Le rhumatisme articulaire aigu (IRA) est une réponse auto-immune retardée à une infection streptococcique A qui entraîne une maladie inflammatoire multisystémique.
L’atteinte cardiaque en cas de maladie aiguë peut conduire à une cardiopathie rhumatismale (CR). Les lésions chroniques des valvules cardiaques peuvent prédisposer à l’insuffisance cardiaque, à l’arythmie, à l’accident vasculaire cérébral et à un décès prématuré.1
Au cours des 50 dernières années, la maladie a presque disparu des pays à revenu élevé ; Cependant, cette maladie dévastatrice reste l’une des principales causes de morbidité et de mortalité précoces dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, en raison de facteurs socio-économiques, notamment le surpeuplement des ménages.1,2
L’IRA et ses séquelles à long terme touchent plus de 40 millions de personnes dans le monde et sont responsables de plus de 300 000 décès par an, bien que le véritable fardeau de la maladie soit probablement sous-estimé en raison de diagnostics manqués et de sous-déclarations.1,2 L’IRA affecte le plus souvent les jeunes atteints de la maladie. les taux les plus élevés sont enregistrés chez les enfants âgés de 5 à 14 ans, et près de 80 % des nouveaux cas surviennent chez des personnes de moins de 25 ans.2
Des taux élevés d’IRA et de RC sont signalés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et dans les populations à haut risque, notamment les peuples des Premières Nations dans les pays à revenu élevé comme l’Australie et la Nouvelle-Zélande.2,3
Les estimations de la prévalence sont généralement basées sur des études échocardiographiques de dépistage, mais l’incidence de la RC n’est pas bien comprise étant donné les approches variables en matière de déclaration et de surveillance, ainsi que la faible reconnaissance du diagnostic.
Le fardeau élevé des RC non diagnostiquées précédemment identifiées lors du dépistage suggère que de nombreux cas d’IRA ne sont ni diagnostiqués ni traités.
En Australie, où l’AKI est à déclaration obligatoire, l’incidence de l’AKI semble augmenter, ce qui pourrait être dû à une meilleure détection des cas ainsi qu’à des changements épidémiologiques.
L’incidence standardisée selon l’âge de l’IRA chez les membres des Premières Nations d’Australie a été récemment estimée à 71,9 pour 100 000 par an, avec une variation géographique marquée.3
Cette brève revue résume les dernières avancées dans le diagnostic, la prise en charge et la prévention de l’IRA, en faisant référence à la nécessité de recherches supplémentaires pour surmonter les obstacles au diagnostic et à la prise en charge de l’IRA et de la RC, mis en évidence par un cas illustratif du Timor. -Leste.
| Diagnostic |
Le dépistage échocardiographique démontre des taux élevés de cas de RC non diagnostiqués auparavant, ce qui suggère des opportunités manquées de diagnostic de l’AKI.3 La reconnaissance de l’AKI offre une opportunité importante pour la prophylaxie secondaire afin de prévenir la progression de la RC. Des outils de diagnostic améliorés sont nécessaires pour diagnostiquer avec précision l’AKI.
Les approches actuelles reposent sur le diagnostic clinique de l’AKI basé sur des critères décrits pour la première fois par Jones en 1944. Le diagnostic clinique manque de sensibilité et de spécificité, ce qui entraîne à la fois un sous-diagnostic et un surdiagnostic de l’AKI.
Les modifications récentes des critères de Jones incluent le diagnostic échocardiographique de la cardite et différents critères basés sur le risque sous-jacent de la population4, mais il n’y a eu aucun autre changement substantiel récent dans l’approche diagnostique.
Les lignes directrices nationales individualisées incluent systématiquement des critères de Jones modifiés adaptés à l’épidémiologie locale et à la capacité de test, avec 4 exemples de lignes directrices régionales de la région Asie-Pacifique au cours des 8 dernières années (Nouvelle-Zélande 2014, Fidji 2015, Australie 2020 et Timor-Leste 2021).
| Biomarqueurs |
La faible sensibilité et spécificité associée au diagnostic clinique de l’AKI a incité à rechercher des outils de diagnostic alternatifs, notamment des biomarqueurs. La vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) et la protéine C-réactive (CRP) sont des critères diagnostiques mineurs, mais ils manquent de spécificité.
Les recherches actuelles se concentrent sur des stratégies de recherche complètes pour identifier de nouveaux profils de biomarqueurs associés à l’AKI.5
Le phénotypage immunitaire non ciblé, le profilage transcriptomique, protéomique et métabolomique chez les patients atteints d’AKI sont actuellement en cours, en utilisant plusieurs groupes témoins à des fins de comparaison dans le but d’identifier un test de diagnostic spécifique à l’AKI qui pourrait être traduit de manière prévisible en un test. point de service pour une utilisation dans des environnements à charge élevée.5
La recherche sur les biomarqueurs peut également identifier des opportunités de thérapies immunomodulatrices, ciblant la physiopathologie inflammatoire de l’IRA.
| Échocardiographie |
L’auscultation est moins sensible que l’échocardiographie pour le diagnostic de cardite aiguë ou de CR.6 L’accès limité à l’échocardiographie dans les contextes à faibles ressources constitue un obstacle important qui diminue la sensibilité du diagnostic d’AKI et de CR.
Les recherches en cours visant à réduire les obstacles à l’accès se concentrent sur l’utilisation d’équipements portables moins coûteux ; formation brève pour les professionnels de la santé non experts ; et protocoles échocardiographiques abrégés.
Les recherches ont principalement été menées dans le cadre d’études de dépistage, diagnostiqueant une CR latente chez des enfants asymptomatiques. Cependant, les résultats échocardiographiques de la cardite aiguë sont les mêmes que ceux utilisés pour détecter une CR latente (régurgitation mitrale et/ou aortique).
Dans des contextes tels que le Timor-Leste, où des professionnels non experts ont été formés et où des appareils portables et une assistance à distance sont disponibles, la confirmation échocardiographique de la présence de cardite a permis de diagnostiquer l’AKI et la CR même dans des endroits extrêmement éloignés.6
| Étude de cas du Timor-Leste |
Un garçon de 10 ans originaire d’une zone rurale du Timor-Leste s’est présenté avec de la fièvre, une polyarthralgie et des douleurs thoraciques, avec des antécédents récents de pharyngite qui ont disparu sans traitement. L’ibuprofène a été prescrit en cas de résolution rapide des arthralgies.
L’examen a révélé un souffle holosystolique dans la région mitrale et une arthrite du genou gauche. Aucun ECG, ERS ou PCR n’a été réalisé et la sérologie streptococcique n’est pas disponible.
L’échocardiographie portable peut être réalisée au Timor-Leste avec partage d’images en temps réel et examen par des experts à distance, pour soutenir les décisions de diagnostic et de prise en charge.
Dans ce cas, l’échocardiographie a confirmé une insuffisance mitrale modérée et un IRA avec cardite a été diagnostiqué.
| Conduite |
La prise en charge de l’AKI comprend l’éradication du streptocoque A et l’initiation d’une prophylaxie secondaire, la prise en charge symptomatique de l’arthropathie, de la cardite et de la chorée, ainsi que l’éducation familiale.
Les nouvelles avancées dans la prise en charge médicale de l’AKI sont limitées, sans preuve convaincante de traitements modificateurs efficaces de la maladie.
> Anti-inflammatoires non stéroïdiens
L’aspirine à haute dose a été largement utilisée pour traiter l’arthrite dans l’IRA ; cependant, le potentiel de toxicité chez les enfants a suscité des inquiétudes et des lignes directrices récentes ont recommandé d’autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Le naproxène et l’ibuprofène ont été comparés à l’aspirine dans des études rétrospectives, démontrant un délai similaire pour la résolution des symptômes et la normalisation des marqueurs inflammatoires, mais avec moins d’effets indésirables par rapport à l’aspirine.7
> Corticostéroïdes et immunoglobulines intraveineuses
Les corticostéroïdes sont souvent utilisés pour le traitement des cardites ou de la chorée sévères, mais avec des preuves limitées.
Une méta-analyse comprenant 8 essais contrôlés randomisés n’a trouvé aucune preuve de bénéfice de l’administration de stéroïdes ; Cependant, il existait une hétérogénéité significative entre les études et les résultats étaient principalement basés sur les résultats de l’auscultation.8
Jusqu’à ce que de nouvelles preuves scientifiques soient disponibles, un consensus d’experts soutient l’utilisation de corticostéroïdes dans le traitement des cardites aiguës ou potentiellement mortelles, en particulier lorsqu’une intervention chirurgicale n’est pas indiquée ou disponible.
L’immunoglobuline intraveineuse a été évaluée pour le traitement de la cardite, mais ne démontre aucun bénéfice dans l’amélioration de la maladie cardiaque après un an de traitement8 et n’est pas recommandée.
> Sydenham Corée
La chorée de Syndenham présente un large phénotype clinique allant de symptômes subtils à la chorée paralytique. La pharmacothérapie est indiquée chez les enfants présentant une déficience fonctionnelle, bien que les preuves pour orienter cette approche soient limitées, sans aucun essai contrôlé par placebo.
L’acide valproïque et la carbamazépine ont une efficacité similaire sans effets secondaires significatifs. L’utilisation réussie du lévétiracétam, de l’olanzapine et de la rispéridone a été documentée dans des rapports de cas ; cependant, ils nécessitent une enquête plus approfondie.9
Les corticostéroïdes ont également été utilisés dans le traitement de la chorée de Sydenham sévère. Plusieurs études ont démontré une réduction du temps de rémission ; cependant, tous sont limités par la petite taille des échantillons et par des mécanismes de reporting incohérents. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les avantages des stéroïdes dans cette population.
> Hydroxychloroquine
Une petite série de cas comprenant 10 cas d’AKI a montré qu’une infection streptococcique A active la production persistante d’interleukine-1β et de facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF) dans les cellules mononucléées périphériques ; un effet qui peut être supprimé par l’hydroxychloroquine.10
En 2020, une série de cas décrit l’utilisation de l’hydroxychloroquine dans 2 cas d’IRA avec cardite sévère qui ont été traités avec des corticostéroïdes et de l’hydroxychloroquine, avec une suppression efficace des marqueurs inflammatoires et une stabilisation clinique, bien que l’effet spécifique de l’hydroxychloroquine soit inconnu.10 Des recherches supplémentaires sont en cours.
> Pénicilline
La prophylaxie secondaire utilisant la pénicilline ordinaire est essentielle pour la prévention des infections à streptocoque A et de la récidive de l’AKI associée et de la progression de la RC. Des preuves récentes ont démontré l’efficacité de la prophylaxie secondaire contre la CR latente détectée par le dépistage (cas limites et cas bénins certains) en plus de son rôle prouvé chez les personnes ayant eu une IRA.11
Cependant, les injections intermittentes de benzathine pénicilline (PB) sont douloureuses et une mauvaise observance du traitement expose le patient à un risque d’infections ultérieures à streptocoque A et d’IRA récurrentes.2 Il est de plus en plus reconnu qu’il est nécessaire d’engager de manière significative les patients, les familles et les communautés pour améliorer l’observance. , mais la mise en œuvre de stratégies est complexe et difficile.12
Parfois, des récidives peuvent survenir malgré le respect d’une prophylaxie de 4 semaines2, très probablement en raison d’une exposition au streptocoque A qui survient lorsque les taux sériques de pénicilline sont inférieurs à 0,02 mg/L.
Des études récentes ont montré que la durée médiane d’une concentration adéquate de pénicilline après l’administration de PB est <14 jours, avec des niveaux plus faibles observés chez les patients obèses.13
Des études pharmacocinétiques ont observé une demi-vie plus longue du PB s’il est administré par voie sous-cutanée plutôt qu’intramusculaire.14 Bien que les données sur l’innocuité et la tolérabilité soient actuellement limitées, le potentiel de l’administration sous-cutanée de pénicilline sera étudié plus en détail. libération lente.
| La prévention |
Les stratégies actuelles de prévention de l’IRA se concentrent sur la prévention primaire, avec un traitement antibiotique immédiat de la pharyngite à streptocoque A et de l’impétigo ; et les efforts continus pour mettre en œuvre la prévention primaire en s’attaquant aux déterminants sociaux sous-jacents de la santé, notamment la pauvreté et le surpeuplement.2
> Développement de vaccins
Les études visant à trouver un vaccin contre le streptocoque A ont commencé dans les années 1920 ; Cependant, les premiers vaccins étaient hautement réactogènes et n’ont pas empêché la maladie.
Dans les années 1960, de nouveaux vaccins ont été testés ; Cependant, les problèmes de sécurité liés aux taux plus élevés d’AKI chez les personnes vaccinées ont conduit à une pause de près de 30 ans dans le développement du vaccin.1
Depuis 2006, les vaccins candidats comprennent des vaccins multivalents à base de protéine M, des vaccins à protéine M contenant des épitopes à répétition C, des vaccins à base de glucides à paroi cellulaire et des vaccins à plusieurs composants sans protéine M.1
En 2018, l’Organisation mondiale de la santé a publié une feuille de route pour la recherche et le développement d’un vaccin contre le streptocoque du groupe A, et en 2019, un consortium sur le vaccin contre le streptocoque A a été formé.
Il existe actuellement un petit nombre de candidats vaccins en cours de développement ; Cependant, un seul a atteint la phase II.1 des tests.
La création récente d’un modèle de provocation de l’infection humaine par la pharyngite à streptocoque A vise à contribuer au développement de vaccins en facilitant la compréhension de la pathogenèse du streptocoque A et en fournissant une plateforme pour les études sur l’efficacité des vaccins.15
| Conclusion |
L’élimination de l’ARF en tant que problème de santé publique est réalisable, mais nécessite un leadership communautaire et une collaboration multisectorielle dans les domaines de la santé, de la recherche, du gouvernement et des organisations non gouvernementales.2
Une reconnaissance et un diagnostic améliorés peuvent faciliter l’accès au traitement et à la prévention secondaire. La précision du diagnostic a été améliorée grâce à l’inclusion de l’échocardiographie pour le diagnostic de la cardite, et son utilisation à l’échelle mondiale est croissante.
Des stratégies améliorées d’administration de pénicilline pourraient se profiler à l’horizon. Mieux vaut prévenir que guérir, et même si un vaccin efficace aurait un impact considérable, il est essentiel de s’attaquer aux facteurs de risque socio-économiques sous-jacents en partenariat avec les communautés affectées.
Commentaire
|
