familie oder Freunde einzubeziehen [4,11,12].
> Transkriptbewertung
Um eine systematische Messung sicherzustellen, entwickelten zwei der Autoren (SCP und JO) ein Codebuch, nachdem sie fünf repräsentative Transkripte überprüft hatten. Das Codebuch enthielt den Namen jedes Elements, seine Definition und Beispielzitate aus den Transkripten.
Für die Elemente der informierten Entscheidungsfindung wurden Beispielzitate mit veröffentlichter Literatur verglichen, um Konsistenz und Vergleichbarkeit der erzielten Ergebnisse sicherzustellen. Während des Bewertungsprozesses wurde das Codebuch iterativ überarbeitet, um Definitionen zu klären und die Interrater-Zuverlässigkeit sicherzustellen.
Fünf Forscher mit unterschiedlichem Hintergrund in den Bereichen allgemeine Chirurgie (SCP, CB), Intensivpflege/Trauma (AI), öffentliche Gesundheit (EW) und Psychologie (BH) bewerteten die 90 Transkripte. Vielfalt verbesserte die Analyse und reduzierte mögliche disziplinarische Vorurteile. Das Forschungsteam wurde als Gruppe darin geschult, die Analyse der Transkripte zu üben, bis eine Interrater-Zuverlässigkeit von k > 0,65 erreicht wurde. Anschließend bewertete jedes Teammitglied unabhängig eine Teilmenge der Transkripte mithilfe des NVivo-Programms (QRS International) und traf sich weiterhin in regelmäßigen Abständen, um Probleme zu besprechen und sie im Konsens zu lösen. Das gesamte Team erhielt gleichzeitig 25 % aller Transkripte, um die Interrater-Zuverlässigkeit zu beurteilen, die ausgezeichnet war (k = 0,91).
> Diskussionsebenen
Um das Ausmaß zu quantifizieren, in dem Chirurgen über informierte Einwilligung und informierte Entscheidungsfindung diskutierten, wurde die von Braddock et al. beschriebene 3-Punkte-Skala angewendet. [13].
Für jedes Gespräch wurden den Elementen 0, 1 oder 2 Punkte zugewiesen, wenn die Diskussion über das Element fehlte (0), teilweise (1) oder vollständig (2) war. Punkte wurden „teilweise besprochen“ und erhielten 1 Punkt, wenn sie nur kurz erwähnt wurden, ohne dass es zu einem Austausch zwischen Chirurg und Patient kam. Um „vollständig besprochen“ zu werden und zwei Punkte zuzuweisen, musste ein mündlicher Austausch zwischen Chirurg und Patient über den Punkt stattfinden.
Um im Einklang mit der Braddock-Skala und zuvor veröffentlichten Studien zu stehen, wurden Punkte nur dann vergeben, wenn die Diskussion über die informierte Einwilligung oder das informierte Entscheidungselement vom Chirurgen initiiert wurde [13,17]. Da diese Bewertungsmethode eine Einschränkung des Braddock-Systems darstellt, wurde die Diskussion der vom Patienten oder einem Familienmitglied, Betreuer oder Freund initiierten Punkte separat verfolgt.
Das primäre Ergebnis für jedes Gespräch war die Summe der für jede Skala vergebenen Punkte. Für die informierte Einwilligung lag der Wert (CI-22) zwischen 0 und 22 und für die informierte Entscheidungsfindung (TDI-18) zwischen 0 und 18.
Höhere Werte deuteten darauf hin, dass der Chirurg in stärkerem Maße eine Einverständniserklärung oder eine fundierte Entscheidungsfindung durchführte. Die relative Vollständigkeit der Gespräche wurde ebenfalls anhand von drei Subskalen bewertet, wie von Braddock beschrieben [4,18].
Diese Unterskalen entsprachen dem Erreichen eines grundlegenden (TDI-Min), mittleren (TDI-Int) oder komplexen (TDI-Complex) Niveaus der fundierten Entscheidungsfindung. Um die Einwilligung nach Aufklärung zu bewerten und Vergleiche zu erleichtern, einigten sich die Autoren (SCP, JO und MS) auf geeignete Elemente zur Einbeziehung in drei ähnliche Skalen, die minimal (CI-Min), klassisch (CI-Classic) und maximal (CI) darstellten -Max) Grad der Einwilligung nach Aufklärung. Die Definition von „klassisch“ basierte auf der Diskussion von Risiken, Vorteilen und Alternativen.
> Statistische Analyse
Zur Zusammenfassung der Daten wurden standardmäßige deskriptive Statistiken verwendet. Um die Einwilligung nach Aufklärung und die Entscheidungsfindung nach Aufklärung zu vergleichen, wurden die CI-22- und TDI-18-Scores sowie der Anteil der mit jeder Skala erreichten Gesamtpunkte berechnet. Der Anteil der Diskussionen, die ein grundlegendes (CI/TDI-Min), mittleres (CI-Classic/TDI-Int) und komplexes/maximales (CI/TDI-Complex) Niveau für informierte Einwilligung und Entscheidungsfindung erreichten, wurde ebenfalls verglichen. informiert.
Darüber hinaus wurde mit bivariaten Analysen der Einfluss der folgenden Variablen auf die informierte Einwilligung und informierte Entscheidungsfindung bewertet: ob die Entscheidung für eine Operation oder eine alternative Behandlung fiel, Standort des Chirurgen, Fachgebiet des Chirurgen, ob nur eine Option angeboten wurde, wenn die Der Patient hatte eine oder mehrere Konsultationen und welche Konsultation in der Serie wurde erfasst, ob die Familie an der Diskussion beteiligt war und die demografischen Daten des Patienten.
Der exakte Fisher-Test wurde zur Analyse kategorialer Variablen, des t-Tests für kontinuierliche Variablen und der Varianzanalyse (ANOVA) für kontinuierliche Variablen zwischen 3 oder mehr Gruppen verwendet. Die statistische Signifikanz wurde bei p < 0,05 festgestellt . Alle Analysen wurden mit dem Programm GraphPad QuickCalcs (GraphPad Software) durchgeführt.
| Ergebnisse |
Es wurden 90 Patienten-Chirurgen-Gespräche über die Entscheidung zur Durchführung größerer, risikoreicher Operationen analysiert, darunter Herz- (n = 38), Brust- (n = 13), neurologische (n = 21), vaskuläre (n = 9) und onkologisch (n = 9). Die meisten Patienten (n = 73; 81,1 %) hatten eine einzige präoperative Konsultation, obwohl 4 Patienten (4,4 %) zwei präoperative Konsultationen hatten, die aufgezeichnet und zusammengefügt wurden, und 13 Patienten (14,4 %) zwei präoperative Konsultationen hatten, von denen nur eine war aufgezeichnet und analysiert.
Chirurgen sprachen am häufigsten über häufige Komplikationen (90,0 %), die Art der Erkrankung (85,6 %) und die Art der geplanten Operation (82,2 %). In 46,7 % der Konsultationen kam es zu einer expliziten Diskussion alternativer Behandlungsmethoden. In seltenen Fällen bewerteten Chirurgen speziell das Verständnis der Patienten für die Risiken (4,4 %) und den Nutzen (0 %) einer Operation und beschrieben selten (13,3 %) die natürlichen Folgen einer Nichtdurchführung einer Behandlung.
Die überwiegende Mehrheit der Gespräche beinhaltete Elemente der informierten Entscheidungsfindung, die sich mit der Einwilligung nach Aufklärung überschneiden – die „Vor- und Nachteile“ einer Operation (92,2 %) und häufige Komplikationen (90,0). %) – aber seltener diskutierten sie die Art der Entscheidung (60,0 %). Die Chirurgen bewerteten das Gesamtverständnis der Patienten (58,9 %), wobei es sich dabei häufig um geschlossene Ja/Nein-Fragen wie „Ist das für Sie sinnvoll?“ handelte. Chirurgen diskutierten selten die Auswirkungen der Entscheidung auf das tägliche Leben des Patienten (14,4 %), erkundeten die Präferenzen des Patienten (12,2 %) oder bewerteten seinen Wunsch, Informationen von vertrauenswürdigen Personen zu erhalten (1,1). % [9].
Ein Vergleich des Ausmaßes, in dem Chirurgen Elemente der Einwilligung nach Aufklärung oder der Entscheidungsfindung nach Aufklärung diskutierten, ergab, dass Chirurgen eher Elemente im Zusammenhang mit der Einholung einer Einwilligung nach Aufklärung diskutierten (48,9 % bzw. 37,9 %, p < 0,0001).
Obwohl Chirurgen eher über eine Einwilligung nach Aufklärung sprachen, war der Anteil der Gespräche, die die Mindest- oder Grundkriterien für eine Einwilligung nach Aufklärung und eine informierte Entscheidungsfindung erfüllten, ähnlich, nämlich 33,3 % bzw. 25,6 %. ( p = 0,33). Ebenso gab es keine signifikanten Unterschiede im Anteil der Diskussionen, die die Kriterien für klassisch/mittel und maximal/komplex, Zustimmung oder Entscheidungsfindung erfüllten. In 30 % bzw. 26 % der Gespräche initiierten Patienten und/oder ihre Familienangehörigen eine Diskussion über ein Element der Einwilligung nach Aufklärung oder der Entscheidungsfindung nach Aufklärung.
Da nicht alle Patienten operiert wurden, untersuchten zusätzliche Analysen die Kommunikation zwischen Chirurgen und Patienten auf der Grundlage des Ergebnisses der Konsultation. Als während der Konsultation ein endgültiger Plan entwickelt wurde, gab es keinen Unterschied im Umfang, in dem die Chirurgen Aspekte der Einwilligung nach Aufklärung besprachen (mittlerer CI-22-Score: Plan entwickelt 9,3 ± 3,0 vs. kein Plan 9,0 ± 4,9; p = 0,77). Wenn jedoch kein Plan entwickelt wurde, neigten Chirurgen dazu, mehr Elemente einer fundierten Entscheidungsfindung zu diskutieren (mittlerer TDI-18-Score: Plan entwickelt 5,6 ± 2,9 vs. kein Plan 7,0 ± 3,5; p = 0,06), wahrscheinlich aufgrund der Notwendigkeit mehr Überlegung.
Wenn dagegen entschieden wurde, kein chirurgisches Management, keine Behandlung oder zusätzliche Tests durchzuführen, diskutierten Chirurgen eher Aspekte einer fundierten Entscheidungsfindung, einschließlich Entscheidungsunsicherheit (50,0 % gegenüber 15,0 %). .3%; p < 0,01) und alternative Behandlungsmöglichkeiten (72,2 % vs. 35,6 %; p < 0,01). Chirurgen diskutierten tendenziell auch häufiger über Patientenpräferenzen (22,2 % vs. 6,8 %; p = 0,08). Es wurde jedoch kein Unterschied im mittleren TDI-18-Score in den Konsultationen beobachtet, bei denen die Entscheidung zur Fortsetzung der Operation im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung getroffen wurde (5,5 ± 3,0 vs. 5,8 ± 2,8; p = 0,70).
Zusätzlich zur Bewertung der Auswirkungen des Ergebnisses der Konsultationen auf die Einwilligung nach Aufklärung und die informierte Entscheidungsfindung wurde der Einfluss der Anzahl der Konsultationen zwischen dem Patienten und dem Chirurgen bewertet, insbesondere wenn: (1) es nur eine Konsultation gegeben hatte; (2) Es fanden zwei Konsultationen statt, aber nur die zweite wurde gewertet. und (3) es fanden zwei Konsultationen statt und beide wurden zusammen bewertet.
Bei der Einverständniserklärung erhöhte sich der mittlere CI-22-Score, wenn zwei Patienten-Chirurgen-Konsultationen stattfanden, obwohl dieser Befund nicht signifikant war (9,1 ± 3,6 vs. 8,5 ± 3,3 vs. 12,5 ± 3,3, p = 0,15). Dieser Trend war auch für den Grad der fundierten Entscheidungsfindung vorhanden (mittlerer TDI-18-Score: 6,21 ± 3,1 ± 4,2 ± 3,0 vs. 7,5 ± 2,4; p = 0,06).
Bei der Beurteilung des Ausmaßes, in dem der Patient und andere Faktoren die Diskussionen beeinflussten, wurden insgesamt keine Unterschiede in der informierten Einwilligung oder informierten Entscheidungsfindung aufgrund der Rasse, des Geschlechts, der Vorgeschichte früherer Operationen und der Anwesenheit der Familie des Patienten beobachtet. in der Beratung und Lage. Obwohl insgesamt keine geschlechtsspezifischen Unterschiede beobachtet wurden, diskutierten Chirurgen eher mit Frauen, die sich für eine Operation entschieden, über die Vorteile der Operation (64 % vs. 32,4 %; p = 0,02).
Patienten mit einem hohen Grad an Gesundheitskompetenz (definiert als selten oder nie Hilfe bei schriftlichen Materialien benötigen) und mit einem Bildungsniveau (LEE), das über dem der Sekundarstufe (ES) liegt, führten Diskussionen, die mehr Elemente der Einwilligungserklärung beinhalteten. Wichtig ist, dass es keine Unterschiede im Grad der fundierten Entscheidungsfindung auf der Grundlage eines hohen Niveaus an Gesundheitskompetenz oder NTE gab (durchschnittlicher IQ-22 für ein hohes Maß an Gesundheitskompetenz oder NTE 8,8 ± 3,3 vs. niedrig 5,3 ± 3,9; p = 0,01 ). ; für NTE größer als ES 9,3 ± 3,0 vs. ES oder weniger 7,1 ± 3,7; p = 0,008).
Schließlich wurde bei der Analyse des Fachgebiets des Chirurgen ein ähnlicher Grad an informierter Einwilligung und informierter Entscheidungsfindung bei Chirurgen beobachtet. Diese Untersuchung zeigte jedoch auch erhebliche Unterschiede zwischen den Chirurgen und innerhalb jedes einzelnen Chirurgen.
Für die Einwilligung nach Aufklärung lagen die mittleren minimalen und maximalen CI-22-Werte für einzelne Chirurgen zwischen 3,0 ± 1,4 und 11,8 ± 2,5. Darüber hinaus betrug die mittlere Differenz zwischen der minimalen und maximalen Punktzahl für jeden Chirurgen 7,9 ± 3,1. Ebenso lagen die mittleren Mindest- und Höchstwerte für den TDI-18 zwischen 3,0 ± 1,4 und 9,0 ± 4,2, und der mittlere Bereich der Differenz betrug 7,9 ± 3,1.
| Diskussion |
Eine angemessene Kommunikation zwischen Patienten und Chirurgen vor der Operation ist für eine patientenzentrierte Versorgung von entscheidender Bedeutung, insbesondere bei Patienten, die sich größeren Eingriffen mit hohem Risiko unterziehen [1-3]. Die IOM gibt an, dass eine transparente Kommunikation die Ermittlung der Bedürfnisse, Vorlieben und Werte der Patienten beinhalten sollte; Wissen und Beweise teilen; und legen Sie die Entscheidungskontrolle in die Hände des Patienten, insbesondere bei komplexen Entscheidungen, beispielsweise im Zusammenhang mit einer Operation [1].
Da die Einwilligung nach Aufklärung eine langjährige medizinische Praxis ist, die als gesetzliche Anforderung entwickelt wurde, ist die Einholung der Einwilligung nicht grundsätzlich patientenzentriert und hatte in der medizinischen Ausbildung keinen besonderen Schwerpunkt [5,19,20]. Das klassische Modell der Einwilligung nach Aufklärung verpasst daher möglicherweise Möglichkeiten, Patienten stärker in die Behandlungsentscheidung einzubeziehen, und berücksichtigt nicht die spezifischen Belange des Lebens jedes Patienten [9].
Das IOM empfiehlt die gemeinsame Entscheidungsfindung als ideales patientenzentriertes Modell, das für eine qualitativ hochwertige Versorgung erforderlich ist. Allerdings umfasst die gemeinsame Entscheidungsfindung möglicherweise nicht ausreichend den kritischen Prozess der Einwilligung nach Aufklärung [1].
In dieser Studie haben wir nur die Angemessenheit der Einwilligung nach Aufklärung im Sinne des ACS und den Umfang der notwendigen Informationen bewertet, die den Patienten mitgeteilt werden, um vollständig am gemeinsamen Entscheidungsprozess teilzunehmen [4,11–13]. Es überrascht nicht, dass die Chirurgen in den Bereichen, die mit der Einholung der Einwilligung einhergehen, die besten Ergebnisse erzielten: Erörterung der Risiken, Vorteile und Alternativen zu einer Operation sowie Beurteilung des Verständnisses des Patienten.
Chirurgen schnitten in den Bereichen Entscheidungsfindung weniger gut ab, insbesondere bei der Ermittlung der Patientenpräferenzen, der Diskussion der Rolle des Patienten bei der Entscheidung, dem Erkennen von Unsicherheit über das weitere Vorgehen, der Beurteilung des Wunsches, Informationen von vertrauenswürdigen Freunden oder Familienmitgliedern zu erhalten, und der Untersuchung der Auswirkungen Entscheidung über das tägliche Leben des Patienten [12].
Das Hinzufügen dieser Kommunikationsaspekte zu präoperativen chirurgischen Konsultationen mit hohem Risiko wird wahrscheinlich den Grad der Beteiligung von Chirurgen und ihren Patienten an der gemeinsamen Entscheidungsfindung verbessern.
Eine Möglichkeit, diesen Prozess zu verbessern, besteht darin, Chirurgen darin zu schulen, gründlicher über Entscheidungen zu kommunizieren und Patientenpräferenzen einzuholen [21]. Chirurgen können einfache Fragen hinzufügen, wie zum Beispiel: „Was erwarten Sie von der Behandlung in Bezug auf Ihre Erkrankung?“ oder „Wenn Sie über diese Entscheidung nachdenken, was ist für Sie der wichtigste Aspekt, den Sie berücksichtigen sollten?“ [22].
Die zusätzliche Einbeziehung patientenzentrierter Informationsinterventionen, wie z. B. Entscheidungshilfen, wird auch den Informationsaustausch und den gemeinsamen Entscheidungsprozess erleichtern. Entscheidungshilfen allein reichen jedoch nicht aus, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu unterstützen [23,24]. Obwohl Bedenken bestehen, dass solche Interventionen länger dauern könnten, zeigen frühere Studien, dass eine umfassendere fundierte Entscheidungsfindung die gesamte Konsultationszeit nicht oder nur minimal beeinflusst [13].
Während man versucht sein könnte, sich auf die von den Autoren berichteten absoluten Einwilligungs- und Entscheidungsergebnisse nach Aufklärung zu konzentrieren und zu dem Schluss zu kommen, dass die Einwilligungs- und Entscheidungsfähigkeiten der Chirurgen nicht optimal sind, sollten die Ergebnisse im Lichte des Tages interpretiert werden. Kontext früherer Forschung und die Grenzen der Studie. Diese Ergebnisse ähneln denen früher veröffentlichter Analysen der präoperativen Kommunikation zwischen Patienten und Chirurgen vor elektiven allgemeinen, orthopädischen oder gefäßchirurgischen Eingriffen [4,13,18].
In diesen Studien lag der Anteil der Chirurgen, die alle Elemente der gemeinsamen Entscheidungsfindung ausführlich diskutierten, zwischen 0 % und 9 %, was mit dem Ergebnis von 4,4 % in dieser Arbeit vergleichbar ist. Eine Analyse von Kardiologen, die perkutane Koronarinterventionen diskutierten, ergab ebenfalls, dass Kardiologen in 3 % der Fälle Elemente für eine fundierte Entscheidungsfindung ausführlich diskutierten [17].
Die Analyse des Anteils der Chirurgen und Kardiologen, die in diesen früheren Studien die Mindestkriterien für eine fundierte Entscheidungsfindung erfüllten, lag zwischen 22 % und 57 %, was auch den Ergebnissen dieser Studie ähnelt (25, 6 %).
Die Ergebnisse dieser Studien zeigten außerdem, dass die von Chirurgen am häufigsten und am wenigsten diskutierten Kommunikationselemente auch den präsentierten Ergebnissen ähnelten. Darüber hinaus nahm die Anzahl der Entscheidungselemente in einer Studie mit Gefäßpatienten zu, wenn diese mehr als eine Konsultation mit dem Chirurgen hatten, bevor sie eine Entscheidung trafen [18].
Einzigartig an dieser Studie ist jedoch der Fokus auf die Einwilligung nach Aufklärung. Die signifikante Variabilität, die bei der Kommunikation der Einwilligung nach Aufklärung und der informierten Entscheidungsfindung unter Fachleuten festgestellt wurde, ist auch mit früheren Ergebnissen vergleichbar.
Insgesamt deuten die Ergebnisse dieser Arbeit und anderer Studien darauf hin, dass die Einwilligung und die fundierten Entscheidungsfähigkeiten von Chirurgen verbessert werden können. Diese Kommunikationsfähigkeiten werden in der Ausbildung häufig nicht vermittelt, obwohl Anstrengungen unternommen werden, die Ausbildung in diesem Bereich zu verbessern [6,13,25]. Eine formale Ausbildung und Bewertung dieser Fähigkeiten wird dazu beitragen, die gemeinsame Entscheidungsfindung und die Qualität der Pflege zu verbessern.
Diese Studie weist Einschränkungen auf, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen. Erstens die Messung, bei der die Einwilligung nach Aufklärung auf einer neuen, nicht validierten Skala bewertet wurde. Obwohl die Skala sensibel auf das Ergebnis der Entscheidung reagierte (chirurgische vs. nicht-chirurgische Behandlung), sind weitere Studien erforderlich, um die Gültigkeit dieser Skala und ihre Fähigkeit zu bewerten, das tatsächliche Erreichen der Einwilligung nach Aufklärung genau und zuverlässig zu beurteilen.
In der Skala können auch Einwilligungselemente weggelassen werden, die während der klinischen Tätigkeit außerhalb der audio-aufgezeichneten Konsultation zwischen Chirurg und Patient behandelt werden. Darüber hinaus wurden Gespräche vor Hochrisikooperationen analysiert, bei denen Patienten und Chirurgen möglicherweise ein höheres Maß an Akzeptanz haben, was die Anzahl der kommunizierten Entscheidungs- und Einwilligungselemente verringern könnte. Ebenso kann argumentiert werden, dass die Entscheidung für eine Operation mit hohem Risiko möglicherweise nicht von den Präferenzen des Patienten abhängt.
Die in dieser Studie verwendeten Skalen messen auch nur die vom Chirurgen initiierten Elemente der Einwilligung nach Aufklärung und der informierten Entscheidungsfindung, wobei möglicherweise zusätzliche, vom Patienten initiierte Diskussionen fehlen.
Schließlich können die Auswahl des Chirurgen und das Wissen, dass das Gespräch aufgezeichnet wurde, die Ergebnisse verzerren, obwohl wir erwarten würden, dass die Ergebnisse eher steigen als sinken. Diese oder ähnliche Tools sind jedoch für die Forschung und die Bewertung von Fähigkeiten nützlich, insbesondere bei der Bewertung von Kommunikationsfähigkeiten im Laufe der Zeit. Die Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass erhebliches Verbesserungspotenzial besteht, was den Ergebnissen in anderen Umgebungen ähnelt.
| Schlussfolgerungen |
Die Entscheidungsfindung vor einer Hochrisikooperation ist ein komplexer Prozess, der gegenseitiges Verständnis zwischen Chirurgen und Patienten erfordert. Für den Prozess ist es von entscheidender Bedeutung, Patienten ausreichend zu informieren, damit sie effektiv an der Entscheidungsfindung beteiligt werden können. Diese Studie und andere, die in eher elektiven, chirurgischen und nicht-chirurgischen Umgebungen durchgeführt wurden, legen nahe, dass die aktuellen Prozesse für die informierte Einwilligung und informierte Entscheidungsfindung nicht dem IOM-Standard entsprechen.
Die Entwicklung und Validierung von Messungen zur Bewertung der Qualität der Einwilligung nach Aufklärung und der Entscheidungsfindung nach Aufklärung wird dazu beitragen, die Verbesserung dieser Prozesse sicherzustellen. Die Durchführung dieser Messungen muss ohne zusätzliche Belastung für die Ärzte erfolgen und die tatsächliche Kommunikation und nicht die Dokumentation bewerten.
Bildungsprogramme für Chirurgen in der Ausbildung und praktizierenden Chirurgen versprechen eine Verbesserung der Einwilligungs- und Entscheidungsfähigkeiten nach Aufklärung. Solche Schulungsprogramme würden die Lücke zwischen klinikzentrierten Entscheidungshilfen wie Risikorechnern und patientenorientierten Materialien wie Entscheidungshilfen schließen, um eine angemessene Kommunikation, die Ermittlung von Präferenzen und wirklich gemeinsame Entscheidungen sicherzustellen.
