Il est essentiel pour l’évaluation du nourrisson prématuré d’identifier la présence et l’étendue d’une lésion cérébrale. Les nourrissons prématurés courent un risque important d’ hémorragie intraventriculaire (IVH), de leucomalacie périventriculaire (PVL), de dilatation ventriculaire posthémorragique et d’autres lésions neurologiques qui peuvent ou non avoir des corollaires d’imagerie.
Grâce à la neuroimagerie, le néonatologiste peut lancer des interventions, planifier des soins de soutien et évaluer le risque de détérioration neurologique future.
En 1968, Abraham Towbin1 a décrit la découverte fréquente d’HIV dans les autopsies de bébés prématurés, avec des anomalies presque universellement présentes chez ceux nés à moins de 28 semaines de gestation.
Dix ans plus tard, Papile et al.2 ont décrit les résultats de la tomodensitométrie (TDM) chez 46 nourrissons consécutifs de très faible poids de naissance (VLBW) et ont démontré une incidence d’HIV beaucoup plus élevée que ce que l’on soupçonnait cliniquement.
Ce rapport décrivait 4 grades distincts d’hémorragie : « Grade I : hémorragie sous-épendymaire, grade II : hémorragie intraventriculaire sans dilatation ventriculaire, grade III : hémorragie intraventriculaire avec dilatation ventriculaire et grade IV : hémorragie intraventriculaire avec hémorragie parenchymateuse. »
Depuis le rapport initial, la classification de Papile a été modifiée au grade I, indiquant un VIH minime ; grade II, avec IVH occupant 10 à 50 % de la surface ventriculaire ; le grade III, qui représente une IVH avec > 50 % de la surface ventriculaire ; et enfin, une hémorragie parenchymateuse, très probablement imputable à un infarctus hémorragique veineux.3
Ces résultats ont conduit à l’une des premières études de résultats4, dans laquelle les auteurs ont décrit l’association de déficiences développementales et neuromotrices plus importantes avec la découverte d’une IVH plus sévère (grade III et IV) sur une tomodensitométrie réalisée entre 3 et 10 jours de vie. .
Sur la base de ces études et d’autres, l’American Academy of Neurology (AAN) a publié en 2002 des paramètres de pratique suggérant un dépistage échographique crânien universel pour tous les bébés nés à moins de 30 semaines de gestation.5 L’AAN a également recommandé que le dépistage initial par échographie soit effectué de 7 à 10 semaines. 14 jours après la naissance et répété à un âge corrigé proche du terme.
En 2001, la Société canadienne de pédiatrie a recommandé le dépistage de tous les nourrissons nés à moins de 32 semaines de gestation 2 semaines après la naissance, avec un nouveau dépistage 6 semaines plus tard.6
Depuis la publication de ces lignes directrices, les capacités de l’échographie crânienne ont évolué et la technologie moderne des ultrasons, associée à l’utilisation de fenêtres acoustiques supplémentaires, peut désormais fournir une bonne image structurelle du cerveau du prématuré.7
La tomodensitométrie (TDM) a permis d’obtenir des images de l’ensemble du cerveau. Cela a conduit à des améliorations de l’échographie crânienne ainsi que de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui produisent de meilleurs détails et évitent l’utilisation de rayonnements ionisants.8 Cependant, l’utilisation systématique de l’IRM pour le dépistage des prématurés a été identifiée comme étant d’une valeur discutable dans la campagne Choisir avec soin de l’American Academy of Pediatrics (AAP).9
L’ objectif de ce rapport clinique était de fournir des conseils aux cliniciens sur une approche fondée sur des preuves concernant l’utilisation de la neuroimagerie chez le nourrisson prématuré.
| Examens de sélection initiaux |
Le nourrisson VLBW (c’est-à-dire dont le poids à la naissance est < 1 500 g) présente un risque élevé d’ hémorragie intraventriculaire (IVH) et d’hémorragie de la matrice germinale, ainsi que de lésions ischémiques de la substance blanche identifiées par échographie crânienne.
Le risque de contracter un VIH grave est inversement proportionnel à l’âge gestationnel, les bébés nés à moins de 24 semaines de gestation étant les plus à risque.10
En 2017, la base de données du Vermont Oxford Network a démontré une incidence globale du VIH de 24,6 % et un taux de VIH grave de 8,1 %, défini comme un grade III ou IV, parmi plus de 50 000 nourrissons VLBW.11
Dans une enquête menée par le California Quality Perinatal Care Collaborative, 63 % des bébés nés entre 22 et 23 6/7 semaines de gestation étaient porteurs du VIH, dont 36 % présentaient un VIH grave.12 Cette incidence a diminué à 14 % des bébés ayant un âge gestationnel. à la naissance de 30 à 31 6/7 semaines avec n’importe quel VIH et 1,4% avec un degré sévère.
Les grades moins graves du VIH (grades I et II) peuvent avoir une influence pronostique moindre sur les résultats cliniques. Dans une étude de l’Institut national de la santé et du développement de l’enfant portant sur 1 472 nourrissons nés à moins de 27 semaines d’âge gestationnel13, il n’y avait aucune différence significative dans les résultats neurodéveloppementaux entre 18 et 22 mois entre les nourrissons avec et sans hémorragie de bas grade. .
Le PVL est un trouble de la substance blanche cérébrale périventriculaire qui peut être de nature kystique ou diffuse. La plupart des LPV kystiques surviennent chez les nourrissons nés entre 26 et 30 semaines de gestation, se manifestant initialement par une échogénicité périventriculaire accrue avec évolution kystique au cours de quelques semaines.
Les infarctus hémorragiques périventriculaires (IPV) (anciennement grade IVH 4) surviennent principalement chez les nourrissons nés à 26 semaines de gestation14 et rarement chez les nourrissons nés après 30 semaines.15
| Un infarctus hémorragique périventriculaire (PVHI) est une lésion parenchymateuse généralement associée à une IVH importante et, sur la base des connaissances actuelles, on pense qu’elle est causée par un infarctus veineux. Un IHPV n’est pas, comme on l’a cru, une extension de l’IVH dans le parenchyme. |
La gravité de l’IVH chez les nourrissons les plus immatures est cohérente avec les changements dans le développement de la matrice germinale sous-épendymaire, puisque sa taille diminue de 2,5 mm chez le nouveau-né prématuré à 24 semaines jusqu’à son involution à environ 36 semaines. âge gestationnel.3
Pour ces raisons et d’autres qui affectent l’intégrité vasculaire, les nouveau-nés plus modérément prématurés et peu prématurés (nés entre 32 et 36 6/7 semaines de gestation) courent moins de risque de lésion intracrânienne importante.
Dans une étude rétrospective portant sur des nouveau-nés modérément prématurés nés entre 29 et 33 semaines de gestation, 60 % d’une cohorte de 7 021 nourrissons ont subi une imagerie, et 15 % de ces 4 184 nourrissons présentaient des anomalies à l’échographie.16 Les taux d’HIV et de LPV kystique étaient de 1,7 % et 2,6 %, respectivement, dans cette population.15
Les auteurs ont noté que de faibles scores d’Apgar, des facteurs de risque maternels, un manque de stéroïdes prénatals et un accouchement vaginal étaient associés à des anomalies échographiques, notamment une hémorragie intracrânienne, une PVL et une ventriculomégalie.
La présence de facteurs de risque tels qu’un examen neurologique anormal, un retard de croissance intra-utérin, un tour de tête anormal, de faibles scores d’Apgar et le besoin de ventilation ou de surfactant ont multiplié par quatre les chances de détecter une anomalie dans un groupe de nouveau-nés prématurés plus matures nés entre 33 et 36 ans. semaines d’âge gestationnel.17
Dans une étude similaire, les nourrissons nés à > 30 semaines de gestation qui présentaient des anomalies significatives de l’échographie présentaient généralement des événements cliniquement significatifs, tels qu’un décollement placentaire, des convulsions, une hypotension et une hydrocéphalie, justifiant une étude avec une échographie crânienne.18
Des facteurs de risque jouent également un rôle chez les bébés prématurés les plus immatures. Dans une étude portant sur 303 nourrissons nés à moins de 30 semaines de gestation, aucun nourrisson asymptomatique n’a nécessité une intervention clinique basée uniquement sur une échographie de dépistage réalisée entre 7 et 14 jours.19 Tous les nourrissons ayant nécessité une intervention clinique présentaient des facteurs déclenchants. échographie, y compris anémie, acidose métabolique, hémorragie pulmonaire et hypotension.
Des résultats similaires ont été rapportés chez les nourrissons nés < 32 semaines de gestation et présentant des facteurs de risque d’HIV grave, notamment le manque de stéroïdes prénatals, l’état de naissance, l’asphyxie, une acidose importante et/ou une hypotension.10
Par conséquent, le risque de VIH grave est associé à un âge gestationnel ≤ 30 semaines, avec un risque plus élevé chez les bébés nés à < 24 semaines de gestation. Les nourrissons nés pendant plus de 30 semaines de gestation présentent un faible risque de contracter un VIH grave, à moins qu’ils ne présentent des facteurs de risque cliniques supplémentaires.
| Moment d’apparition du VIH |
La grande majorité des hémorragies chez les nouveau-nés prématurés surviennent au cours des 3 premiers jours de la vie.20-24 Parmi celles-ci, environ 50 % des hémorragies surviennent au cours des 5 premières heures et environ 70 % surviennent au cours des 24 premières heures de la vie. Au bout de 7 jours, 95 % des cas de VIH seront survenus, avec un petit pourcentage apparaissant au bout de 7 à 10 jours.21,22
Dans une analyse de nourrissons ayant nécessité une intervention neurochirurgicale pour une hydrocéphalie post-hémorragique, l’âge moyen de développement de l’HIV était de 2 jours, avec une ventriculomégalie apparente à 3 jours de vie.24
Dans cette étude, des procédures neurochirurgicales chronométrées ont été réalisées 3 semaines après le développement de l’IVH. Par conséquent, une surveillance fréquente d’une IVH significative jusqu’à sa résolution ou sa stabilisation permettra probablement de déterminer la dilatation ventriculaire et la nécessité potentielle d’un traitement.
| Répétition de l’image cérébrale |
La PVL peut initialement être observée au cours de la première semaine de vie chez le nourrisson VLBW sous la forme d’une échogénicité accrue de la substance blanche périventriculaire, parfois décrite comme une « poussée » échogène. Étant donné que la substance blanche périventriculaire peut normalement présenter une échogénicité légèrement accrue, le plexus choroïde échogène peut être utilisé comme comparaison interne de cette échogénicité accrue.25
La substance blanche périventriculaire normale devrait être moins échogène que le plexus choroïde. Ces zones de substance blanche anormale peuvent devenir kystiques à l’échographie en 2 à 5 semaines et/ou provoquer une ventriculomégalie par perte de volume de substance blanche, qui peut être visible lors d’échographies répétées à l’âge équivalent à terme (TEA).
À la lumière de ces résultats, la Société canadienne de pédiatrie a recommandé le dépistage à l’âge de 6 semaines, tandis que l’AAN a suggéré une étude à court terme.5,6 Ces délais variables suggérés peuvent conduire à des durées d’étude différentes chez le nouveau-né prématuré.
Étant donné que le dépistage à 4 à 6 semaines est sensible pour identifier le LPV et que les résultats échographiques équivalents à terme sont associés à des résultats neurodéveloppementaux indésirables, un dépistage pendant les deux périodes est recommandé.
L’échographie séquentielle semble avoir les meilleures performances pour identifier les lésions associées à la paralysie cérébrale. Chez les nourrissons atteints de paralysie cérébrale, près d’un tiers présentaient une LPV à l’échographie réalisée après l’âge de 4 semaines.26
Parmi les 12 739 nourrissons prématurés qui ont été évalués à l’âge de 4 semaines et à nouveau proche de l’EST, 14 % présentaient une LPV kystique qui n’était visible qu’à l’imagerie précoce et qui avait disparu au moment de l’étude ultérieure.27
L’analyse des sous-groupes a révélé que chez les nourrissons nés à 26 semaines de gestation, 18,5 % des cas de PVL n’ont pas été détectés lors d’une seule échographie réalisée au TSE. Cependant, une étude de suivi a démontré que les nourrissons qui avaient eu une LPV kystique à tout moment à l’échographie présentaient un résultat primaire significativement plus élevé de décès tardif ou de troubles du développement neurologique que ceux qui n’avaient jamais eu un tel résultat.28
Par conséquent, même si les résultats étaient transitoires, il est justifié que les nourrissons atteints de LPV kystique fassent l’objet d’une observation de suivi étroite afin d’évaluer les altérations du développement neurologique. La communication concernant les résultats de la neuroimagerie et les plans de suivi entre les professionnels hospitalisés et ambulatoires est recommandée.
| Technique standard d’imagerie par échographie crânienne |
L’échographie crânienne utilise traditionnellement la fontanelle antérieure comme fenêtre acoustique et doit être réalisée par un échographiste certifié par l’American Registry of Diagnostic Medical Sonography. Les images cérébrales sont prises dans le plan coronal avec des vues antérieures et postérieures et dans le plan sagittal avec une angulation gauche et droite appropriée.7,29
L’utilisation de la fontanelle postérieure peut permettre une évaluation plus détaillée de la substance blanche périventriculaire et des lobes occipitaux. Ces vues permettent une excellente visualisation des structures supratentorielles mais des vues limitées de la fosse postérieure et du cervelet.
Il a été démontré que le cervelet est un site de lésion fréquent, avec une hémorragie importante survenant chez jusqu’à 9 % des nouveau-nés prématurés diagnostiqués par une échographie réalisée de manière appropriée.30,31 Pour cette raison, une imagerie supplémentaire par échographie est recommandée. de la fontanelle mastoïdienne .
Dans les cas d’hémorragie cérébelleuse limitée, la sensibilité de l’image était bien meilleure lorsque les vues mastoïdiennes étaient obtenues (86 %) que lorsque seule la fontanelle antérieure était évaluée (16 %).32 Cependant, les vues mastoïdiennes ne peuvent pas détecter les micro-hémorragies cérébelleuses, qui ne peuvent être détectées que visualisé par IRM. Outre l’hémorragie, l’hypoplasie cérébelleuse est également associée à des déficits moteurs et cognitifs.31
Bien que la plupart des cas d’hypoplasie cérébelleuse aient été associés à des lésions de la substance blanche cérébrale, d’autres facteurs, notamment les syndromes génétiques et neurodégénératifs, les médicaments, les accidents vasculaires cérébraux et la nutrition, jouent un rôle dans la croissance cérébelleuse et affectent les résultats neurologiques. Par conséquent, l’imagerie cérébelleuse peut avoir une valeur diagnostique et pronostique importante dans le cadre de l’examen de dépistage échographique.
L’ajout d’images Doppler couleur linéaires haute résolution obtenues à travers la fontanelle antérieure peut être utilisée pour évaluer la perméabilité du sinus sagittal supérieur. En cas de risque de thrombose des sinus veineux, les fenêtres postérieure et mastoïdienne peuvent également aider à évaluer les sinus sagittaux et transversaux.
De nombreux centres mesurent également l’indice de résistance de l’artère cérébrale antérieure comme marqueur de la conformité vasculaire et pour documenter les formes d’onde normales et le flux diastolique.
| Résonance magnétique |
L’IRM est devenue de plus en plus populaire comme moyen d’identifier les lésions cérébrales chez le nouveau-né prématuré.
L’IRM fournit l’image la plus détaillée du cerveau et évite les risques de radiation associés au scanner.33
Les taux d’absorption spécifiques (une mesure de l’intensité des champs de radiofréquence) chez les patients subissant des procédures d’IRM semblent être beaucoup plus faibles chez les nouveau-nés que chez les adultes et se situent dans une plage sûre et acceptable.34
Les études IRM peuvent être réalisées avec succès dans la population prématurée d’EST sans recours à aucun médicament sédatif.35,36 Les protocoles qui reposent sur l’alimentation du bébé 20 à 30 minutes avant l’examen et sur l’emmaillotage pour limiter les mouvements globaux ont réussi à éviter une sédation importante chez la plupart des cas.
Avec l’utilisation de l’IRM sans sédation et la disponibilité croissante d’équipements compatibles, ces images sont devenues plus facilement abordables. Cependant, une controverse persiste quant aux enfants qui devraient bénéficier d’études d’IRM EST.
Des résultats anormaux à l’IRM TSE chez un groupe de nourrissons nés à moins de 30 semaines de gestation ont montré que cette étude est prédictive d’un retard psychomoteur et d’une paralysie cérébrale à 2 ans.37 La valeur prédictive de l’IRM TSE pour les résultats neurocognitifs à l’âge scolaire est moins claire. .
Une étude a rapporté qu’une IRM cérébrale anormale d’EST était prédictive d’issues neurodéveloppementales indésirables à l’âge de 7 ans.38 Cette association avec des issues neurodéveloppementales indésirables à l’âge de 7 ans était particulièrement frappante pour les anomalies de la substance blanche, de la matière grise profonde et du cervelet.
Cependant, d’autres études ont rapporté39,40 que l’ajout de l’IRM à une échographie crânienne précoce et tardive n’améliorait pas la prédiction d’une déficience intellectuelle grave ou d’un déficit neurodéveloppemental entre 6 et 7 ans.
Il n’a pas non plus été démontré que l’obtention d’une IRM de routine ait un effet clinique significatif sur l’anxiété maternelle ou améliore la qualité de vie, bien qu’elle puisse augmenter le coût des soins.41 Comme l’a identifié la campagne Choisir avec soin9, les preuves sont insuffisantes pour justifier l’IRM cérébrale de routine. l’EST peut améliorer les résultats à long terme, et les effets que les résultats peuvent avoir sur une famille individuelle peuvent ne pas être prévisibles.42,43
| recommandations |
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