Environ 8 % de toutes les réparations de hernie inguinale enregistrées en Suède sont réalisées chez des femmes [1]. Cependant, le volume global de réparations de hernie inguinale étant élevé, les femmes en cours de réparation représentent un groupe important de patients.
Selon les auteurs de ce travail, il n’existe aucun essai contrôlé randomisé axé sur la réparation de la hernie inguinale chez la femme. Les lignes directrices recommandent une réparation rapide de toutes les hernies inguinales féminines, contrairement à la stratégie d’attente vigilante recommandée pour les hernies inguinales masculines asymptomatiques ou peu symptomatiques [2].
La douleur chronique est devenue le domaine d’amélioration le plus important dans la chirurgie de la hernie inguinale, et son incidence varie considérablement dans la littérature, entre 0,7 % et 75 % [2,3], principalement en raison de l’utilisation de différentes définitions [4].
Pour définir des niveaux d’inconfort cliniquement significatifs, les lignes directrices suggèrent que le seuil soit « une douleur gênante modérée qui affecte les activités quotidiennes », ce qui signifierait qu’environ 10 à 12 % de tous les patients opérés souffrent de douleur chronique. postopératoire [2].
Des articles de synthèse [5,6] ont déjà établi que le sexe féminin est un facteur de risque important de douleur chronique postopératoire. Cependant, les études évaluant la douleur chronique après une chirurgie de hernie inguinale chez les femmes par rapport aux hommes sont limitées ou montrent des différences statistiquement non significatives [7-11].
Le but de cette étude était d’évaluer la douleur chronique après une chirurgie d’une hernie inguinale chez les femmes, en utilisant une large cohorte non sélectionnée de 4 021 femmes, du registre national suédois . Nous avons émis l’hypothèse que le taux de douleur postopératoire chronique après réparation d’une hernie inguinale est plus élevé chez les femmes que chez les hommes.
| Méthodes |
Il s’agissait d’une étude de cohorte observationnelle basée sur un registre national des hernies, combinée à un questionnaire de mesure des résultats basé sur les patients (PROM). Les lignes directrices STROBE [12], Good Clinical Practice et la WMA Déclaration d’Helsinki [13] ont été suivies.
L’approbation de l’étude a été obtenue auprès de l’ Autorité suédoise d’examen éthique , DNR : 2019-00041. Cette étude a été enregistrée sur http://clinicaltrials.gov, après avoir complété les données primaires, mais avant de commencer l’analyse, puisque les études observationnelles ne sont pas soumises à un pré-enregistrement au moment de leur lancement (NCT04228536).
Le registre suédois des hernies (SHR) est un registre national de qualité qui couvre environ 97 % de toutes les réparations de hernies effectuées en Suède. Il s’agit d’un registre national basé sur la population et, par conséquent, les patients, les chirurgiens et les unités ne sont pas sélectionnés.
Toutes les variables sont enregistrées prospectivement en ligne au moment de l’intervention chirurgicale et comprennent : des détails sur l’anatomie de la hernie, la méthode de réparation, l’indice de masse corporelle (IMC) et la classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) [14].
Les scores de douleur préopératoire ne sont pas enregistrés. Chaque citoyen suédois dispose d’un numéro d’identification personnel unique, permettant de suivre les patients dans le temps, qu’ils aient subi leur opération primaire ou de récidive en Suède [14]. Les patients sont suivis jusqu’à la réopération de la hernie du même côté, l’émigration ou le décès.
> Questionnaire
Pour évaluer la douleur postopératoire 1 an après la réparation primaire, tous les patients inclus dans le SHR entre le 1er septembre 2012 et le 30 août 2017 ont reçu une version abrégée du questionnaire sur la douleur inguinale (IPQ) précédemment validé [ 16]. On leur a demandé quel était le pire degré de douleur qu’ils avaient ressenti au niveau de l’aine opérée au cours de la semaine précédente.
Les sept niveaux étaient les suivants :
1 , aucune douleur ;
2 , douleur présente mais facilement ignorée ;
3 , présente une douleur qui ne peut être ignorée ;
4 , une douleur présente qui ne peut être ignorée et qui interfère avec la concentration sur les activités quotidiennes ;
5 , douleur présente qui interfère avec la plupart des activités ;
6 , douleur présente nécessitant un alitement ; et
7 , douleur actuelle pour laquelle une attention médicale rapide est demandée.
Les scores de 1 à 3 étaient définis comme une absence de douleur et les scores de 4 à 7 comme une douleur chronique postopératoire significative. Le seuil a été choisi conformément aux recommandations du guide, définissant la douleur chronique postopératoire comme un niveau d’inconfort évalué par le patient comme modéré et impactant les activités quotidiennes [2].
Pour mesurer la satisfaction des patients 1 an après la chirurgie, il a été demandé aux patients :
Etes-vous satisfait du résultat de votre opération de hernie inguinale ?
Les notes étaient :
1 , oui, complètement ;
2 , oui, surtout ;
3 , la plupart du temps non ; et
4 , absolument pas.
Les scores 1 et 2 ont été définis comme satisfaisants.
| Définitions |
La douleur chronique était définie comme une douleur affectant les activités quotidiennes d’une durée > 3 mois [17]. L’opération d’urgence a été définie comme une intervention chirurgicale dans les 24 heures suivant l’admission en raison de symptômes de hernie incarcérée. La réintervention pour récidive était définie comme une nouvelle opération réalisée sur une inaine préalablement opérée au cours de la période d’étude.
L’anatomie de la hernie a été définie comme une hernie indirecte (latérale), directe (médiale), fémorale (crurale) ou combinée (indirecte et directe). Une hernie associée à un composant fémoral était considérée comme une hernie fémorale.
La méthode de réparation chirurgicale a été divisée dans les groupes suivants : maillage antérieur ouvert, endoscopique totalement extrapéritonéale (TEP), endoscopique transabdominale prépéritonéale (TAPP), technique combinée antérieure et postérieure, technique ouverte avec maillage prépéritonéal ou réparation par suture.
> Patients
• Critère d’intégration
Tous les patients âgés de 15 ans ou plus inclus dans le SHR présentant une hernie inguinale unilatérale primitive. Les chirurgies électives et d’urgence ont été incluses.
• Critère d’exclusion
Patients n’ayant pas répondu au questionnaire, patients avec un mode opératoire non précisé ou absent, patients décédés dans l’année suivant l’intervention chirurgicale, patients ayant émigré ou dont l’adresse a été perdue après 1 an de suivi par questionnaire, patients ayant eu un autre opération sur le côté. controlatéral pendant la période d’étude.
> Collecte de données
Tous les patients inclus dans le SHR entre le 1er septembre 2012 et le 31 août 2017 ont été identifiés. Le formulaire IPQ abrégé a été envoyé par courrier ordinaire à tous les patients enregistrés 1 an après la chirurgie.
Les patients pouvaient répondre au questionnaire sur papier ou en ligne. Si aucune réponse n’était reçue dans un délai d’un mois, un rappel était envoyé. Les réinterventions pour récidive ont été analysées jusqu’au 31 décembre 2018, s’il n’y avait pas eu de décès ou de réintervention auparavant, auquel cas un suivi a été effectué jusqu’à la date du décès ou de la réintervention.
> Autres mesures
• Objectif final principal
Le critère d’évaluation principal était la douleur chronique un an après la chirurgie d’une hernie inguinale.
• Objectifs finaux secondaires
Les critères d’évaluation secondaires étaient les facteurs de risque de douleur chronique, de réintervention en cas de récidive et la satisfaction des patients après une intervention chirurgicale pour une hernie inguinale chez la femme.
> Statistiques
Les différences de résultats ont été testées à l’aide du test t pour les variables continues et du test du Chi carré pour les variables dichotomiques. Une analyse de régression logistique multivariée a été utilisée pour calculer l’ odds ratio (OR) de la douleur chronique chez les femmes, les hommes constituant un groupe témoin.
Des ajustements ont été effectués en fonction de l’âge (dichotomisé comme ci-dessus/inférieur à la médiane), de l’anatomie de la hernie, de la méthode de réparation, de la chirurgie d’urgence ou élective, du chirurgien à faible volume (≤5 réparations/an), de la classification ASA ≥ 3 et de l’IMC (dichotomisé comme ci-dessus/inférieur). la médiane). La signification statistique a été établie à P <0,05.
Les patients pour lesquels des données manquaient pour l’une de ces variables ont été exclus de l’analyse multivariée.
| Résultats |
Au total, 59 396 patients répondaient aux critères d’inclusion. Avec un taux de réponse à l’IPQ de 70 %, 4 021 femmes et 37 542 hommes du groupe témoin étaient disponibles pour analyse.
La méthode opératoire la plus courante chez les femmes était la TEP ; chez l’homme, pose ouverte du filet par voie antérieure. Une hernie fémorale a été retrouvée chez 24,7 % des patientes féminines et seulement 0,7 % des patients masculins.
Une femme était 3,7 fois plus susceptible de subir une intervention chirurgicale d’urgence qu’un homme. Parmi les femmes ayant subi une intervention chirurgicale d’urgence, 18,1 % ont eu une réparation laparoscopique (TEP ou TAPP), contre 61,5 % des chirurgies électives. Les hommes étaient plus satisfaits de leur opération de hernie inguinale que les femmes.
Selon la définition des auteurs, 18,4 % des femmes et 15,2 % des hommes ont signalé une douleur chronique (IPQ ≥ 4) 1 an après la chirurgie, 12,8 % des femmes et 10,5 % des hommes ayant ressenti une douleur qui interférait avec la plupart des activités, ou la pire. douleur (IPQ ≥ 5).
L’analyse de régression logistique multivariée pour toutes les opérations de la cohorte a montré un risque significativement plus élevé de douleur chronique (IPQ ≥ 4) chez les femmes par rapport aux hommes. La différence entre les sexes persistait lorsque les scores de douleur les plus bas et les plus élevés étaient analysés.
Parmi les femmes déclarant des douleurs chroniques, l’analyse univariée a montré une surreprésentation des réparations d’urgence ( P = 0,04), une classification ASA ≥ 3 ( P < 0,001) et un IMC plus élevé ( P = 0,001). 03).
Si le patient a été réopéré pour une récidive, 41,4 % ( P < 0,001) ont signalé une douleur chronique un an après la réparation primaire. Sans surprise, parmi les femmes signalant une douleur chronique, le taux de satisfaction après une chirurgie de hernie inguinale (75 %) était significativement inférieur à celui des patientes sans douleur chronique (95,7 % ; P < 0,001) ; par conséquent, la douleur chronique affecte la satisfaction des patients.
L’analyse multivariée n’a montré aucune différence significative lorsque les méthodes de réparation et la douleur chronique étaient comparées, mais il y avait une tendance vers moins de douleur après la procédure TEP ; cependant, la taille de l’échantillon était insuffisante pour être significative. Les facteurs de risque significatifs retrouvés étaient : une hernie fémorale, un IMC supérieur à la moyenne et une classification ASA ≥ 3. Contrairement aux hommes, le plus jeune âge et la chirurgie en urgence ne constituaient pas des facteurs de risque significatifs chez les femmes.
Le taux de réintervention pour récidive était de 1,4 % pour les femmes et de 1,8 % pour les hommes ( P = 0,07), avec un suivi médian de 1 365 jours pour les femmes (intervalle interquartile [IQR] : 982-1 783 jours) et de 1 395 jours pour les hommes. (IQR : 950-1838). 50 % des femmes et 31,7 % des hommes qui ont ensuite été réopérés pour récidive ont été réopérés dans l’année suivant la chirurgie primaire.
| Discussion |
Dans cette vaste cohorte de patients non sélectionnés disposant de données sur la douleur chronique un an après une intervention chirurgicale pour une hernie inguinale, les femmes étaient 30 % plus susceptibles que les hommes de souffrir de douleur chronique. Les facteurs de risque de douleur chronique comprenaient une classification ASA élevée, un IMC élevé et la présence d’une hernie fémorale.
Les lignes directrices [2] et les revues [5,6] ont déjà déclaré que le sexe féminin est un facteur de risque important de douleur chronique postopératoire. Cependant, la plupart des études originales sont trop petites pour montrer une différence statistiquement significative entre les sexes en termes de douleur chronique. Par exemple, Kalliomaki et al. [7], avaient 7 femmes, Liedm et al. [8], 48 femmes, Franneby et al. [9], 157 femmes, et Reinpold et al. [11], 85 femmes. La taille de ces échantillons est trop petite pour détecter des différences de 5 % en nombres absolus.
Dahlstrand et coll. [10], ont analysé une cohorte de 1 046 femmes et 406 hommes opérés d’une hernie fémorale. Cette étude était suffisamment étoffée et menée, dans une large mesure, de la même manière que la présente étude.
Une différence majeure est que le suivi à long terme a été effectué sur un minimum de 18 mois et un maximum d’environ 11 ans. Étant donné que la douleur chronique semble diminuer avec le temps [18], cela pourrait avoir contribué à la proportion relativement faible de patients présentant des douleurs interférant avec les activités quotidiennes dans l’étude de Dahlstrand (5,5 %). Ce manque de signification statistique pourrait donc être dû au faible nombre de cas dans cette étude.
À notre connaissance, les seules études antérieures ayant montré une différence significative entre les hommes et les femmes en ce qui concerne la douleur chronique après une chirurgie de hernie inguinale étaient celles de Bay-Nielsen et al. [19], et Andresen et al.[20].
Bay-Nielsen a rapporté des taux élevés de douleur chronique, mais a utilisé une définition large où il a été demandé aux patients, un an après la chirurgie : « Avez-vous eu des douleurs au cours du dernier mois, dans la zone où vous vous trouviez ? la hernie inguinale avant l’opération. Cela pourrait être l’équivalent d’un score IPQ ≥ 2 dans la présente étude. Quatre-vingt-treize femmes et 1 073 hommes ont été inclus ; 37,6 % des femmes ont signalé des douleurs chroniques, contre 28,0 % des hommes ( P = 0,048).
Aucun ajustement n’a été apporté aux covariables qui auraient pu influencer les résultats, étant donné que l’indication et les résultats sont différents chez les hommes et les femmes. Andresen et al., ont inclus 223 femmes et 1 198 hommes après une chirurgie de hernie par procédure TAPP et ont découvert que le sexe masculin était un facteur de protection contre la douleur chronique postopératoire, avec un OR de 0,47 (intervalle de 95 %). confiance : 0,29-0,74).
Dans cette étude, la durée du suivi variait considérablement, allant de 12 à 62 mois. Il peut être inapproprié de tirer des conclusions générales sur tous les types de chirurgie de la hernie inguinale sur la base d’études qui n’incluent qu’une seule méthode de réparation.
Cette étude présente des preuves irréfutables selon lesquelles plus de femmes que d’hommes souffrent de douleurs chroniques après une opération pour une hernie inguinale. Ces données ne peuvent présenter aucune raison pour cette différence. Des facteurs de confusion non mesurés, tels que la douleur préopératoire, les résections nerveuses ou l’hétérogénéité dans les groupes comparés en raison des différentes indications de chirurgie de la hernie inguinale chez les hommes et les femmes, peuvent avoir contribué.
Les études épidémiologiques sur le sexe et la douleur montrent qu’à l’échelle de la population, les femmes ont une prévalence de douleur plus élevée que les hommes [21]. Les mécanismes sous-jacents à ce phénomène ne sont pas clairs, mais il a été suggéré qu’il pourrait s’agir d’une interaction de facteurs biologiques, psychologiques et socioculturels (22).
Les facteurs de risque identifiés dans cette étude pour la douleur chronique chez les femmes étaient un IMC élevé, une classification ASA élevée et une hernie fémorale.
Ces facteurs de risque ne sont pas largement reconnus [6], mais Köckerling et al. [23] retrouvent des résultats similaires chez les femmes, en fonction de la classification IMC et ASA. Cette étude a été réalisée sur des patients inscrits au Herniamed Registry , qui est un registre volontaire, comprenant principalement des centres s’intéressant particulièrement à la chirurgie des hernies [24]. De même, la chirurgie d’urgence a été exclue. Cependant, les résultats liés aux facteurs de risque étaient les mêmes, confirmant les résultats de la présente étude.
Un IMC élevé s’est également révélé être un facteur de risque de douleur chronique dans l’étude de Massaron et al. [25] (1 440 opérations, 111 femmes), et dans une étude de Niebuhr et al. [26], sur 20 004 patients de sexe masculin, après chirurgie TAPP.
Lorsque les méthodes opératoires ont été comparées chez les femmes, il y avait une tendance à moins de douleur après une procédure TEP, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif. L’analyse multivariée n’a pas montré que la chirurgie herniaire d’urgence était un facteur de risque significatif de douleur chronique chez la femme. Bien que le jeune âge soit généralement considéré comme un facteur de risque important de douleur chronique [2], les résultats de cette étude sur les femmes ne corroborent pas cette hypothèse.
Avec 58 cas de réintervention pour récidive chez des femmes dans ce matériel, les taux de récidive étaient très faibles par rapport aux modalités opératoires. Les femmes semblent développer une récidive plus tôt que les hommes, probablement en raison d’une hernie fémorale manquée lors de la chirurgie primaire [27].
Cette étude met en lumière les douleurs chroniques chez les femmes opérées d’une hernie inguinale. Pour une raison quelconque, il existe très peu d’études sur ce grand groupe de patients. L’évaluation de la douleur postopératoire est devenue de plus en plus un marqueur de qualité important depuis l’introduction des techniques de maillage et la diminution ultérieure des taux de récidive.
La douleur chronique après réparation d’une hernie est courante, et une compréhension approfondie des facteurs qui augmentent la douleur chronique améliorera les stratégies de prise en charge et donc la qualité de vie de nombreux patients opérés d’une hernie de l’aine [ 28].
Le moyen le plus efficace de prévenir la douleur chronique après la réparation d’une hernie est de ne pratiquer aucune intervention chirurgicale. Les lignes directrices actuelles recommandent une réparation rapide des hernies pour toutes les hernies inguinales féminines, en raison de la fréquence élevée des hernies fémorales et du risque d’incarcération qui en résulte.
Dahlstrand et coll. ont conclu que le potentiel de prévention d’une intervention chirurgicale d’urgence pour une hernie fémorale est limité, étant donné que la plupart des hernies fémorales ne sont pas connues avant l’incarcération. Seulement 10,9 % étaient sur une liste d’attente pour une intervention chirurgicale avant leur incarcération [29].
Le taux élevé de douleur chronique observé dans cette étude et le fait que la chirurgie d’urgence n’augmente pas le risque de douleur chronique chez les femmes justifient une discussion sur la question de savoir si une intervention chirurgicale devrait être recommandée aux femmes présentant une hernie inguinale peu symptomatique ou asymptomatique. ou une attente attentive. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les stratégies de prise en charge de la hernie inguinale féminine. L’attente vigilante est-elle sécuritaire chez les femmes peu symptomatiques et asymptomatiques ?
Les points forts de la présente étude résident dans le fait que pratiquement toutes les femmes adultes opérées pour une hernie de l’aine en Suède sont incluses dans le SHR. Les patients, les chirurgiens et les unités n’ont pas été sélectionnés, alors que la plupart des autres registres, à l’exception de la base de données danoise sur les hernies [30], sont constitués de centres spécialisés dans les hernies et de chirurgiens à grand volume [24,31].
La grande population de cette étude permet une analyse multivariée avec une puissance statistique suffisante pour détecter des différences cliniquement significatives. De même, la couverture de la population permet de généraliser les conclusions liées au nombre absolu de patients possibles souffrant de douleur postopératoire chronique.
La faiblesse de cette étude est l’absence de scores de douleur préopératoires et le fait que les données n’ont pas été vérifiées par l’examen clinique à un an de suivi.
Dans une étude précédente, les auteurs ont analysé le manque de suivi, où les non-répondants présentaient des scores de douleur inférieurs à ceux des répondeurs. Un test de fiabilité test-retest a montré une valeur ak de 0,58. Dans les études futures, il sera impératif d’inclure la douleur préopératoire, car elle est connue pour être un facteur de risque de douleur postopératoire [18]. Il est difficile de comparer cette étude avec les précédentes, en raison des différentes définitions de la douleur chronique et de l’absence d’un outil de mesure uniforme [18].
La version abrégée de l’IPQ utilisée dans cette étude a déjà été validée par Fränneby et al. Ils ont conclu que « bien que l’IPQ ne soit pas capable de distinguer la douleur post-réparation de la douleur inguinale d’une autre étiologie, il est toujours suffisamment sensible pour détecter la douleur causée par la chirurgie d’une hernie inguinale dans une large population, sans la confondre avec toutes les autres causes de douleur à l’aine. » [16].
Dans la présente étude, 6,1 % des femmes ont déclaré avoir ressenti, au cours de la semaine précédente, des douleurs d’une intensité de grade IPQ 7 (douleur actuelle pour laquelle une attention médicale rapide est requise).
Les auteurs ne disposent pas d’autres informations sur le type d’avis médical demandé. En comparant différentes échelles d’évaluation de la douleur chronique après réparation d’une hernie inguinale, Molegraaf et al. ont conclu que l’IPQ ou la Carolina Comfort Scale étaient les outils les plus appropriés, en raison de leur facilité d’utilisation et de l’intégration de l’intensité de la douleur et de la qualité de vie [4].
Conclusions
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