Le diabète sucré de type 2 (DT2) est une maladie métabolique complexe caractérisée par plusieurs altérations physiopathologiques, notamment une résistance à l’insuline et une diminution progressive de la sécrétion d’insuline, qui conduit finalement à une augmentation de la glycémie. sang. Cette maladie multifactorielle résulte de l’interaction entre des facteurs génétiques, épigénétiques et liés au mode de vie agissant dans un environnement socioculturel spécifique.
Les complications liées au diabète, telles que les altérations microvasculaires et macrovasculaires, résultant de niveaux glycémiques incontrôlés, sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité accrues et d’une qualité de vie réduite. Le fardeau du diabète et de ses complications entraîne une augmentation inquiétante des dépenses mondiales de santé.
Les données de la littérature suggèrent que malgré un contrôle plus strict de la glycémie et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que la tension artérielle et les lipides sériques, ainsi que le grand nombre de thérapies disponibles, les objectifs recommandés sont à peine atteints. chez les patients atteints de DM2. Ces résultats insatisfaisants peuvent être dus à des stratégies d’intervention inappropriées de la part du médecin ou à des problèmes liés au patient tels que la non-observance.
Pour atteindre ces objectifs et améliorer les résultats thérapeutiques, de nouveaux modèles de soins doivent être mis en œuvre, basés sur un travail d’équipe collaboratif, proactif et intégré dans lequel les patients ont un rôle actif. L’objectif de cette étude est d’examiner et d’étudier l’effet des interventions réalisées par les pharmaciens cliniciens dans la prise en charge du DT2, en se concentrant uniquement sur des essais contrôlés randomisés menés dans des hôpitaux ou des centres ambulatoires.
Méthodes
Nous avons recherché dans PubMed et le registre Cochrane des essais contrôlés des essais contrôlés randomisés évaluant l’efficacité de telles interventions par rapport aux soins habituels dispensés en milieu hospitalier ou ambulatoire.
Résultats
La recherche dans la base de données a donné un total de 748 citations, dont 84 répondaient potentiellement aux critères d’inclusion. Après lecture, 39 études répondaient aux critères d’inclusion et ont été incluses dans cette revue systématique.
Parmi les études incluses, neuf ont été menées en Amérique du Nord, cinq en Amérique du Sud, trois en Europe, une en Afrique et vingt et une en Asie. Les milieux dans lesquels les études ont été menées comprenaient des hôpitaux, des centres de soins de santé primaires et des cliniques ambulatoires. À l’échelle mondiale, les études incluses comprenaient un total de 6 411 participants. La durée du suivi variait de 45 jours à 24 mois.
La séquence d’attribution était masquée et les évaluateurs des résultats étaient en aveugle dans seulement quelques études (7,7 % et 2,6 %, respectivement). Dans la majorité des études (97,5 %), il existait ou aurait pu exister un risque de biais dû à la présentation sélective des résultats. Seules 13 études (33,3 %) ont rapporté l’intégralité des données sur les résultats et 19 études (48,7 %) étaient exemptes d’une autre source de biais.
> HbA1c et glycémie
La valeur moyenne d’HbA1c a diminué entre le début et le suivi dans le groupe d’intervention dans toutes les études. Mais cette diminution n’a atteint une signification statistique que dans seize études (47 %). Dans ces études, la différence entre le groupe d’intervention et le groupe témoin variait de -0,05 % à -2,1 %. Concernant la glycémie, 22 études ont rapporté ce paramètre comme mesure de résultat. Seules six études (27 %) ont rapporté une diminution statistiquement significative de la glycémie (à jeun ou postprandiale). Dans l’ensemble, la différence de changement entre les deux groupes variait entre -7,74 mg/dL et -76,32 mg/dL.
> Tension artérielle
Vingt études ont évalué l’évolution de la pression artérielle systolique (PAS) au cours de l’étude. La différence de changement entre les deux groupes variait de +3,45 mmHg à -10,6 mmHg et s’est révélée statistiquement significative dans seulement sept études (33,3 %).
Concernant la pression artérielle diastolique (DBP), 15 études ont rapporté des données sur ce résultat. Cependant, seules trois études ont révélé une différence statistiquement significative dans le changement entre le suivi initial et le suivi final entre les deux groupes. La différence entre les deux groupes variait de +1,32 mmHg à -9,1 mmHg.
> Profil lipidique
Quinze études ont décrit le cholestérol total comme mesure de résultat. Cependant, seules quatre études (26,7 %) ont été jugées statistiquement significatives. La différence entre les deux groupes variait entre +10,06 mg/dL et -32,48 mg/dL. Concernant le cholestérol LDL, 21 études ont rapporté des données sur ce résultat. Pour ce paramètre, la différence de changement entre les deux groupes variait entre +2,1 mg/dl et -27 mg/dl, et était signalée comme statistiquement significative dans seulement sept études (33,3 %).
Parmi les 15 études qui ont rapporté le cholestérol HDL comme mesure de résultat, la différence de changement entre les deux groupes s’est révélée statistiquement significative dans une seule étude (6,7 %). La différence entre les deux groupes variait de -5,8 mg/dL à +11 mg/dL. Enfin, 16 études ont rapporté des données sur les triglycérides et trois études (18,8 %) ont observé une signification statistique du changement entre les deux groupes, qui variait de +21,26 mg/dL à -62,0 mg/dL.
> Indice de masse corporelle
Seize études ont décrit l’indice de masse corporelle (IMC) comme mesure de résultat. Bien que onze études aient signalé une réduction plus importante dans ce groupe par rapport au groupe témoin, une seule étude (6,3 %) a révélé une différence de changement statistiquement significative entre les deux groupes. La différence entre les deux groupes variait entre +0,6 kg/m 2 et -1,94 kg/m 2 .
> Risque de maladie coronarienne sur 10 ans
Le risque de coronaropathie était prédit parmi les participants à cinq études. Par rapport au groupe témoin, la différence a été signalée comme statistiquement significative dans seulement deux études (40 %).
Étant donné que les méthodes utilisées pour évaluer ce risque variaient d’une étude à l’autre, il n’est pas possible de définir une plage de différence de changement entre les deux groupes dans toutes les études. Cependant, parmi les études utilisant la méthode de prédiction de Framingham, cette différence était respectivement de -3,0 % et -12,0 %.
> Observance des médicaments et qualité de vie associée
L’observance des médicaments a été évaluée, à l’aide de différentes méthodes, dans 20 études. Dans 12 études, une plus grande observance du traitement a été observée dans le groupe d’intervention par rapport au groupe témoin, mais seules quatre études ont rapporté une différence statistiquement significative.
Concernant la qualité de vie, malgré les différents outils utilisés, seule une des douze études mesurant ce critère de jugement a rapporté une différence statistiquement significative entre les deux groupes.
> Résultats économiques
Six études ont réalisé une analyse économique (seules quelques-unes sont mentionnées ci-dessous). Adibe et coll. ont effectué une analyse coût-utilité de l’intervention de soins pharmaceutiques mise en œuvre dans leur étude. Le coût total par patient et par an était de 326 USD pour le groupe témoin et de 394 USD pour le groupe d’intervention (p = 0,1009). De plus, l’année de vie ajustée en fonction de la qualité (QALY) par patient et par an était de 0,64 pour le groupe témoin et de 0,76 pour le groupe d’intervention (p < 0,0001). Par conséquent, les auteurs ont constaté que l’intervention était très rentable.
Chan et coll. estimé la rentabilité du programme de soins pharmaceutiques sur la base des économies de coûts projetées attendues en raison de la réduction du risque de maladie coronarienne. Les économies potentielles estimées étaient de 5 086,3 USD par patient.
Simpson et coll. a également réalisé une analyse coût-efficacité. Cette analyse était basée sur les coûts suivants : l’intervention du pharmacien, les médicaments sur ordonnance, les services de santé fournis par des médecins spécialistes et autres professionnels de la santé, les visites aux urgences et les hospitalisations.
Les auteurs ont constaté que le coût total par patient et par an était inférieur de 151,88 $ US dans le groupe d’intervention par rapport au groupe témoin, et que le groupe d’intervention présentait une réduction de 0,26 % du risque annualisé d’événement cardiovasculaire par rapport au groupe témoin. La probabilité que l’intervention soit rentable par rapport aux soins habituels atteint 95 %.
Siaw et coll. Ils ont également effectué une évaluation économique en calculant les coûts médicaux directs des patients ambulatoires, en tenant compte des visites au cabinet, des tests et procédures de laboratoire et des médicaments. Le coût moyen des soins ambulatoires directs liés au diabète était de 516,77 $ dans le groupe d’intervention et de 607,78 $ dans le groupe témoin, ce qui correspondait à une économie moyenne de 91,01 $. par patient.
Discussion
Cette revue systématique se démarque des revues systématiques précédentes car en plus de démontrer la contribution positive des pharmaciens cliniciens dans le contrôle métabolique des patients atteints de DT2, elle inclut également les résultats économiques et humanistes des interventions des pharmaciens.
Compte tenu du fait que le rôle du pharmacien continue d’être sous-évalué dans le contexte des interventions cliniques, spécifiquement destinées aux patients, contrairement à ce qui se passe avec d’autres professionnels de la santé dans ce travail, il convient également de souligner que les pharmaciens sont des professionnels hautement qualifiés et capables intégrer des équipes multidisciplinaires pour améliorer les stratégies d’éducation des patients, l’examen des médicaments et la gestion des cas avec un suivi de routine.
Les interventions des pharmaciens comprenaient fréquemment la gestion des médicaments, des interventions éducatives et des références vers d’autres professionnels de la santé. La diversité des interventions observées peut être liée à la différence de rôles et d’intégration des pharmaciens au sein des systèmes de santé des différents pays, notamment en ce qui concerne l’autorité de prescription et l’autonomie pour apporter des modifications aux médicaments.
Les données probantes issues des études incluses dans cette revue indiquent que les pharmaciens cliniciens contribuent positivement à la prise en charge des patients atteints de DT2. Par exemple, ces types d’interventions pourraient être encore plus efficaces si elles faisaient partie du suivi de routine des patients.
En fait, presque toutes les études ont rapporté une amélioration de l’HbA1c, de la glycémie, de la tension artérielle, du profil lipidique et de l’IMC dans le groupe d’intervention. Ces résultats concordent avec ceux d’autres revues systématiques sur ce sujet.
Le fait que les interventions des pharmaciens aient abouti à une réduction de l’HbA1c et de la glycémie est d’une grande importance, car une amélioration du contrôle glycémique est liée à une diminution du risque de complications microvasculaires liées au diabète, c’est-à-dire une réduction de 12 % du risque d’accident vasculaire cérébral. , une réduction du risque d’infarctus du myocarde de 14 % et une réduction du risque d’insuffisance cardiaque de 16 %.
Concernant la tension artérielle, le profil lipidique et l’IMC, les résultats s’ajoutent aux preuves décrites dans d’autres études. Par exemple, dans leur revue évaluant les effets des soins pharmaceutiques chez les patients ambulatoires présentant des facteurs de risque cardiovasculaire de diabète, Santschi et al. ont rapporté que les interventions pharmaceutiques étaient associées à des réductions significatives de la PAS et de la DBP, du cholestérol total, du cholestérol LDL et de l’IMC par rapport aux soins habituels, mais que la même chose n’était pas observée pour le cholestérol HDL.
Il existe peu d’études évaluant le risque de maladie coronarienne après intervention d’un pharmacien ; cependant, ces interventions ont été associées à une amélioration du risque de maladie coronarienne. Étant donné que les outils/formules utilisés pour calculer ce risque incluent certains des résultats cliniques mentionnés ci-dessus, tels que l’HbA1c, la PAS et le cholestérol, la diminution du risque de maladie coronarienne peut être en partie attribuée à une amélioration de ces paramètres.
Les interventions des pharmaciens ont également eu un impact positif sur l’observance du traitement dans la majorité des études incluant ce résultat. Les résultats existants démontrent que les pharmaciens ont le potentiel d’améliorer l’observance des médicaments chez les patients atteints de DT2, ce qui pourrait se traduire par un effet bénéfique sur les résultats cliniques, comme observé dans certaines études.
Le fait que les interventions pharmaceutiques n’aient pas entraîné une augmentation significative de la qualité de vie dans la plupart des études pourrait s’expliquer par le manque de sensibilité des outils existants pour détecter des changements subtils dans ce résultat.
Bien que les interventions pharmaceutiques se soient révélées rentables, les preuves sont limitées par le petit nombre d’études ayant mené une analyse économique. Cependant, pour éclairer et influencer la décision des décideurs politiques concernant l’inclusion généralisée des pharmaciens cliniciens dans la prise en charge des patients atteints de DT2, des analyses économiques sont essentielles en raison des ressources limitées actuelles des systèmes de santé. .
Cette revue présente certaines limites. Premièrement, bien que les essais contrôlés randomisés aient le plan d’étude le plus solide, les études incluses présentaient certaines faiblesses méthodologiques, comme l’a évalué l’outil Cochrane de risque de biais.
Deuxièmement, parce que les interventions des pharmaciens étaient quelque peu hétérogènes, il est difficile d’identifier l’intervention la plus efficace. Dans ce travail, les auteurs ont observé que les interventions éducatives et de gestion des médicaments menées par les pharmaciens pourraient constituer une bonne approche pour la gestion du diabète sucré de type 2.
Conclusions
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