Per la valutazione del neonato prematuro è essenziale identificare la presenza e l’entità della lesione cerebrale. I neonati prematuri sono a rischio significativo di emorragia intraventricolare (IVH), leucomalacia periventricolare (PVL), dilatazione ventricolare postemorragica e altre lesioni neurologiche che possono o meno avere corollari di imaging.
Attraverso il neuroimaging, il neonatologo può avviare interventi e pianificare cure di supporto e valutare il rischio di futuro deterioramento neurologico.
Nel 1968, Abraham Towbin1 descrisse il frequente riscontro di IVH nelle necroscopie di neonati prematuri, con anomalie quasi universalmente presenti nei nati a meno di 28 settimane di gestazione.
Dieci anni dopo, Papile et al.2 hanno descritto i risultati della tomografia computerizzata (CT) in 46 neonati consecutivi con peso alla nascita molto basso (VLBW) e hanno dimostrato un’incidenza di IVH molto più elevata di quanto clinicamente sospettato.
Quel rapporto descriveva 4 gradi separati di emorragia: "Grado I: emorragia subependimale, grado II: emorragia intraventricolare senza dilatazione ventricolare, grado III: emorragia intraventricolare con dilatazione ventricolare e grado IV: emorragia intraventricolare con emorragia parenchimale".
Rispetto al rapporto iniziale, la classificazione di Papile è stata modificata al grado I, indicando un livello minimo di HIV; grado II, con IVH che occupa dal 10% al 50% dell’area ventricolare; grado III, che rappresenta IVH con > 50% dell’area ventricolare; e infine, emorragia parenchimale, molto probabilmente attribuibile a infarto emorragico venoso.3
Questi risultati hanno portato ad uno dei primi studi di esito,4 in cui gli autori hanno descritto l’associazione di maggiori disabilità dello sviluppo e neuromotorie con il riscontro di IVH più grave (grado III e IV) alla tomografia computerizzata eseguita tra i 3 e i 10 giorni di vita .
Sulla base di questi e altri studi, l’American Academy of Neurology (AAN) ha pubblicato nel 2002 parametri pratici suggerendo uno screening ecografico cranico universale per tutti i bambini nati a meno di 30 settimane di gestazione.5 L’AAN ha inoltre raccomandato che lo screening iniziale ecografico venga eseguito dalle 7 alle 7 14 giorni dopo la nascita e ripetuto ad un’età corretta vicino al termine.
Nel 2001, la Canadian Pediatric Society ha raccomandato lo screening di tutti i bambini nati prima della 32a settimana di gestazione a 2 settimane dalla nascita, con ripetizione dello screening 6 settimane dopo.6
Dalla pubblicazione di tali linee guida, le capacità dell’ecografia cranica si sono evolute e la moderna tecnologia ecografica, insieme all’uso di finestre acustiche supplementari, può ora fornire una buona immagine strutturale del cervello del neonato pretermine.7
La tomografia computerizzata (TC) ha permesso di ottenere immagini dell’intero cervello. Ciò ha portato a miglioramenti nell’ecografia cranica e nella risonanza magnetica (MRI), che produce dettagli migliori ed evita l’uso di radiazioni ionizzanti.8 Tuttavia, l’uso di routine della MRI per lo screening dei neonati prematuri è stato identificato come di valore discutibile in campagna Choose Wisely dell’American Academy of Pediatrics (AAP).
Lo scopo di questo rapporto clinico era quello di fornire una guida ai medici con un approccio basato sull’evidenza per l’uso del neuroimaging nei neonati prematuri.
| Esami di screening iniziali |
Il neonato VLBW (cioè, peso alla nascita < 1500 g) è ad alto rischio di emorragia intraventricolare (IVH) e di emorragia della matrice germinale, nonché di lesioni ischemiche della sostanza bianca identificate mediante ecografia cranica.
Il rischio di HIV grave è inversamente correlato all’età gestazionale, essendo i bambini nati prima della 24a settimana di gestazione quelli maggiormente a rischio.10
Nel 2017, il database del Vermont Oxford Network ha dimostrato un’incidenza complessiva dell’HIV del 24,6% e un tasso di HIV grave dell’8,1%, definito come grado III o IV, tra oltre 50.000 neonati VLBW.11
In un sondaggio condotto dalla California Quality Perinatal Care Collaborative, il 63% dei bambini nati tra la 22a e la 23a 6/7 settimana di gestazione avevano l’HIV, con il 36% che mostrava una forma grave di HIV.12 Questa incidenza è scesa al 14% dei bambini con un’età gestazionale alla nascita tra 30 e 31 anni 6/7 settimane con qualsiasi HIV e 1,4% con grado grave.
Gradi meno gravi di HIV (gradi I e II) possono avere un’influenza prognostica minore sugli esiti clinici. In uno studio del National Institute of Child Health and Development su 1.472 bambini nati con un’età gestazionale inferiore a 27 settimane,13 non sono state riscontrate differenze significative negli esiti dello sviluppo neurologico tra 18 e 22 mesi tra bambini con e senza emorragia di basso grado. .
Il PVL è un disturbo della sostanza bianca cerebrale periventricolare che può essere di natura cistica o diffusa. La maggior parte degli LPV cistici si verificano nei neonati nati tra la 26a e la 30a settimana di gestazione, inizialmente manifestandosi come un aumento dell’ecogenicità periventricolare con evoluzione cistica nel corso di poche settimane.
Gli infarti emorragici periventricolari (PVHI) (vale a dire, precedentemente IVH grado 4) si verificano principalmente nei neonati nati alla 26a settimana di gestazione14 e si verificano raramente nei neonati nati dopo la 30a settimana.15
| Un infarto emorragico periventricolare (PVHI) è una lesione parenchimale generalmente associata a un’IVH di grandi dimensioni e, sulla base delle conoscenze attuali, si ritiene che sia causata da un infarto venoso. Un IHPV non è, come si è creduto, un’estensione dell’IVH nel parenchima. |
La gravità dell’IVH nei neonati più immaturi è coerente con i cambiamenti nello sviluppo della matrice germinale subependimale, poiché diminuisce di dimensioni da 2,5 mm nel neonato prematuro a 24 settimane fino alla sua involuzione a circa 36 settimane. età gestazionale.3
Per questi e altri motivi che influenzano l’integrità vascolare, i neonati con pretermine più moderato e tardivo (nati tra le 32 e le 36 6/7 settimane di gestazione) corrono meno rischi di lesioni intracraniche significative.
In uno studio retrospettivo su neonati moderatamente pretermine nati tra la 29a e la 33a settimana di gestazione, il 60% di una coorte di 7.021 neonati è stato sottoposto a imaging e il 15% di questi 4.184 neonati presentava anomalie all’ecografia.16 I tassi di IVH e LPV cistico erano dell’1,7% e 2,6%, rispettivamente, in questa popolazione.15
Gli autori hanno notato che bassi punteggi di Apgar, fattori di rischio materni, mancanza di steroidi prenatali e parto vaginale erano associati ad anomalie ecografiche, tra cui emorragia intracranica, PVL e ventricolomegalia.
La presenza di fattori di rischio quali esame neurologico anomalo, restrizione della crescita intrauterina, circonferenza cranica anomala, bassi punteggi di Apgar e necessità di ventilazione o surfattante ha aumentato di quattro volte la possibilità di rilevare un’anomalia in un gruppo di neonati pretermine più maturi nati tra i 33 e i 36 anni. settimane di età gestazionale.17
In uno studio simile, i bambini nati a > 30 settimane di gestazione in cui sono state riscontrate anomalie ecografiche significative hanno tipicamente avuto eventi clinicamente significativi, come distacco della placenta, convulsioni, ipotensione e idrocefalo, giustificando lo studio con l’ecografia cranica.18
I fattori di rischio svolgono un ruolo anche nei bambini prematuri più immaturi. In uno studio su 303 neonati nati a <30 settimane di gestazione, nessun neonato asintomatico ha richiesto un intervento clinico basato esclusivamente sullo screening ecografico eseguito tra il 7° e il 14° giorno.19 Tutti i neonati che hanno richiesto interventi clinici presentavano fattori precipitanti. ecografia, inclusa anemia, acidosi metabolica, emorragia polmonare e ipotensione.
Risultati simili sono stati riportati per neonati nati <32 settimane di gestazione con fattori di rischio per IVH grave, inclusa la mancanza di steroidi prenatali, stato alla nascita, asfissia, acidosi significativa e/o ipotensione.10
Pertanto, il rischio di HIV grave è associato a un’età gestazionale ≤ 30 settimane, con un rischio più elevato nei bambini nati a < 24 settimane di gestazione. I neonati nati dopo la 30a settimana di gestazione hanno un basso rischio di HIV grave a meno che non presentino ulteriori fattori di rischio clinico.
| Momento dell’insorgenza dell’HIV |
La stragrande maggioranza degli IVH nei neonati prematuri si verifica entro i primi 3 giorni di vita.20-24 Di questi, circa il 50% delle emorragie si verifica entro le prime 5 ore e circa il 70% entro le prime 24 ore di vita. Entro 7 giorni si sarà verificato il 95% dei casi di HIV, con una piccola percentuale che apparirà tra 7 e 10 giorni.21,22
In un’analisi di neonati che hanno richiesto un intervento neurochirurgico per idrocefalo post-emorragico, l’età media di sviluppo dell’IVH era di 2 giorni, con ventricolomegalia evidente entro 3 giorni di vita.24
In questo studio, le procedure neurochirurgiche temporizzate sono state eseguite 3 settimane dopo lo sviluppo dell’IVH. Pertanto, il monitoraggio frequente di IVH significativa fino alla risoluzione o alla stabilizzazione consentirà probabilmente di determinare la dilatazione ventricolare e la potenziale necessità di trattamento.
| Ripetizione dell’immagine cerebrale |
La PVL può inizialmente essere osservata durante la prima settimana di vita nel neonato VLBW come un aumento dell’ecogenicità della sostanza bianca periventricolare, talvolta descritta come "flare" ecogenico. Poiché la sostanza bianca periventricolare può normalmente avere un’ecogenicità leggermente aumentata, il plesso coroideo ecogeno può essere utilizzato come confronto interno per questa maggiore ecogenicità.25
La sostanza bianca periventricolare normale dovrebbe essere meno ecogena del plesso coroideo. Queste aree di sostanza bianca anomala possono diventare cistiche all’ecografia entro 2-5 settimane e/o causare ventricolomegalia a causa della perdita di volume della sostanza bianca, che può essere visibile alla ripetizione dell’ecografia all’età equivalente al termine (TEA).
Alla luce di questi risultati, la Canadian Pediatric Society ha raccomandato lo screening a 6 settimane di età, mentre l’AAN ha suggerito uno studio a breve termine.5,6 Questi intervalli di tempo variabili suggeriti possono portare a tempi di studio diversi nei neonati prematuri.
Dato che lo screening a 4-6 settimane è sensibile nell’identificazione dell’LPV e che i risultati ecografici equivalenti a termini sono associati a esiti avversi sullo sviluppo neurologico, è raccomandato lo screening durante entrambi i periodi di tempo.
L’ecografia sequenziale sembra avere le migliori prestazioni nell’identificazione delle lesioni associate alla paralisi cerebrale. Nei neonati con paralisi cerebrale, quasi un terzo presentava LPV agli ultrasuoni eseguiti dopo le 4 settimane di età.26
Tra i 12.739 neonati prematuri valutati a 4 settimane di età e di nuovo in prossimità della TSE, il 14% presentava LPV cistico visibile solo all’imaging precoce e che si era risolto al momento dello studio successivo.27
L’analisi dei sottogruppi ha rivelato che nei bambini nati alla 26a settimana di gestazione, il 18,5% dei casi di PVL non sono stati rilevati da un singolo esame ecografico eseguito al TSE. Tuttavia, uno studio di follow-up ha dimostrato che i bambini che presentavano LPV cistico in qualsiasi momento all’esame ecografico mostravano un esito primario significativamente più elevato di morte tardiva o di sviluppo neurologico compromesso rispetto a quelli che non avevano mai avuto tale risultato.28
Pertanto, anche se i risultati fossero transitori, è opportuno che i neonati con LPV cistica siano sottoposti a un attento follow-up per valutare le alterazioni dello sviluppo neurologico. Si raccomanda la comunicazione relativa ai risultati delle neuroimaging e ai piani di follow-up tra i professionisti ricoverati e ambulatoriali.
| Tecnica di imaging ecografico cranico standard |
L’ecografia cranica ha tradizionalmente utilizzato la fontanella anteriore come finestra acustica e deve essere eseguita da un esperto ecografista certificato dall’American Registry of Diagnostic Medical Sonography. Le immagini del cervello vengono acquisite sul piano coronale con viste da anteriore a posteriore e sul piano sagittale con un’adeguata angolazione sinistra e destra.7,29
L’uso della fontanella posteriore può consentire una valutazione più dettagliata della sostanza bianca periventricolare e dei lobi occipitali. Queste visualizzazioni consentono un’eccellente visualizzazione delle strutture sopratentoriali ma visualizzazioni limitate della fossa posteriore e del cervelletto.
È stato dimostrato che il cervelletto è un sito comune di lesione, con un’emorragia significativa che si verifica nel 9% dei neonati pretermine diagnosticati mediante ecografia eseguita in modo appropriato.30,31 Per questo motivo, si raccomanda l’imaging aggiuntivo tramite ecografia. della fontanella mastoidea .
Nei casi di emorragia cerebellare limitata, la sensibilità dell’immagine è stata molto migliore quando sono state ottenute proiezioni mastoidee (86%) rispetto a quando è stata valutata solo la fontanella anteriore (16%).32 Tuttavia, le proiezioni mastoidee non possono rilevare microsanguinamenti cerebellari, che solo possono essere rilevati. visualizzati con la risonanza magnetica. Oltre all’emorragia, l’ipoplasia cerebellare è anche associata a deficit motori e cognitivi.31
Sebbene la maggior parte dei casi di ipoplasia cerebellare siano stati associati a lesioni della sostanza bianca cerebrale, altri fattori, tra cui sindromi genetiche e neurodegenerative, farmaci, ictus e nutrizione, svolgono un ruolo nella crescita cerebellare e influenzano gli esiti neurologici. Pertanto, l’imaging cerebellare può avere un importante valore diagnostico e prognostico come parte dell’esame di screening ecografico.
L’aggiunta di immagini color Doppler lineare ad alta risoluzione ottenute attraverso la fontanella anteriore può essere utilizzata per valutare la pervietà del seno sagittale superiore. Se si sospetta una trombosi del seno venoso, le finestre posteriore e mastoidea possono anche aiutare a valutare i seni sagittali e trasversi.
Molti centri stanno anche misurando l’indice resistivo dell’arteria cerebrale anteriore come indicatore della compliance vascolare e per documentare forme d’onda e flusso diastolico normali.
| Risonanza magnetica |
La risonanza magnetica è diventata sempre più popolare come mezzo per identificare le lesioni cerebrali nel neonato prematuro.
La risonanza magnetica fornisce l’immagine più dettagliata del cervello ed evita i rischi di radiazioni associati alla CT.33
I tassi di assorbimento specifico (una misura della forza dei campi a radiofrequenza) nei pazienti sottoposti a procedure di risonanza magnetica sembrano essere molto più bassi nei neonati che negli adulti e in un intervallo sicuro e accettabile.34
Gli studi MRI possono essere eseguiti con successo nella popolazione pretermine con TSE senza l’uso di farmaci sedativi.35,36 I protocolli che si basano sull’alimentazione del bambino 20-30 minuti prima dell’esame e sulla fasciatura per limitare i movimenti generali hanno avuto successo nell’evitare una sedazione significativa in la maggior parte dei casi.
Con l’uso della risonanza magnetica senza sedazione e la crescente disponibilità di apparecchiature compatibili, queste immagini sono diventate più facilmente accessibili. Tuttavia, persiste la controversia su quali bambini dovrebbero ricevere studi MRI sulle TSE.
Risultati anormali della risonanza magnetica per le TSE in un gruppo di bambini nati a <30 settimane di gestazione hanno dimostrato che questo studio è predittivo di ritardo psicomotorio e paralisi cerebrale a 2 anni.37 Il valore predittivo della risonanza magnetica per le TSE per gli esiti neurocognitivi in età scolare è meno chiaro .
Uno studio ha riportato che una risonanza magnetica cerebrale anomala per le TSE era predittiva di esiti avversi sullo sviluppo neurologico all’età di 7 anni.38 Questa associazione con esiti avversi sullo sviluppo neurologico a 7 anni di età era particolarmente evidente per le anomalie della sostanza bianca, della materia grigia profonda e del cervelletto.
Tuttavia, altri studi hanno riportato39,40 che l’aggiunta della risonanza magnetica all’ecografia cranica precoce e tardiva non ha migliorato la previsione di grave disabilità intellettiva o compromissione dello sviluppo neurologico tra i 6 e i 7 anni di età.
Inoltre, non è stato dimostrato che la risonanza magnetica cerebrale di routine abbia un effetto clinico significativo sull’ansia materna o sul miglioramento della qualità della vita, sebbene possa aumentare il costo delle cure.41 Come ha identificato la campagna Choose Wisely,9 non ci sono prove sufficienti per una risonanza magnetica cerebrale di routine. alla TSE può migliorare gli esiti a lungo termine e gli effetti che i risultati potrebbero avere su una singola famiglia potrebbero non essere prevedibili.42,43
| raccomandazioni |
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