Objectifs
Les « Lignes directrices 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA pour le traitement des patients atteints de maladie coronarienne chronique » fournissent une mise à jour et consolident les nouvelles preuves depuis les « Lignes directrices ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 2012 Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des patients atteints d’une cardiopathie ischémique stable » et la « Mise à jour ciblée 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS correspondante du Guide pour le diagnostic et la prise en charge des patients atteints d’une cardiopathie ischémique stable ».
Méthodes
Une recherche documentaire complète a été menée de septembre 2021 à mai 2022. Des études cliniques, des revues systématiques et des méta-analyses, ainsi que d’autres preuves menées auprès de participants humains ont été identifiées et publiées en anglais dans MEDLINE (via PubMed), EMBASE, la Bibliothèque Cochrane, l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé et d’autres bases de données sélectionnées pertinentes pour cette ligne directrice.
Structure
Ces lignes directrices proposent une approche fondée sur des données probantes et centrée sur le patient pour la prise en charge des patients atteints de maladie coronarienne chronique, en tenant compte des déterminants sociaux de la santé et en intégrant les principes de prise de décision partagée et de soins en équipe. Les sujets pertinents comprennent les approches générales des décisions de traitement, la gestion et la thérapie fondées sur des lignes directrices pour réduire les symptômes et les événements cardiovasculaires futurs, la prise de décision liée à la revascularisation chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique, les recommandations pour la prise en charge dans des populations particulières et le suivi. et le suivi des patients, les lacunes dans les données probantes et les domaines nécessitant de futures recherches.
Le cas échéant, et en fonction de la disponibilité des données coût-efficacité, des recommandations coût-valeur destinées aux cliniciens sont également fournies. De nombreuses recommandations de lignes directrices publiées précédemment ont été mises à jour avec de nouvelles données probantes, et de nouvelles recommandations ont été créées lorsqu’elles étaient étayées par des données publiées.
Utilisation prévue
Les lignes directrices de pratique clinique fournissent des recommandations applicables aux patients atteints ou risquant de développer une maladie cardiovasculaire (MCV). L’accent est mis sur la pratique médicale aux États-Unis, mais ces lignes directrices s’appliquent aux patients du monde entier. Bien que les lignes directrices puissent être utilisées pour éclairer les décisions des organismes de réglementation ou des payeurs, leur objectif est d’améliorer la qualité des soins et de s’aligner sur les intérêts des patients. Les lignes directrices visent à définir des pratiques qui répondent aux besoins des patients dans la plupart des circonstances, mais pas dans toutes, et ne doivent pas remplacer le jugement clinique.
Gérer la mise en œuvre clinique
Selon les recommandations des lignes directrices, il n’est efficace que s’il est suivi à la fois par les médecins et les patients. Le respect des recommandations peut être amélioré grâce à une prise de décision partagée entre les cliniciens et les patients, avec la participation des patients dans la sélection des interventions en fonction des valeurs individuelles, des préférences et des conditions et comorbidités associées.
Les 10 messages clés du guide 1. L’accent est mis sur les soins d’équipe centrés sur le patient qui prennent en compte les déterminants sociaux de la santé ainsi que les coûts associés, tout en intégrant la prise de décision partagée dans l’évaluation des risques, les tests et le traitement. 2. Des thérapies non pharmacologiques, notamment des habitudes alimentaires saines et de l’exercice, sont recommandées pour tous les patients atteints de maladie coronarienne chronique (CHD). 3. Il est recommandé aux patients atteints d’une maladie coronarienne chronique (CHD) qui n’ont pas de contre-indications de participer à une activité physique régulière , y compris des activités visant à réduire le temps passé en position assise et à augmenter les exercices d’aérobie et de résistance. La réadaptation cardiaque pour les patients éligibles offre des avantages cardiovasculaires significatifs, notamment une diminution des résultats en matière de morbidité et de mortalité. 4. L’utilisation d’inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 et d’agonistes des récepteurs du peptide 1 de type glucagon est recommandée pour certains groupes de patients atteints de maladie coronarienne chronique (CHD), y compris les groupes non diabétiques. 5. Nouvelles recommandations pour l’utilisation des bêtabloquants chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique (CHD) : (a) Un traitement bêtabloquant à long terme n’est pas recommandé pour améliorer les résultats chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique (CHD) en l’absence d’infarctus du myocarde au cours de l’année écoulée, d’une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 50 % ou d’une autre indication principale de thérapie bêta-bloquante. (b) Un inhibiteur calcique ou un bêtabloquant est recommandé comme traitement anti-angineux de première intention. 6. Les statines restent le traitement de première intention pour réduire les lipides chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique (CHD) . Plusieurs traitements adjuvants (p. ex., ézétimibe, inhibiteurs de la PCSK9 [proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9], inclisiran, acide bempédoïque) peuvent être utilisés dans certaines populations, bien que les données sur les résultats cliniques ne soient pas disponibles pour les agents plus récents tels que l’inclisiran. . 7. Des durées plus courtes de bithérapie antiplaquettaire sont sûres et efficaces dans de nombreuses circonstances, en particulier lorsque le risque de saignement est élevé et le risque d’ischémie est faible à modéré. 8. L’utilisation de suppléments alimentaires ou en vente libre, notamment d’huile de poisson et d’acides gras oméga-3 ou de vitamines, n’est pas recommandée chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique (CHD) en raison du manque d’avantages dans la réduction des événements cardiovasculaires. 9. Des tests anatomiques ou ischémiques périodiques de routine sans modification de l’état clinique ou fonctionnel ne sont pas recommandés pour la stratification du risque ou pour guider la prise de décision thérapeutique chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique (CHD). 10. Bien que les cigarettes électroniques augmentent les chances de succès du sevrage tabagique par rapport aux thérapies de remplacement de la nicotine, en raison du manque de données de sécurité à long terme et des risques liés à une utilisation prolongée, les cigarettes électroniques ne sont pas recommandées comme traitement de première intention pour le sevrage tabagique. . |
Commentaires et recommandations pour les patients
De nouvelles directives détaillant la façon de soigner les personnes atteintes d’une maladie cardiaque sont accompagnées d’avertissements faciles à comprendre pour les patients.
Les lignes directrices sur les maladies coronariennes chroniques de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology, publiées dans la revue AHA Circulation , ne constituent pas une mise à jour progressive, a déclaré le Dr Salim Virani, président du groupe d’experts qui les a réécrites.
"Il s’agit en fait d’une nouvelle ligne directrice dans laquelle tout ce qui devait être évalué en termes de preuves a été examiné et toutes les recommandations ont été réécrites", a déclaré Virani, vice-chancelier pour la recherche et professeur de médecine à l’Université Aga Khan de Karachi, au Pakistan.
La maladie coronarienne comprend plusieurs affections qui peuvent être attribuées à l’accumulation de plaque sur les parois des artères qui limite le flux sanguin vers le cœur. Cela inclut la maladie coronarienne, l’angine de poitrine, la crise cardiaque et les soins après une procédure visant à ouvrir une artère cardiaque bloquée.
Les lignes directrices couvrent des sujets allant de l’exercice au contrôle du cholestérol et au pontage chirurgical. "Cela rassemble tout en un guichet unique pour les prestataires qui s’occupent de ces types de patients", a déclaré la Dre Kristin Newby, vice-présidente du comité de rédaction.
Voici six avertissements destinés aux personnes atteintes d’une maladie coronarienne, ainsi qu’un message général à accepter.
Évitez les gras trans
"Les gras trans ne sont bons pour personne", a déclaré Newby, professeur de médecine et de cardiologie à l’Université Duke de Durham, en Caroline du Nord. Mais les personnes atteintes d’une maladie coronarienne doivent être très prudentes.
De toutes les graisses et huiles utilisées en cuisine, a déclaré Newby, les gras trans sont les plus susceptibles de provoquer des plaques dans les artères. Chez les personnes atteintes de maladies existantes, les gras trans ont été associés à un risque accru de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral, à des taux de mortalité plus élevés dus à ces problèmes et à un risque accru de décès prématuré.
Les gras trans artificiels sont des huiles liquides qui ont été converties en solides. La margarine et le shortening en sont des exemples courants. La Food and Drug Administration (FDA) a interdit aux fabricants de produits alimentaires d’utiliser une source autrefois courante de gras trans : les huiles végétales partiellement hydrogénées. Mais dans certains endroits, les gras trans apparaissent encore dans les friteuses des restaurants et ailleurs.
Les gras trans sont également présents naturellement dans le bœuf, l’agneau et la matière grasse, mais les lignes directrices indiquent qu’ils présentent moins de risques que les gras trans artificiels.
Les entreprises peuvent affirmer qu’un aliment est exempt de gras trans même s’il en contient jusqu’à un demi-gramme. Pour éviter les gras trans, vérifiez les étiquettes nutritionnelles et évitez les aliments frits, les produits de boulangerie transformés et la pâte réfrigérée. Et recherchez des termes tels que « huiles partiellement hydrogénées » dans la liste des ingrédients.
Attention à la fumée secondaire
Le tabagisme est une cause bien connue de maladies cardiaques. Mais même si vous ne fumez pas, vous devez être prudent.
"Tout devrait être fait pour éviter la fumée secondaire , car elle contient bon nombre des mêmes produits chimiques et irritants qui, selon nous, conduisent aux maladies coronariennes", a déclaré Newby.
C’est une question de risque cumulatif, a déclaré Virani. "Si vous souffrez d’une maladie cardiaque et que vous ajoutez la fumée secondaire à tout ce qui se passe, le risque augmente vraiment." Pour les personnes qui ont eu une crise cardiaque, cela implique un risque accru d’en avoir une autre. Éviter la fumée secondaire peut être difficile si vous travaillez dans un endroit où il est permis de fumer. Mais si un membre de votre famille fume, dit Virani, vous devriez « au minimum » lui demander de fumer dehors.
Soyez prudent avec les médicaments courants, y compris l’ibuprofène.
"Souvent, nous avons tous l’impression erronée que si quelque chose est disponible sans ordonnance, il est sans danger", a déclaré Virani. "Les patients souffrant d’une maladie cardiaque doivent être très prudents, même s’il s’agit de vitamines."
Les lignes directrices offrent un avertissement spécifique concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens, également appelés AINS. Ces médicaments comprennent l’ibuprofène et le naproxène sodique. "Nous ne parlons pas ici d’un usage unique, car les muscles font mal après l’exercice", a déclaré Newby. "Ce dont nous parlons, c’est de les utiliser tous les jours."
Les AINS posent deux problèmes aux personnes atteintes de maladies coronariennes, a déclaré Virani. Premièrement, l’utilisation à long terme a été associée à des problèmes cardiovasculaires, notamment une deuxième crise cardiaque. Deuxièmement, les AINS peuvent provoquer des saignements dans l’estomac et les intestins. Un patient cardiaque peut prendre un ou même deux médicaments anticoagulants, a déclaré Virani. Combinez-les avec des AINS et « votre risque de saignement augmente considérablement ». Une utilisation occasionnelle ne pose pas de problème, a-t-il déclaré. Mais lui et Newby recommandent l’acétaminophène comme alternative.
Ne combinez pas de médicaments contre la dysfonction érectile avec des nitrates
Les nitrates, dont la nitroglycérine, sont prescrits en cas d’angine de poitrine ou de douleurs thoraciques. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, notamment le sildénafil et le tadalafil, sont utilisés pour traiter la dysfonction érectile. Les mélanger peut provoquer une chute de la tension artérielle potentiellement mortelle. "Il ne s’agit pas de ne pas les utiliser", a déclaré Newby. "Il s’agit simplement d’être prudent."
Le tadalafil, par exemple, peut rester dans le système jusqu’à 48 heures, et certains nitrates ont également une action prolongée. Les hommes devraient parler à leur médecin de la durée pendant laquelle les médicaments durent dans leur organisme et rechercher des alternatives si nécessaire, ont déclaré les experts.
N’utilisez pas ces médicaments pour perdre du poids
Les médicaments sympathomimétiques pour perdre du poids, tels que la phentermine et la benzphétamine, suppriment l’appétit. Ils augmentent également la fréquence cardiaque et la tension artérielle, ce qui peut mettre à rude épreuve un cœur qui souffre déjà d’une circulation sanguine compromise, a déclaré Virani. Les médicaments pourraient également provoquer des battements cardiaques irréguliers, a-t-il déclaré. Un médicament de cette classe, la sibutramine, a été retiré du marché américain en 2010, mais il pourrait être disponible à l’extérieur du pays ou vendu illégalement. Évitez-les tous, a déclaré Virani. "Nous disposons de médicaments amaigrissants bien meilleurs et plus sûrs."
Soyez prudent avec l’hormonothérapie postménopausique
Des œstrogènes et des progestatifs sont administrés aux femmes pour soulager les symptômes postménopausiques, tels que les bouffées de chaleur. Dans le contexte d’une maladie cardiaque, vous avez des problèmes.
Premièrement, a déclaré Newby, bien que les hormones aient été étudiées de manière approfondie dans l’espoir de montrer qu’elles protègent contre les maladies cardiaques, des recherches intensives n’ont trouvé aucun avantage. Mais l’hormonothérapie augmente le risque de thromboembolie veineuse, un caillot sanguin dans une veine profonde ou un poumon.
"Ce que nous suggérons aux patients atteints d’une maladie coronarienne chronique, c’est d’avoir cette conversation avec leur médecin traitant pour voir quelles autres alternatives existent", a déclaré Virani. Compte tenu du risque déjà élevé, « ils doivent être très prudents ».
Et maintenant la bonne nouvelle…
La gestion des maladies coronariennes chroniques peut ressembler à une liste de limites. Virani a déclaré que cela devrait également être considéré comme une richesse d’opportunités.
"Vous savez, il y a 30 ou 40 ans, souffrir d’une maladie coronarienne chronique signifiait vraiment : "D’accord, vous allez avoir une autre crise cardiaque un de ces jours, et vous survivrez peut-être ou non", a-t-il déclaré. Mais même au cours des quatre ou cinq dernières années, de nouveaux traitements ont rendu la situation plus gérable que jamais si les gens travaillent avec leurs professionnels de la santé et prennent leurs médicaments. "Il y a donc aussi beaucoup d’espoir", a-t-elle déclaré. "Ce n’est plus une condamnation à mort. Vous pouvez avoir une vie assez normale et une bonne qualité de vie si vous suivez vraiment les recommandations."
* Téléchargez le texte intégral du guide en anglais au format PDF ici .
