Analyse secondaire d’un essai clinique randomisé
L’aspirine est un agent antiplaquettaire utilisé à faibles doses (75-100 mg/j) pour la prévention des événements cardiovasculaires . Malgré quelques résultats défavorables récents, il continue d’être largement utilisé pour la prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux . Son principal effet indésirable est une plus grande tendance aux saignements.
Les informations sur l’efficacité de l’aspirine à faible dose dans la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux proviennent de méta-analyses et des résultats d’essais récents à grande échelle, dont la plupart ont été menés auprès de populations dont l’âge moyen est inférieur à 70 ans. Malgré certaines incohérences, ces rapports suggèrent une tendance à la réduction des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, compensée par une augmentation des hémorragies intracérébrales et autres hémorragies intracrâniennes, avec peu d’impact global sur l’incidence globale des accidents vasculaires cérébraux.
Les caractéristiques cliniques des personnes âgées comprennent une susceptibilité accrue inhérente aux saignements, qui peut être associée à une fragilité accrue des petits vaisseaux sanguins. De plus, les personnes âgées sont plus susceptibles aux traumatismes majeurs et mineurs résultant de chutes et d’autres accidents. Ensemble, ces résultats peuvent modifier l’équilibre des risques et des avantages d’un médicament antiplaquettaire, en particulier s’il est administré à des personnes à faible risque dans un contexte de prévention primaire . Cette préoccupation est pertinente compte tenu du risque élevé d’accident vasculaire cérébral chez les personnes âgées, de l’augmentation mondiale des populations âgées et de l’importance d’évaluer les stratégies préventives dans ce groupe d’âge.
L’ essai Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) est le plus grand essai contrôlé randomisé sur l’aspirine à faible dose axé sur l’étude de l’équilibre des risques et des avantages de cette thérapie chez un groupe d’âge plus âgé. En plus de sa grande taille, la conception de l’étude ASPREE comprenait une évaluation indépendante des événements d’accident vasculaire cérébral et de saignement par des panels d’experts indépendants. Par conséquent, nous étions idéalement placés pour évaluer l’équilibre des risques et des bénéfices de l’aspirine à faible dose dans un contexte de prévention primaire . Dans cette étude, nous fournissons un rapport complet sur l’incidence des premiers accidents vasculaires cérébraux et des événements hémorragiques survenus au cours de la période médiane de 4,7 années de suivi de l’essai.
Importance
L’aspirine à faible dose a été largement utilisée pour la prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux. L’équilibre entre la réduction potentielle des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et l’augmentation des saignements intracrâniens n’a pas été établi chez les personnes âgées.
But
Établir les risques d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’hémorragie intracrânienne chez les patients âgés en bonne santé recevant quotidiennement de l’aspirine à faible dose.
Conception, environnement et participants
Cette analyse secondaire de l’essai ASPREE ( Aspirin in Reducing Events in the Elderly ) , randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, portant sur de faibles doses quotidiennes d’aspirine, a été menée auprès de personnes vivant dans la communauté en Australie ou aux États-Unis. Les participants étaient des adultes âgés ne présentant pas de maladie cardiovasculaire symptomatique. Le recrutement a eu lieu entre 2010 et 2014 et les participants ont été suivis pendant une durée médiane (IQR) de 4,7 (3,6-5,7) ans. Cette analyse a été réalisée d’août 2021 à mars 2023.
Interventions
100 mg par jour d’aspirine entérosoluble ou un placebo équivalent.
Principaux résultats et mesures
L’accident vasculaire cérébral et son étiologie étaient des critères de jugement secondaires prédéterminés et sont présentés en mettant l’accent sur la prévention de l’accident vasculaire cérébral initial ou de l’hémorragie intracrânienne . Les résultats ont été évalués en examinant les dossiers médicaux.
Résultats
Parmi 19 114 personnes âgées (10 782 femmes [56,4 %] ; âge médian [IQR], 74 [71,6-77,7] ans), 9 525 personnes ont reçu de l’aspirine et 9 589 personnes ont reçu un placebo.
L’aspirine n’a pas produit de réduction statistiquement significative de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (rapport de risque [HR], 0,89 ; IC à 95 %, 0,71-1,11).
Cependant, une augmentation statistiquement significative des hémorragies intracrâniennes a été observée chez les individus recevant de l’aspirine (108 individus [1,1 %]) par rapport à ceux recevant un placebo (79 individus [0,8 %] ; HR : 1,38 ; IC à 95 % : 1,03-1,84). ).
Cela s’est produit en raison d’une augmentation de la combinaison d’ hémorragies sous-durales, extradurales et sous-arachnoïdiennes avec l’aspirine par rapport au placebo (59 personnes [0,6 %] contre 41 personnes [0,4 %] ; HR, 1,45 ; IC à 95 %, 0,98-2,16). ). Un accident vasculaire cérébral hémorragique est survenu chez 49 individus (0,5 %) assignés à l’aspirine, contre 37 individus (0,4 %) dans le groupe placebo (HR : 1,33 ; IC à 95 % : 0,87 -2,04).
Conclusions et pertinence
Cette étude a révélé une augmentation significative des saignements intracrâniens avec de faibles doses quotidiennes d’aspirine, mais aucune réduction significative des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Ces résultats peuvent être particulièrement pertinents pour les personnes âgées sujettes à développer une hémorragie intracrânienne après un traumatisme crânien.
Discussion
À notre connaissance, l’essai clinique randomisé ASPREE est le premier essai à grande échelle à étudier les risques et les bénéfices de l’aspirine dans une population exclusivement plus âgée en prévention primaire , dans laquelle une tendance accrue aux saignements peut modifier la balance des risques et des bénéfices. d’aspirine. Ceci est particulièrement pertinent pour les événements intracérébraux, car l’hémorragie intracrânienne est généralement moins traitable que les événements ischémiques et est plus souvent mortelle ou invalidante . Lors d’essais antérieurs sur l’aspirine menés principalement chez des participants plus jeunes, un excès d’événements hémorragiques intracérébraux était fréquemment observé chez les individus recevant un traitement actif, bien que les chiffres soient faibles et, dans la plupart des cas, n’approchaient pas de la signification statistique. .
Le principal résultat de cette analyse secondaire d’un essai clinique randomisé était une augmentation des événements hémorragiques intracérébraux, qui, en termes absolus, contrebalançait une réduction mineure et non significative des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Malgré l’âge plus élevé de la cohorte, l’incidence des deux types d’événements était faible, avec un taux global de 5,8 pour 1 000 années-personnes de suivi. L’incidence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques était inférieure de 0,5 incident pour 1 000 années-personnes de suivi, ce qui n’était pas statistiquement significatif, tandis que celle des hémorragies intracrâniennes était supérieure de 0,7 incident, ce qui était statistiquement significatif.
Ces données élargissent les résultats précédemment rapportés sur les résultats des accidents vasculaires cérébraux dans l’ASPREE en se concentrant sur les premiers accidents vasculaires cérébraux et les événements hémorragiques et en comparant directement le bénéfice potentiel de l’aspirine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques avec les risques d’hémorragie intracrânienne. Les résultats concernent une population âgée relativement en bonne santé avec des niveaux élevés de tension artérielle et de contrôle des lipides et aucune maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire préexistante. Aucun sous-groupe n’a été identifié dans lequel l’effet de l’aspirine était sensiblement différent de la moyenne.
L’ absence d’effet de l’aspirine sur la réduction des accidents vasculaires cérébraux ischémiques était notable compte tenu du risque accru lié à l’âge dans cette population et de l’efficacité rapportée de l’aspirine dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux. Parmi les accidents vasculaires cérébraux survenus au cours de l’essai, 78,4 % ont été jugés d’ origine ischémique , et parmi les sous-types étiologiques, les plus grandes différences entre les individus assignés à l’aspirine ou au placebo étaient les accidents vasculaires cérébraux provoqués par l’occlusion de petits vaisseaux (11 cas de moins) et ceux provoqués par des accidents vasculaires cérébraux suspectés. origine cardioembolique (9 cas en moins). Cependant, il y avait peu de différence dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques d’origine vasculaire pour lesquels un antiplaquettaire tel que l’aspirine pourrait être plus efficace. L’absence de bénéfice dans ce sous-groupe peut être due au hasard avec de petits effectifs. Cependant, ces résultats concordent avec les résultats d’un essai randomisé contrôlé par placebo portant sur l’aspirine (325 mg/j) chez 372 personnes présentant une sténose asymptomatique de l’artère carotide interne de 50 % ou plus, qui n’a montré aucune preuve de bénéfice pendant 2 ans. de suivi.
Parmi les individus randomisés pour recevoir de l’aspirine, il y a eu des cas supplémentaires d’ hémorragie intracérébrale, sous-durale et extradurale , certaines survenant après un traumatisme et d’autres survenant spontanément. Aucun sous-groupe n’a été identifié dans lequel le risque de saignement était sensiblement différent de la moyenne. Les traumatismes crâniens, généralement consécutifs à des chutes, sont fréquents chez les personnes âgées, et les cas supplémentaires de saignements après de tels événements constituent un élément important de l’équation risque-bénéfice de tout agent antiplaquettaire chez les personnes âgées. La majorité des cas supplémentaires d’hémorragie intracérébrale (8 événements sur 12) sont survenus dans les noyaux gris centraux, où l’artériopathie hypertensive est considérée comme la pathologie dominante. Étonnamment, moins de cas supplémentaires se sont produits dans les régions lobaires, où l’angiopathie amyloïde cérébrale est considérée comme la pathologie sous-jacente prédominante et est courante dans ce groupe d’âge.
Les mauvais résultats cliniques après des événements hémorragiques intracrâniens se sont traduits par des taux de mortalité plus élevés . Bien que l’hémorragie intracérébrale représentait 21,6 % des accidents vasculaires cérébraux, un tiers d’entre eux (29/86 accidents vasculaires cérébraux) ont été mortels, contre 7,7 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (24/312 accidents vasculaires cérébraux). Le taux de mortalité après hémorragie sous-arachnoïdienne et hématomes sous-duraux était similaire chez les individus randomisés pour recevoir un traitement par aspirine ou un placebo.
Le manque de bénéfice et les risques potentiels de l’aspirine dans la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux fournissent des preuves supplémentaires à l’appui du projet de recommandation récemment publié par l’USPSTF contre la prescription systématique d’aspirine à faible dose comme mesure de prévention primaire , en particulier chez les personnes plus âgées. Les cliniciens doivent être conscients que, chez les personnes âgées sujettes aux chutes, les risques d’hémorragie intracérébrale liés à l’aspirine peuvent être plus élevés que ce qui apparaît dans cet essai. Nos résultats sont également prudents quant à l’inclusion d’aspirine dans un polypill pour prévenir les maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées en bonne santé. Les nouveaux traitements antiplaquettaires, tels que le clopidogrel, le ticagrelor ou le prasugrel, n’ont pas été étudiés dans un cadre de prévention primaire et ne doivent pas encore être considérés comme des alternatives à l’aspirine pour cette indication.
Identifiant d’enregistrement du test ISRCTN.org : ISRCTN83772183
