Ce document se concentre sur la prévention des infections des voies urinaires associées aux cathéters (CAUTI) dans les hôpitaux de soins de courte durée.
Les stratégies mises en évidence peuvent ou non être applicables à d’autres espaces de soins de santé, tels que les établissements de soins ambulatoires ou les établissements de soins de suite ou de longue durée. De plus, il peut exister des différences dans les environnements de soins de santé au sein de l’hôpital, susceptibles d’affecter la faisabilité de recommandations spécifiques.
| Justification et déclarations de préoccupation |
1. Les infections des voies urinaires (IVU) sont l’une des infections nosocomiales les plus courantes. En 2003, entre 70 et 80 % des infections urinaires étaient imputables à la présence d’un cathéter urétral à demeure. Dans une analyse de 2019, sur 5 ans, les CAUTI ont diminué proportionnellement aux infections urinaires non associées au dispositif, mais représentaient toujours en moyenne 44 % de ces infections par an chez les patients hospitalisés.
2. Les cathéters urinaires restent l’un des dispositifs médicaux les plus utilisés par les adultes dans les services d’urgence et les hôpitaux du monde entier. Souvent, ces dispositifs sont placés et entretenus sans indication clinique adéquate justifiant le risque par rapport au bénéfice. De plus, 12 à 16 % des patients adultes hospitalisés auront un cathéter urétral à demeure à un moment donné pendant leur admission. Parmi les patients pour lesquels un cathéter urinaire est placé à l’hôpital, jusqu’à la moitié sont placés chez des patients qui peuvent ne pas avoir d’indication appropriée.
3. Le risque quotidien de développer une bactériurie varie de 3 % à 7 % lorsqu’un cathéter urétral à demeure reste en place.
4. La fréquence élevée d’utilisation de cathéters chez les patients hospitalisés signifie que le fardeau cumulatif de CAUTI est substantiel.
5. L’infection n’est qu’un des nombreux effets indésirables liés à l’utilisation d’un cathéter urinaire. Les complications non infectieuses comprennent une inflammation urétrale non bactérienne, une sténose urétrale, un traumatisme mécanique et une mobilité réduite.
6. Des recherches antérieures ont montré que les taux de CAUTI dans les unités de soins intensifs (USI) signalés au NHSN variaient de 1,2 à 4,5 pour 1 000 jours de cathéter urinaire dans les USI pour adultes et de 1,4 à 3,0 pour 1 000 jours de cathéter urinaire dans les USI pour adultes. 1 pour 1 000 jours de cathéter urinaire dans les unités de soins intensifs pédiatriques. Une réduction de 8 % a été observée à l’échelle nationale dans l’incidence des CAUTI signalées entre 2018 et 2019, la diminution la plus importante étant observée dans les unités de soins intensifs.
7. La bactériémie secondaire à CAUTI est rare, comme le démontre une revue de 444 épisodes de bactériurie associée au cathéter chez 308 patients atteints de CAUTI, chez lesquels seulement 3 patients (0,7 %) ont développé une bactériémie d’origine urinaire.
8. CAUTI a été associée à une augmentation de la mortalité et de la durée du séjour à l’hôpital, mais l’association avec la mortalité peut être une conséquence d’une confusion causée par des variables cliniques non mesurées.
Une utilisation inappropriée des cultures d’urine peut augmenter les taux de CAUTI. Un traitement inadéquat de la bactériurie asymptomatique associée au cathéter peut favoriser la résistance aux antimicrobiens et l’infection à Clostridium difficile dans les établissements de soins de courte durée.
Facteurs de risque de CAUTI
1. La durée du cathétérisme est le facteur de risque le plus important de développer une infection. Par conséquent, réduire le placement inutile de cathéters et minimiser la durée du cathétérisme sont les principales stratégies de prévention.
2. Les facteurs de risque supplémentaires incluent le sexe féminin, l’âge avancé et le fait de ne pas maintenir un système de drainage fermé. En pédiatrie, on pense souvent que des scénarios cliniques spécifiques nécessitent un système de drainage ouvert, y compris ceux ayant récemment subi une réparation chirurgicale complexe ou une reconstruction d’anomalies congénitales du système urogénital.
3. Les facteurs de risque de développer des infections sanguines liées aux soins de santé comprennent la neutropénie, les maladies rénales et le sexe masculin.
| Contexte des définitions de l’ACPUT |
Le diagnostic clinique de CAUTI est souvent un diagnostic d’exclusion , ce qui rend difficile l’élaboration d’une définition standardisée. Actuellement, toutes les définitions disponibles comportent des limites importantes. La définition optimale de CAUTI utilisée pour la surveillance et l’amélioration de la qualité est celle qui ne prend en compte que les cas réels d’infection symptomatique qui bénéficieraient d’un traitement antimicrobien.
| Stratégies recommandées pour la prévention des CAUTI |
Les recommandations sont classées comme pratiques essentielles qui devraient être adoptées par tous les hôpitaux de soins de courte durée ou comme approches supplémentaires dont l’utilisation peut être envisagée dans des emplacements et/ou des populations au sein des hôpitaux lorsque les CAUTI ne sont pas contrôlées par des pratiques essentielles.
Les pratiques essentielles comprennent des recommandations dans lesquelles le potentiel d’impact sur le risque de CAUTI l’emporte clairement sur le potentiel d’effets indésirables.
D’autres approches incluent des recommandations lorsque l’intervention est susceptible de réduire le risque mais qu’il existe des inquiétudes quant aux résultats indésirables, que la qualité des preuves est faible ou que les preuves soutiennent l’impact de l’intervention dans des contextes sélectionnés (par exemple, pendant des épidémies) ou pour des populations de patients sélectionnées.
Les hôpitaux peuvent prioriser leurs efforts en se concentrant initialement sur la mise en œuvre des pratiques essentielles.
Si la surveillance ou d’autres évaluations des risques suggèrent qu’il existe des possibilités d’amélioration continues, les hôpitaux devraient envisager d’adopter tout ou partie des approches supplémentaires. Ces interventions peuvent être mises en œuvre dans des lieux ou des populations de patients spécifiques ou peuvent être mises en œuvre à l’échelle de l’hôpital, en fonction des données sur les résultats, de l’évaluation des risques et/ou des exigences locales.
Pratiques essentielles pour prévenir les CAUTI : recommandées pour tous les hôpitaux de soins de courte durée
1. Mener une évaluation des risques CAUTI et mettre en œuvre un programme à l’échelle de l’organisation pour identifier et retirer les cathéters qui ne sont plus nécessaires en utilisant une ou plusieurs méthodes documentées comme étant efficaces.
2. Fournir une infrastructure adéquate pour prévenir les CAUTI.
3. Fournir et mettre en œuvre des protocoles fondés sur des données probantes pour aborder plusieurs étapes du cycle de vie du cathéter urinaire : adéquation du cathéter (étape 0), technique d’insertion (étape 1), soins d’entretien (étape 2) et retrait immédiat (étape 3) lorsqu’il est utilisé. n’est plus approprié.
4. Veiller à ce que seuls des professionnels de santé formés insèrent des cathéters urinaires et à ce que leurs compétences soient évaluées périodiquement.
5. Assurez-vous que les fournitures nécessaires à la technique d’insertion aseptique du cathéter sont disponibles et bien situées.
6. Mettre en œuvre un système pour documenter les éléments suivants dans le dossier du patient : ordre du médecin pour la pose du cathéter, instructions pour l’insertion du cathéter, date et heure, nom de la personne qui a inséré le cathéter, documentation infirmière du placement, présence quotidienne d’un cathéter et tâches de soins d’entretien. , ainsi que la date et l’heure du retrait.
7. Veiller à ce que des ressources technologiques et de soins de santé suffisamment formées soient disponibles pour soutenir la surveillance de l’utilisation du cathéter et des résultats.
8. Effectuer une surveillance du CAUTI si cela est indiqué en fonction de l’évaluation des risques de l’établissement ou des exigences réglementaires.
9. Standardiser les cultures d’urine en adaptant un protocole institutionnel pour les indications appropriées pour les cultures d’urine chez les patients avec et sans cathéter à demeure.
Éducation et formation
1. Éduquer le personnel de santé impliqué dans l’insertion, les soins et l’entretien des cathéters urinaires sur la prévention CAUTI, y compris les alternatives aux cathéters à demeure et aux procédures de cathéter.
2. Évaluer la compétence des professionnels de la santé dans l’utilisation, l’entretien et l’entretien des cathéters.
3. Éduquer le personnel de santé sur l’importance de la gestion des cultures d’urine et fournir des indications pour les cultures d’urine.
4. Offrir une formation sur la collecte appropriée d’urine. Les échantillons doivent être collectés et arriver au laboratoire de microbiologie dès que possible, de préférence dans l’heure. Si un retard dans le transport jusqu’au laboratoire est attendu, les échantillons doivent être réfrigérés (pas plus de 24 heures) ou collectés dans des tubes de transport d’urine avec des conservateurs.
5. Former les cliniciens à envisager d’autres méthodes de gestion de la vessie (par exemple, cathétérisme intermittent ou dispositifs de prélèvement externe masculins ou féminins) le cas échéant avant de placer un cathéter urétral à demeure.
Insertion de cathéters à demeure
1. Insérez les cathéters urinaires uniquement lorsque cela est nécessaire pour les soins du patient et laissez-les en place uniquement tant que cela est indiqué.
2. Envisager d’autres méthodes de gestion de la vessie, telles que le cathétérisme intermittent ou les dispositifs de prélèvement externe masculins ou féminins, le cas échéant.
3. Utilisez une technique appropriée pour l’insertion du cathéter.
4. Envisagez de travailler en binôme pour aider à positionner le patient et surveiller toute contamination possible pendant le positionnement.
5. Pratiquez l’hygiène des mains (conformément aux directives du CDC ou de l’Organisation mondiale de la santé) immédiatement avant l’insertion du cathéter et avant et après toute manipulation du site ou de l’appareil du cathéter.
6. Insérez les cathéters selon une technique aseptique et en utilisant un équipement stérile.
7. Utilisez des gants, des chiffons et des éponges stériles, une solution antiseptique stérile pour nettoyer le méat urétral et un sachet de gel lubrifiant stérile à usage unique pour l’insertion.
8. Utilisez un cathéter ayant le plus petit diamètre possible compatible avec un drainage adéquat afin de minimiser le traumatisme urétral, mais envisagez d’autres types et tailles de cathéters lorsque cela est justifié pour les patients avec un cathétérisme difficile prévu afin de réduire la probabilité qu’un patient subisse plusieurs tentatives. de cathétérisme, parfois traumatisante.
Gestion des cathéters à demeure
1. Fixez correctement les cathéters à demeure après leur insertion pour éviter tout mouvement et traction urétraux.
2. Maintenir un système de drainage stérile et continuellement fermé.
3. Remplacez le cathéter et le système de collecte en utilisant une technique aseptique en cas d’interruptions de la technique aseptique, de déconnexions ou de fuites.
4. Pour examiner l’urine fraîche, prélevez un petit échantillon en aspirant l’urine du port d’échantillonnage sans aiguille avec une seringue stérile ou un adaptateur de canule après avoir nettoyé le port avec un désinfectant.
5. Faciliter le transport en temps opportun des échantillons d’urine vers le laboratoire. Si un transport rapide n’est pas possible, envisagez de réfrigérer les échantillons d’urine ou d’utiliser des gobelets de collecte d’échantillons avec des conservateurs. Prélevez de grands volumes d’urine pour des tests spéciaux (par exemple, urine de 24 heures) de manière aseptique à partir du sac de drainage.
6. Gardez le flux urinaire dégagé.
7. Adoptez une hygiène de routine. Le nettoyage de la zone méatale avec des solutions antiseptiques est un problème non résolu, bien que la littérature émergente soutienne l’utilisation de chlorhexidine avant l’insertion du cathéter. Les produits à base d’alcool doivent être évités étant donné que l’alcool provoque un dessèchement des tissus muqueux.
Approches supplémentaires pour prévenir les CAUTI
L’utilisation de ces approches supplémentaires est recommandée dans les emplacements et/ou les populations hospitalières présentant des taux de CAUTI ou des taux d’infection standardisés (SIR) inacceptablement élevés malgré la mise en œuvre de stratégies de prévention essentielles de CAUTI. énumérés ci-dessus.
1. Élaborer un protocole pour standardiser le diagnostic et le traitement de la rétention urinaire postopératoire, y compris l’utilisation dirigée par l’infirmière du cathétérisme intermittent et l’utilisation de scanners vésicaux, le cas échéant, comme alternatives au cathétérisme urétral à demeure.
2. Établir un système pour analyser et rapporter les données sur l’utilisation du cathéter et les événements indésirables liés à l’utilisation du cathéter.
3. Établir un système pour définir, analyser et rapporter les données sur les infections urinaires non associées aux cathéters, en particulier les infections urinaires associées aux dispositifs utilisés comme alternatives aux cathéters urétraux à demeure. Les infections urinaires non associées à un cathéter sont définies comme des infections urinaires qui surviennent chez des patients hospitalisés sans cathéter urétral à demeure.
Approches qui ne devraient pas être considérées comme faisant partie intégrante de la prévention CAUTI
1. Utilisation courante de cathéters imprégnés d’antimicrobiens ou d’antiseptiques.
2. Briser un système fermé.
3. Détection de la bactériurie asymptomatique chez les patients cathétérisés, sauf dans les quelques populations de patients pour lesquelles on s’attend à ce qu’elle présente plus de bénéfices que de préjudices.
à. Le traitement de la bactériurie asymptomatique n’est pas une stratégie efficace pour prévenir les CAUTI chez d’autres groupes de patients, car il augmente le risque de complications associées aux antibiotiques plus que tout avantage potentiel pour prévenir les CAUTI symptomatiques. Les conditions qui prédisposent le patient à
La colonisation de la vessie (anatomique, immunologique) n’est pas résolue par les antibiotiques, donc la bactériurie réapparaît.
4. L’irrigation par cathéter comme stratégie de prévention des infections.
5. Utilisation systématique d’antimicrobiens systémiques à titre prophylactique.
6. Changement de routine des cathéters pour éviter les infections.
7. Produits à base d’alcool sur la muqueuse génitale.
Problèmes non résolus et futurs domaines d’études
1. Utilisation d’une solution antiseptique par rapport à une solution saline stérile pour nettoyer le méat et le périnée avant l’insertion du cathéter.
2. Utilisation d’antiseptiques urinaires (par exemple, méthénamine) pour prévenir les infections des voies urinaires.
3. Séparation spatiale des patients avec des cathéters urinaires en place pour prévenir la transmission d’agents pathogènes susceptibles de coloniser les systèmes de drainage urinaire.
4. Norme de soins pour le remplacement systématique des cathéters urinaires en place depuis plus de 30 jours pour la prévention des infections.
5. Meilleures pratiques pour optimiser et adapter la mise en œuvre de la prévention CAUTI et de la gestion des cultures d’urine du milieu de soins intensifs pour adultes au milieu de soins intensifs pédiatriques.
| Mesures de performance |
Rapports internes
Ces mesures de performance visent à soutenir les efforts internes d’amélioration de la qualité de l’hôpital et ne répondent pas nécessairement aux exigences de reporting externe.
Mesures de processus
1. Pourcentage de cathéters inappropriés selon la documentation d’insertion.
2. Pourcentage de conformité à la documentation quotidienne du besoin continu d’un cathéter urétral à demeure
3. Prévalence ponctuelle des cathéters urétraux à demeure pour une unité spécifique
Mesures des résultats
1. Taux CAUTI, stratifiés par facteurs de risque (p. ex. service, ligne de services cliniques).
2. Taux d’infection standardisé (SIR). Le SIR est une mesure sommaire ajustée au risque qui permet une comparaison avec la référence nationale et peut être utilisée pour suivre l’incidence des CAUTI au fil du temps.
3. Différence cumulée attribuable (CAD). Le CAD est utilisé dans la stratégie d’évaluation ciblée de la prévention du CDC pour diriger les efforts de prévention vers les hôpitaux ou les unités présentant l’excédent le plus élevé.
| Stratégies de mise en œuvre |
La prévention CAUTI nécessite de se concentrer sur les composantes à la fois techniques et socioadaptatives (ou comportementales). Ces dernières années, des initiatives régionales et nationales de prévention CAUTI ont été mises en œuvre dans les hôpitaux de soins de courte durée. Plusieurs de ces initiatives ont été couronnées de succès, mais pas dans tous les milieux de soins aux patients.
S’engager
Les projets d’amélioration de la qualité visant à améliorer le respect des directives de l’ITUAC ont utilisé diverses techniques pour impliquer le personnel hospitalier afin de le sensibiliser au problème et d’accroître son acceptation.
1. Développer une équipe multidisciplinaire.
2. Engager les défenseurs locaux pour promouvoir le programme.
3. Utilisez les réseaux peer-to-peer.
4. Impliquez le patient et sa famille.
Éduquer
La formation du personnel hospitalier peut inclure des séances en face-à-face ou du matériel pédagogique disponible en format imprimé ou électronique. Les séances éducatives peuvent décrire les données probantes qui sous-tendent les lignes directrices et les objectifs du programme et peuvent se concentrer sur des aspects spécifiques de la prévention.
Exécuter
Le processus de modification de l’amélioration de la qualité utilise de nouveaux protocoles et algorithmes. Les interventions peuvent être regroupées en « packages » ou « listes de contrôle » de pratiques à mettre en œuvre simultanément. Le dossier de santé électronique peut être exploité pour stimuler le changement de pratique. Compte tenu de l’accent mis sur l’amélioration de la qualité dans les programmes de formation des médecins, la participation des médecins résidents et d’autres étudiants aux efforts de prévention CAUTI peut être utile dans les hôpitaux universitaires.
Évaluer
Le succès d’un programme d’amélioration de la qualité de l’ITUAC peut être mesuré par des mesures de processus, de résultats et d’équilibre. La plupart des programmes ont constaté que le fait de fournir une rétroaction à l’hôpital ou à l’unité accroît la sensibilisation.
