Qu’est-ce que l’encéphalopathie hépatique ?
L’encéphalopathie hépatique est une manifestation neurologique d’une insuffisance hépatique aiguë, souvent chez des patients atteints de cirrhose décompensée. Elle est associée à des problèmes cognitifs de longue date qui s’aggravent à chaque épisode.
Physiopathologie
La physiopathologie n’est pas entièrement comprise, mais en résumé, l’ammoniac (et d’autres toxines) normalement métabolisées par le foie s’accumulent dans le sérum. Lorsqu’ils atteignent le cerveau, ils augmentent la production de glutamine, provoquant un œdème cérébral et une encéphalopathie. L’œdème cérébral et l’encéphalopathie sont aggravés par l’inflammation, l’instabilité hémodynamique et l’hypotension.
Quels sont les facteurs précipitants de l’encéphalopathie hépatique ?
- Augmentation de l’azote : saignement gastro-intestinal, infection.
- Diminution de l’élimination des toxines : insuffisance rénale, constipation, non-observance des médicaments.
- Altération des neurotransmetteurs : alcool, sédatifs, hypoglycémie, hypoxémie.
Qu’en est-il de l’apport en protéines alimentaires ?
Un régime riche en protéines peut augmenter les niveaux d’azote qui contribuent à l’encéphalopathie hépatique. Cependant, les preuves en faveur d’une limitation des protéines dans l’alimentation ne sont pas solides et les articles de synthèse que nous avons consultés avaient des opinions différentes sur cette pratique. Il est important de noter que les patients atteints de cirrhose peuvent également être à risque de sarcopénie . Il est donc important d’optimiser l’état nutritionnel.
Comment les patients se présentent-ils ?
L’encéphalopathie hépatique est classée sur une échelle où un grade plus élevé correspond à un pronostic plus sombre.
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Points clés de l’histoire
L’encéphalopathie hépatique est un diagnostic d’exclusion . Éliminez les autres causes d’altération de l’état mental : médicaments, substances, sevrage, septicémie, insuffisance rénale, traumatisme crânien.
- Déterminer l’ étiologie probable de la maladie du foie.
- Renseignez-vous sur l’état de santé de base et l’état neurologique du patient.
- Évaluer la prise en charge des maladies chroniques : endoscopie la plus récente, poids, médicaments, observance des médicaments, nombre moyen de selles par jour.
- Renseignez-vous sur les complications antérieures : infections, varices, encéphalopathie.
Détection d’une cause de décompensation : symptômes infectieux, hémorragies gastro-intestinales, constipation, symptômes urinaires, procédure de shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS).
Comment est évalué l’astérixis ?
| NDLR : L’astérixis ou tremblement des battements est le trouble neuromusculaire le plus caractéristique de l’encéphalopathie hépatique, bien qu’il ne soit pas pathognomonique et puisse être absent aux stades avancés de la maladie. Il s’agit d’un tremblement flottant qui apparaît principalement au niveau des poignets. |
Manœuvre
Vous pouvez demander au patient d’étendre ses bras avec les poignets étendus et les doigts écartés. Ils seront incapables de maintenir le tonus de leurs poignets, ce qui entraînera des mouvements descendants brefs, involontaires, irréguliers et asynchrones. Cela peut être beaucoup plus subtil que le dramatique « battement de mains » décrit dans les manuels scolaires.
Qu’en est-il du niveau d’ammoniac ?
Les niveaux d’ammoniac ne sont pas indiqués pour le diagnostic de l’encéphalopathie hépatique. L’ammoniac sera normalement élevée en cas de maladie du foie en raison d’une clairance diminuée. La gestion dans un environnement d’urgence ne changera pas.
Choisir avec soin Canada déclare : « Ne prescrivez pas d’ammoniaque sérique pour diagnostiquer ou gérer l’encéphalopathie hépatique (EH). « Des niveaux élevés d’ammoniaque dans le sang, à eux seuls, n’ajoutent aucune valeur diagnostique, stadification ou pronostique chez les patients MH connus pour souffrir d’une maladie hépatique chronique . »
Quelle est la prise en charge initiale de l’encéphalopathie hépatique ?
- Comme toujours, gérez ABC. L’altération de l’état mental et l’hématémèse due à une hémorragie variqueuse sont des considérations importantes.
- Évaluez les signes neurologiques focaux, les signes de traumatisme ou d’autres indications de tomodensitométrie crânienne. Effectuer un examen neurologique détaillé, incluant la présence d’ astérixis .
- En cas d’ascite avec collection de liquide drainable, effectuez une paracentèse pour exclure la PAS.
- Déterminez si des antibiotiques sont nécessaires pour la prophylaxie de la péritonite bactérienne spontanée (PAS) ou d’une autre infection.
- Envisager un traitement empirique de l’encéphalopathie de Wernicke : thiamine 500 mg IV.
- Commencer un traitement spécifique en cas de suspicion d’encéphalopathie hépatique (discuté plus tard).
Soins de soutien : Corriger les déficits hydriques, électrolytiques et glucose. Le potassium est particulièrement important. Même une hypokaliémie légère peut diminuer l’excrétion d’ammoniac, on pense donc que la correction de l’hypokaliémie réduit les niveaux d’ammoniac chez les patients atteints d’encéphalopathie hépatique.
Évitez les médicaments sédatifs et déliriogènes à action prolongée.
Quel est le traitement ?
Le lactulose est la première intention pour stimuler les selles (bien que des preuves plus récentes suggèrent que le PEG3350 pourrait être supérieur). Il est administré par voie orale à la dose de 10 à 30 g (15 à 45 ml) toutes les 1 à 2 heures jusqu’à la selle.
Chez les patients qui ne tolèrent pas les médicaments oraux, des lavements sont possibles. Après avoir été à la selle, continuez à prendre du lactulose 2 à 4 fois par jour dans le but d’atteindre 3 à 4 selles par jour.
La rifaximine est un antibiotique non résorbable . Il est utilisé en deuxième intention ou en association avec le lactulose. De nouvelles preuves suggèrent que la rifaximine en monothérapie est supérieure à la monothérapie au lactulose. Actuellement, ce médicament est utilisé comme traitement d’entretien chez les patients atteints d’encéphalopathie hépatique récurrente.
La néomycine a également été étudiée et est aussi efficace que le lactulose, mais est rarement utilisée en raison de sa néphrotoxicité, de son ototoxicité et de sa neurotoxicité.
Quelles sont les complications à prendre en compte ?
Une hypertension intracrânienne (ICH) peut survenir si l’œdème cérébral n’est pas traité. Les signes d’HIC sont l’hypertension systolique, la bradycardie et une respiration irrégulière. De même, des convulsions peuvent être observées chez ces patients.
Quel est le pronostic ?
Malheureusement, le pronostic de l’encéphalopathie hépatique est très sombre . Après un premier épisode, le taux de survie à 1 an n’est que de 35 à 45 %.
Disposition
Les patients atteints d’encéphalopathie hépatique de grade 1 qui répondent au traitement initial et bénéficient d’un soutien à domicile peuvent sortir de l’hôpital avec un suivi ambulatoire. Cependant, la plupart des patients atteints d’HE de grade 1 ou 2 devront être admis. Les patients de grade 3 ou 4 nécessitent des soins de niveau soins intensifs.
