Points forts
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La maladie de Parkinson (MP) affecte les nerfs de tout le tractus gastro-intestinal (GI) et peut provoquer un profond dysfonctionnement gastro-intestinal (GI) entraînant de mauvais résultats pour les patients.
Les troubles gastro-intestinaux courants chez les patients atteints de MP comprennent la gastroparésie (GP), la constipation et le syndrome de prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO).
En particulier, le médecin généraliste est difficile à traiter en raison des options limitées disponibles et des précautions, contre-indications et effets indésirables associés aux traitements approuvés. De plus, certains médicaments couramment utilisés peuvent aggraver une MP préexistante.
| Domaines couverts |
Notre revue se concentrera sur les options de traitement pour le GP et le SIBO avec des agonistes de la motiline, des antagonistes des récepteurs de la dopamine, des agonistes de la ghréline, des agonistes muscariniques, des agonistes des récepteurs 5-HT4, des antibiotiques, des probiotiques et des formulations à base de plantes telles que l’iberogast.
La constipation survient chez la majorité des patients parkinsoniens et, heureusement, de nombreux traitements sont désormais disponibles. Notre revue est basée sur des documents originaux ou des revues sélectionnées à partir de la recherche PUBMED et des revues Cochrane.
| Constipation |
La constipation est définie comme une difficulté à déféquer ou à avoir moins de trois selles par semaine. Elle est associée à des efforts, une évacuation incomplète et des selles dures. Le consensus le plus récent pour le diagnostic de la constipation repose sur les critères de ROME III.
La prévalence de la constipation dans la MP varie de 52 à 65 %. Selon les données du National Emergency Department Sample, les visites aux urgences pour constipation ont augmenté de 41,5 % aux États-Unis entre 2006 et 2011. Ces visites aux urgences se sont traduites par un coût de 1,6 milliard de dollars en 2011.
Les taux de constipation sont plus élevés chez les patients parkinsoniens que dans la population générale (odds ratio [OR] = 2,48 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,49 - 4,11, p = 0,0005) [17]. Chez certains patients parkinsoniens, la constipation pourrait précéder le développement des symptômes moteurs de la MP jusqu’à deux décennies.
Bien que le diagnostic de constipation soit clinique , pour exclure un dysfonctionnement neuromusculaire du rectum ou une constipation à transit lent, des tests supplémentaires sont souvent effectués à l’aide d’une manométrie ano-rectale, d’une capsule de motilité sans fil ou d’études de marqueurs de Sitz utilisées comme tests de transit colique.
Ces deux dernières méthodes ont été utilisées pour documenter la constipation à transit lent où une dysmotilité colique peut exister, tandis que la manométrie ano-rectale est réalisée chez les patients présentant une cause neurologique de constipation, comme dans la MP ou la défécation dyssynergique, qui est également observée. souvent chez les patients atteints de MP.
| Gastroparésie |
La gastroparésie (GP) est une affection gastro-intestinale chronique affectant l’estomac et est définie comme un retard dans la vidange gastrique en l’absence d’obstruction mécanique. Les symptômes du GP comprennent des nausées, des vomissements, une satiété précoce, une plénitude, des ballonnements et des douleurs abdominales hautes. Les causes courantes de gastroparésie sont idiopathiques, dont certaines peuvent être dues à une infection virale ou bactérienne antérieure (appelée gastroparésie post-infectieuse ou dyspepsie), au diabète et à une chirurgie post-gastrique.
Le test de diagnostic standard pour exclure un dysfonctionnement moteur gastrique chez le médecin généraliste est l’analyse de la vidange gastrique. Un test anormal nécessite que plus de 10 % du contenu d’un repas radiomarqué soit retenu dans l’estomac après 4 h. Des études diagnostiques supplémentaires sont disponibles, telles que les tests respiratoires, récemment approuvés par la FDA aux États-Unis, et les tests par capsule de mobilité sans fil (Smartpill). Ces études peuvent être réalisées en ambulatoire et éliminent le risque d’exposition aux radiations.
La prévalence exacte de la GP chez les patients atteints de MP est inconnue, mais un retard de vidange est rapporté chez 70 à 100 % des patients, bien que tous les patients ne soient pas symptomatiques. La MP elle-même représente 7,5 % des cas de médecins généralistes et est une cause fréquente de ce dysfonctionnement dans toutes les maladies neurologiques.
Il a été démontré que la gastroparésie contribue aux fluctuations de la réponse au traitement par lévadopa, utilisé pour traiter la MP. Ces fluctuations peuvent affecter la quantité de concentrations de lévadopa biodisponible, entraînant des fluctuations des symptômes moteurs ou une réponse incohérente aux médicaments. Par conséquent, traiter un retard de vidange gastrique peut améliorer ces fluctuations et donc vos symptômes moteurs.
| Syndrome de prolifération bactérienne de l’intestin grêle |
SIBO est associé à un nombre accru de bactéries dans l’intestin grêle. Souvent, cette prolifération reflète les bactéries présentes dans le côlon, qui sont généralement composées de bactéries anaérobies productrices de méthane.
En tant que norme actuelle, le SIBO est diagnostiqué par aspiration jéjunale endoscopique par identification de > 105 unités formant colonies/ml d’organismes ou par des tests respiratoires avec identification de bactéries productrices d’hydrogène ou de méthane.
Les symptômes associés au SIBO comprennent non seulement les ballonnements, les douleurs abdominales, la perte de poids, la diarrhée et parfois la constipation et les ballonnements. La prévalence exacte du SIBO dans la population générale est inconnue et diffère selon l’outil de diagnostic utilisé.
| Traitement de la constipation |
Des modifications du mode de vie, telles qu’une augmentation de la consommation de fibres, d’eau et d’activité physique, sont fréquemment recommandées. Ces modifications du mode de vie peuvent être bénéfiques dans la population générale, mais on ne sait pas si elles seront efficaces chez les patients atteints de MP. Avant de sélectionner une option de traitement, les causes secondaires de la constipation doivent être évaluées et traitées.
Les causes secondaires de constipation les plus courantes sont l’obstruction mécanique, les troubles endocriniens ou métaboliques et les médicaments tels que les stupéfiants.
Il existe plusieurs approches pour traiter la constipation dans la MP, notamment les médicaments en vente libre et les médicaments sur ordonnance, tels que le bisacodyl, le lait de magnésie, le lactulose et les produits à base de séné. Bien qu’il existe plusieurs médicaments disponibles pour traiter la constipation, notre revue se concentrera uniquement sur les thérapies qui ont été étudiées chez les patients atteints de MP et de constipation.
> Laxatifs en vrac
Les options de première intention pour le traitement de la constipation dans la population générale sont les laxatifs volumétriques disponibles sans ordonnance et contenant du psyllium, du polycarbophile, de la dextrine de blé, de la méthylcellulose et des fibres alimentaires solubles. Les suppléments de fibres agissent en augmentant l’absorption des liquides dans le tractus gastro-intestinal, ce qui favorise le péristaltisme, augmente le volume des selles, leur douceur et la pression intraluminale.
> Laxatifs osmotiques - PEG
Le laxatif osmotique PEG, également disponible en vente libre, entraîne une rétention d’eau dans le côlon, ce qui augmente la fréquence des selles. Le PEG est utilisé comme agent de première intention dans le traitement de la constipation dans la population générale. Le PEG a également été étudié chez des patients atteints de MP et de constipation.
> Activateur des canaux chlorure - lubiprostone
Lubiprostone est un médicament approuvé par la FDA pour le traitement de la constipation chronique et du syndrome du côlon irritable (SCI). Il active les canaux chlorure dans la lumière intestinale et augmente la sécrétion de liquide intestinal, ce qui améliore la motilité. Il a également été démontré qu’il améliore les symptômes de ballonnements, de constipation, de douleur et d’effort. La lubiprostone a également été utilisée chez les patients atteints de MP et de constipation.
> Agoniste peptidique du récepteur de la guanylate cyclase c - linaclotide
Le linaclotide est un autre médicament approuvé par la FDA pour le traitement de la constipation chronique et du SCI avec constipation ; cependant, il n’a pas été étudié chez les patients atteints de MP. Ce médicament plus récent favorise la génération de guanosine monophosphate cyclique qui sécrète du chlorure et du bicarbonate dans la lumière intestinale, augmentant ainsi la sécrétion de liquide luminal et accélérant le transit intestinal.
Dans deux ECR combinés en double aveugle évaluant 1 276 patients, le linaclotide à la dose de 145 ou 290 mcg/jour administré pendant 12 semaines a entraîné des selles spontanées (SBM) plus complètes par semaine par rapport au placebo.
La diarrhée était l’événement indésirable le plus fréquemment observé avec l’utilisation du linaclotide par rapport au placebo (14,2 à 16,0 % avec le linaclotide contre 4,7 % avec le placebo). Bien que le linaclotide n’ait pas été testé dans la MP, il s’est révélé efficace dans le traitement de la constipation et peut être utilisé dans la MP si d’autres options n’ont pas donné de résultats. De plus, le linaclotide inhibe également directement la douleur en agissant sur les fibres C du côlon et peut être bénéfique chez les patients souffrant de douleurs abdominales.
> Agonistes des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 - mosapride et prucalopride
Le tractus gastro-intestinal abrite 95 % de la sérotonine du corps et l’activation de ces récepteurs stimule le réflexe péristaltique, améliore les sécrétions intestinales et réduit l’hypersensibilité viscérale, ce qui peut aider à traiter la constipation.
Le mosapride et le prucalopride sont tous deux des agonistes des récepteurs 5-HT4 utilisés pour traiter la constipation chronique ; cependant, ils ne sont pas encore approuvés par la FDA. Le Mosapride est disponible en Asie et en Amérique du Sud et le prucalopride est disponible au Canada et en Europe.
> IBAT : élobixibat
Elobixibat est un nouveau médicament utilisé pour traiter la constipation qui agit comme un modulateur du transporteur iléal de sodium/acide biliaire (IBAT). Il s’agit d’un IBAT peu résorbable qui inhibe partiellement le transporteur iléal des acides biliaires, entraînant une augmentation de la sécrétion de liquide et de la motilité par une augmentation de l’apport d’acide biliaire au côlon.
| Traitement de la gastroparésie |
Dans l’ensemble, les options thérapeutiques pour les médecins généralistes sont limitées et le manque d’essais existants bien conçus est également évident dans la littérature sur la maladie de Parkinson. Dans cette revue, nous discutons des preuves actuelles soutenant le traitement de la GP dans la MP et couvrirons les médicaments approuvés par la FDA (un seul), non approuvés, sur ordonnance, en vente libre et à base de plantes qui traitent le retard de la vidange gastrique chez la GP.
L’identification du GP est importante dans la MP car elle peut entraîner des fluctuations des taux de lévodopa et un retard des pics de lévodopa. Un traitement approprié par un médecin généraliste peut aider à remédier aux retards dans l’apparition des médicaments utilisés pour traiter les symptômes moteurs de la MP]. Comme il n’existe pas de traitement standard totalement sûr et efficace pour traiter les médecins généralistes dans la MP, des considérations spécifiques au patient doivent être prises en compte.
De plus, les risques, dont beaucoup sont neurologiques, et leurs bénéfices doivent être examinés. La première considération de prise en charge chez les patients atteints de GP comprend des recommandations diététiques qui peuvent aider à réduire les symptômes et à améliorer les carences nutritionnelles. Il s’agit notamment de manger de petits repas fréquents, d’un régime pauvre en fibres et en graisses, composé principalement de liquides, et de suppléments protéiques.
Il convient d’envisager d’identifier et de corriger les carences nutritionnelles, notamment en zinc, fer, sélénium, acide folique, B12, vitamine C et vitamines A, D, K et E. Pour les médecins généralistes plus sévères, un régime liquide, une sonde d’alimentation jéjunale , Une stimulation électrique gastrique, une nutrition parentérale totale ou d’autres approches peuvent être nécessaires.
En plus d’améliorer le décalage gastrique chez le médecin généraliste, l’objectif de la prise en charge du médecin généraliste comprend également le contrôle des symptômes qui peuvent ou non suivre une meilleure vidange gastrique. Parmi ces symptômes, les nausées et les vomissements sont les plus débilitants, et divers antiémétiques peuvent être utilisés pour traiter ces symptômes chez les patients parkinsoniens.
Certains antiémétiques couramment utilisés comprennent, sans s’y limiter, la prométhazine, la chlorpromazine, la prochlorpérazine et le métoclopramide. Ce dernier médicament peut précipiter un parkinsonisme aigu ou aggraver une MP préexistante car il s’agit d’un antagoniste des récepteurs de la dopamine et traverse la barrière hémato-encéphalique et doit donc être évité chez les patients atteints de MP.
> Bloqueurs dopaminergiques périphériques : dompéridone et métoclopramide.
Le blocage des récepteurs périphériques de la dopamine présents dans le tractus gastro-intestinal supérieur améliore finalement la motilité et accélère la vidange gastrique, soulageant ainsi les nausées, les vomissements et les ballonnements provoqués par la GP.
Les deux agents les plus couramment utilisés sont le métoclopramide et la dompéridone . Bien que la dompéridone ne soit pas approuvée par la FDA et ne soit pas disponible aux États-Unis, elle est disponible sur ordonnance dans le monde entier et même en vente libre dans de nombreux autres pays.
Une différence importante entre la dompéridone et le métoclopramide (le seul médicament approuvé par la FDA pour une utilisation chez les médecins généralistes aux États-Unis) est que le métoclopramide traverse facilement la barrière hémato-encéphalique et a une activité dopaminergique centrale. Puisque la MP est aggravée par le blocage de la dopamine du SNC, le métoclopramide est contre-indiqué chez les patients atteints de MP .
> Macrolides : azithromycine et érythromycine.
L’érythromycine et l’azithromycine sont des antibiotiques et des agonistes de la motiline qui augmentent les contractions gastriques antrales et il a été démontré qu’elles améliorent la vidange gastrique chez les patients atteints de gastroparésie. L’érythromycine est le procinétique le plus puissant disponible et l’azithromycine améliore la motilité gastrique et de l’intestin grêle.
Bien que les preuves actuelles soutiennent l’utilisation des deux médicaments comme prokinétiques, ils ne sont pas approuvés par la FDA pour le traitement du médecin généraliste. De plus, aucune preuve de son utilisation n’a été établie dans la DP. Il existe des différences entre la durée d’action de l’érythromycine et de l’azithromycine.
La demi-vie de l’azithromycine est de 68 à 72 heures et est administrée une fois par jour, tandis que la demi-vie de l’érythromycine est de 2 heures et doit être administrée 4 fois par jour. L’érythromycine inhibe le CYP450-3A4 qui peut provoquer des interactions médicamenteuses, tandis que l’azithromycine n’affecte pas cette enzyme, ce qui entraîne moins d’interactions médicamenteuses. De plus, une tachyphylaxie a été démontrée avec l’érythromycine en raison d’une régulation négative du récepteur de la motiline.
Il existe une controverse et une inquiétude croissante concernant l’utilisation de l’azithromycine et de l’érythromycine entraînant des arythmies cardiaques et une mort cardiaque subite en raison des données d’études observationnelles. Cependant, une méta-analyse récente d’ECR n’a pas montré d’augmentation du risque de mortalité ou d’événements cardiovasculaires associés à l’azithromycine.
> Antihistamine H2 : nizatidine
Ce bloqueur sélectif des récepteurs de l’histamine-2 inhibe la sécrétion d’acide gastrique et est censé stimuler la motilité gastrique en inhibant de manière non compétitive l’acétylcholinestérase. Doi et ses collègues ont évalué la nizatidine à la dose de 150 mg deux fois par jour dans une étude ouverte menée auprès de 20 patients parkinsoniens administrés pendant 3 mois et n’ont trouvé aucune différence significative dans la vidange gastrique par rapport à la valeur initiale.
Ils ont effectué une analyse secondaire qui a révélé que la nizatidine réduisait le temps de vidange gastrique chez les 9 patients présentant une vidange gastrique retardée par rapport à leurs valeurs de base (p < 0,05). Des améliorations des symptômes ont été notées, bien qu’il n’ait pas été indiqué quels symptômes s’étaient améliorés.
De plus, la nizatidine a été bien tolérée et aucun effet secondaire n’a été noté. Il a également été démontré que la nizatidine améliore la vidange gastrique chez les patients atteints de dyspepsie fonctionnelle [68], un trouble gastro-intestinal supérieur similaire à celui de la GP. La nizatidine est disponible en vente libre et peut constituer une option sûre pour traiter les médecins généralistes.
> Agonistes de la ghréline : TZP-101, TZP-102 et RM-131
La ghréline est un acide aminé qui se lie au récepteur sécrétagogue de l’hormone de croissance. Il est produit dans la muqueuse gastrique et exerce ses effets procinétiques par l’accélération de la vidange gastrique chez le médecin généraliste. Les agonistes oraux des récepteurs de la ghréline, TZP-101, TZP-102 et RM-131, ont été étudiés chez des patients atteints de gastroparésie diabétique. TZP-101 et RM-131 ont amélioré le temps de vidange gastrique et TZP-101 et TZP-102 ont amélioré les scores de l’indice des symptômes cardinaux de la gastroparésie. Cependant, les preuves de son efficacité dans la MP font défaut.
> Agonistes des récepteurs de la sérotonine 5-HT4
Il existe plusieurs agonistes des récepteurs 5-HT4 en plus du mosapride et du prucalopride mentionnés ci-dessus dans cette catégorie, utilisés principalement pour le traitement de la constipation. Ces autres agents sont le naropride, le renzapride, le célopride et le velusetrag.
Ces médicaments n’ont pas été étudiés chez les patients atteints de GP ou de MP, mais on pense qu’ils pourraient aider les patients atteints de GP en raison de preuves antérieures d’autres agonistes similaires des récepteurs 5-HT4 (cisapride et tégasérod) utilisés pour traiter la GP dans la PE . La FDA a supprimé ces médicaments en raison du risque de toxicité cardiaque.
> Combinaison d’extraits de plantes - STW5 / iberogast
STW5/Iberogast est une combinaison fixe de neuf extraits de plantes hydroéthanoliques non disponibles aux États-Unis mais disponibles en vente libre dans d’autres pays. Bien que son mécanisme d’action soit inconnu, il augmenterait les sécrétions gastriques et intestinales, améliorerait le transit gastro-intestinal et la constipation.
| Traitement du syndrome de prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO) |
Le traitement du SIBO implique généralement de corriger les causes secondaires et de réduire le contenu bactérien intestinal ainsi que la production de gaz. En plus des antibiotiques traditionnellement utilisés pour traiter le SIBO, d’autres options à l’étude sont les probiotiques, comme indiqué ci-dessous.
Le traitement du SIBO et du GP peut améliorer les symptômes moteurs de la MP. Cependant, le traitement du SIBO est difficile en raison de l’absence d’essais cliniques bien conçus chez des patients avec ou sans MP et SIBO. L’absence de consensus sur la définition exacte du SIBO et les critères diagnostiques spécifiques complique également son traitement.
> Rifaximine
La rifaximine est un antibiotique à large spectre qui couvre les bactéries aérobies et anaérobies à Gram négatif et positif ; par conséquent, il est susceptible d’être efficace dans le traitement du SIBO.
Il se lie à l’ARN polymérase bactérienne dépendante de l’ADN qui inhibe la synthèse de l’ARN bactérien. Il présente de faibles taux de résistance et est mal absorbé, avec moins de 0,4 % absorbé par le tractus gastro-intestinal après administration orale ; par conséquent, il est associé à des effets indésirables minimes.
Des essais cliniques randomisés de phase III contrôlés par placebo ont montré qu’un traitement de 2 semaines par la rifaximine a montré un soulagement des symptômes du SCI, des ballonnements, des douleurs abdominales et des selles molles/aqueuses chez les patients atteints du SCI sans constipation.
De plus, la rifaximine est le seul antibiotique approuvé par la FDA pour le traitement du SCI à prédominance diarrhéique et l’antibiotique le plus étudié pour le traitement du SIBO. Malheureusement, il est très cher par rapport aux autres antibiotiques et n’est souvent pas couvert par les tiers payants. L’utilisation de la rifaximine pour le traitement du SIBO chez les patients atteints de MP est inconnue à l’heure actuelle.
> Probiotiques et prébiotiques.
Les probiotiques sont des bactéries vivantes et des levures qui peuvent être bénéfiques dans le traitement du SIBO en repeuplant l’intestin grêle avec une flore normale et en inhibant les bactéries anaérobies pathogènes productrices de méthane qui provoquent les symptômes du SIBO.
Il a été démontré que les probiotiques améliorent les réponses sensorielles et la signalisation dans l’épithélium intestinal, la nutrition et le système immunitaire en diminuant les réponses inflammatoires au niveau de la muqueuse et en améliorant ainsi la motilité. Ils sont généralement bien tolérés avec de faibles taux d’effets indésirables. L’utilisation de brins de lactobacilles conduit spécifiquement à une amélioration des symptômes chez les patients atteints de SIBO.
Conclusion
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| Opinion d’expert |
Les troubles de la motilité du tractus gastro-intestinal sont fréquents chez les patients atteints de MP, et le traitement des troubles gastro-intestinaux sous-jacents causés par la MP avec divers prokinétiques et laxatifs est essentiel pour obtenir des améliorations de la fonction motrice du patient.
Divers prokinétiques et laxatifs sont désormais disponibles pour apporter un certain soulagement de la morbidité gastro-intestinale causée par la MP, conduisant à une absorption encore meilleure, même des traitements contre la MP.
