Questo documento si concentra sulla prevenzione delle infezioni del tratto urinario associate a catetere (CAUTI) negli ospedali per acuti.
Le strategie evidenziate potrebbero essere applicabili o meno ad altri spazi sanitari, come le strutture ambulatoriali o le strutture di assistenza post-acuzie o a lungo termine. Inoltre, potrebbero esserci differenze negli ambienti sanitari all’interno dell’ospedale che potrebbero influenzare la fattibilità di raccomandazioni specifiche.
| Motivazione e dichiarazioni di preoccupazione |
1. Le infezioni del tratto urinario (UTI) sono una delle infezioni associate all’assistenza sanitaria più comuni. Nel 2003, tra il 70% e l’80% delle infezioni del tratto urinario erano attribuibili alla presenza di un catetere uretrale a permanenza. In un’analisi del 2019, nell’arco di 5 anni, le CAUTI sono diminuite in proporzione alle UTI non associate a dispositivi, ma rappresentavano comunque una media del 44% di queste infezioni all’anno tra i pazienti ospedalizzati.
2. I cateteri urinari rimangono uno dei dispositivi medici più utilizzati dagli adulti nei reparti di emergenza e negli ospedali di tutto il mondo. Spesso questi dispositivi vengono immessi e mantenuti in uso senza un’adeguata indicazione clinica che giustifichi il rischio rispetto al beneficio. Inoltre, dal 12% al 16% dei pazienti adulti ospedalizzati avrà un catetere uretrale a permanenza ad un certo punto durante il ricovero. Dei pazienti a cui viene posizionato un catetere urinario in ospedale, fino alla metà viene inserito in pazienti che potrebbero non avere un’indicazione appropriata.
3. Il rischio quotidiano di sviluppare batteriuria varia dal 3% al 7% quando un catetere uretrale a permanenza rimane in sede.
4. L’elevata frequenza di utilizzo del catetere nei pazienti ospedalizzati significa che il carico cumulativo di CAUTI è sostanziale.
5. L’infezione è solo uno dei numerosi esiti avversi dell’uso del catetere urinario. Le complicanze non infettive comprendono l’infiammazione uretrale non batterica, la stenosi uretrale, il trauma meccanico e la mobilità ridotta.
6. Precedenti ricerche hanno dimostrato che i tassi di CAUTI riportati all’NHSN nelle unità di terapia intensiva (ICU) variavano da 1,2 a 4,5 per 1.000 giorni di catetere urinario nelle unità di terapia intensiva per adulti e da 1,4 a 3,0 per 1.000 giorni di catetere urinario nelle unità di terapia intensiva per adulti. 1 ogni 1.000 giorni di catetere urinario nelle unità di terapia intensiva pediatrica. Una riduzione dell’8% è stata osservata a livello nazionale nell’incidenza di CAUTI segnalate tra il 2018 e il 2019, con la diminuzione maggiore osservata nelle unità di terapia intensiva.
7. La batteriemia secondaria a CAUTI è rara, come dimostrato in una revisione di 444 episodi di batteriuria associata a catetere in 308 pazienti con CAUTI, in cui solo 3 pazienti (0,7%) hanno sviluppato batteriemia di origine urinaria.
8. Le CAUTI sono state associate ad un aumento della mortalità e della durata della degenza ospedaliera, ma l’associazione con la mortalità può essere una conseguenza del confondimento causato da variabili cliniche non misurate.
L’uso inappropriato delle colture di urina può aumentare i tassi di CAUTI. Un trattamento inadeguato della batteriuria asintomatica associata a catetere può promuovere la resistenza antimicrobica e l’infezione da Clostridium difficile in contesti di terapia intensiva.
Fattori di rischio per CAUTI
1. La durata del cateterismo è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di infezioni. Di conseguenza, ridurre il posizionamento non necessario del catetere e minimizzare la durata del cateterismo sono le principali strategie di prevenzione.
2. Ulteriori fattori di rischio includono il sesso femminile, l’età avanzata e il mancato mantenimento di un sistema di drenaggio chiuso. In pediatria, si ritiene spesso che scenari clinici specifici richiedano un sistema di drenaggio aperto, compresi quelli con recente riparazione chirurgica complessa o ricostruzione di anomalie congenite del sistema urogenitale.
3. I fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni del sangue correlate all’assistenza sanitaria comprendono neutropenia, malattie renali e sesso maschile.
| Background sulle definizioni di CAUTI |
La diagnosi clinica delle CAUTI è spesso una diagnosi di esclusione , rendendo difficile avere una definizione standardizzata. Attualmente, tutte le definizioni disponibili presentano limitazioni sostanziali. La definizione ottimale di CAUTI utilizzata per la sorveglianza e il miglioramento della qualità è quella che cattura solo i casi reali di infezione sintomatica che trarrebbero beneficio dal trattamento antimicrobico.
| Strategie consigliate per la prevenzione delle CAUTI |
Le raccomandazioni sono classificate come pratiche essenziali che dovrebbero essere adottate da tutti gli ospedali per acuti o come approcci aggiuntivi che possono essere presi in considerazione per l’uso in luoghi e/o popolazioni all’interno degli ospedali quando le CAUTI non sono controllate da pratiche essenziali.
Le pratiche essenziali includono raccomandazioni in cui il potenziale impatto sul rischio di CAUTI supera chiaramente il potenziale di effetti indesiderati.
Ulteriori approcci includono raccomandazioni in cui è probabile che l’intervento riduca il rischio ma vi sia preoccupazione per i risultati indesiderati, la qualità delle prove è bassa o le prove supportano l’impatto dell’intervento in contesti selezionati (ad esempio, durante le epidemie) o per popolazioni di pazienti selezionate.
Gli ospedali possono dare priorità ai propri sforzi concentrandosi inizialmente sull’implementazione delle pratiche essenziali.
Se la sorveglianza o altre valutazioni del rischio suggeriscono che esistono continue opportunità di miglioramento, gli ospedali dovrebbero prendere in considerazione l’adozione di alcuni o tutti gli approcci aggiuntivi. Questi interventi possono essere implementati in luoghi specifici o popolazioni di pazienti o possono essere implementati in tutto l’ospedale, a seconda dei dati sui risultati, della valutazione del rischio e/o dei requisiti locali.
Pratiche essenziali per prevenire le CAUTI: raccomandate per tutti gli ospedali per acuti
1. Condurre una valutazione del rischio CAUTI e implementare un programma a livello di organizzazione per identificare e rimuovere i cateteri che non sono più necessari utilizzando uno o più metodi documentati come efficaci.
2. Fornire infrastrutture adeguate per prevenire le CAUTI.
3. Fornire e implementare protocolli basati sull’evidenza per affrontare le molteplici fasi del ciclo di vita del catetere urinario: idoneità del catetere (fase 0), tecnica di inserimento (fase 1), cura della manutenzione (fase 2) e rimozione immediata (fase 3) quando non è più appropriato.
4. Garantire che solo operatori sanitari formati inseriscano i cateteri urinari e che la competenza venga valutata periodicamente.
5. Assicurarsi che le forniture necessarie per la tecnica di inserimento asettico del catetere siano disponibili e posizionate in modo conveniente.
6. Implementare un sistema per documentare nella cartella clinica del paziente: prescrizione del medico per il posizionamento del catetere, indicazioni per l’inserimento del catetere, data e ora, nome della persona che ha inserito il catetere, documentazione infermieristica del posizionamento, presenza quotidiana di un catetere e attività assistenziali di manutenzione e la data e l’ora della rimozione.
7. Garantire che siano disponibili risorse sanitarie e tecnologiche sufficientemente qualificate per supportare il monitoraggio dell’uso e dei risultati del catetere.
8. Effettuare la sorveglianza per le CAUTI se indicato in base alla valutazione del rischio della struttura o ai requisiti normativi.
9. Standardizzare le colture di urina adattando un protocollo istituzionale per indicazioni appropriate per le colture di urina in pazienti con e senza catetere a permanenza.
Istruzione e formazione
1. Istruire il personale sanitario coinvolto nell’inserimento, nella cura e nella manutenzione dei cateteri urinari sulla prevenzione delle CAUTI, comprese le alternative ai cateteri a permanenza e alle procedure cateteriche.
2. Valutare la competenza degli operatori sanitari nell’uso, nella cura e nella manutenzione dei cateteri.
3. Educare il personale sanitario sull’importanza della gestione delle urinocolture e fornire indicazioni per le urinocolture.
4. Fornire formazione sulla corretta raccolta delle urine. I campioni devono essere raccolti e arrivare al laboratorio di microbiologia il prima possibile, preferibilmente entro un’ora. Se si prevede un ritardo nel trasporto al laboratorio, i campioni devono essere refrigerati (non più di 24 ore) o raccolti in provette per il trasporto delle urine con conservanti.
5. Formare i medici a considerare altri metodi di gestione della vescica (ad esempio, cateterismo intermittente o dispositivi di raccolta esterni maschili o femminili) quando appropriato prima di posizionare un catetere uretrale a permanenza.
Inserimento di cateteri a permanenza
1. Inserire i cateteri urinari solo quando necessario per la cura del paziente e lasciarli in posizione solo finché vi sono indicazioni.
2. Prendere in considerazione altri metodi di gestione della vescica, come il cateterismo intermittente o dispositivi di raccolta esterni maschili o femminili, quando appropriato.
3. Utilizzare la tecnica corretta per l’inserimento del catetere.
4. Considerare di lavorare in coppia per facilitare il posizionamento del paziente e monitorare la possibile contaminazione durante il posizionamento.
5. Praticare l’igiene delle mani (secondo le linee guida del CDC o dell’Organizzazione Mondiale della Sanità) immediatamente prima dell’inserimento del catetere e prima e dopo qualsiasi manipolazione del sito o dell’apparato del catetere.
6. Inserire i cateteri seguendo una tecnica asettica e utilizzando apparecchiature sterili.
7. Utilizzare guanti, panni e spugne sterili, una soluzione antisettica sterile per pulire il meato uretrale e una confezione di gel lubrificante monouso sterile per l’inserimento.
8. Utilizzare un catetere con il diametro più piccolo possibile compatibile con un drenaggio adeguato per ridurre al minimo il trauma uretrale, ma considerare altri tipi e dimensioni di catetere quando giustificato per pazienti con prevista cateterizzazione difficile per ridurre la probabilità che un paziente subisca più tentativi. di cateterizzazione, talvolta traumatica.
Gestione dei cateteri a permanenza
1. Fissare adeguatamente i cateteri a permanenza dopo l’inserimento per impedire il movimento e la trazione dell’uretra.
2. Mantenere un sistema di drenaggio sterile e costantemente chiuso.
3. Sostituire il catetere e il sistema di raccolta utilizzando una tecnica asettica quando si verificano interruzioni della tecnica asettica, disconnessioni o perdite.
4. Per esaminare l’urina fresca, raccogliere un piccolo campione aspirando l’urina dalla porta di campionamento senza ago con una siringa sterile o un adattatore per cannula dopo aver pulito la porta con un disinfettante.
5. Facilitare il trasporto tempestivo dei campioni di urina al laboratorio. Se il trasporto tempestivo non è fattibile, prendere in considerazione la refrigerazione dei campioni di urina o l’utilizzo di coppette per la raccolta dei campioni con conservanti. Ottenere grandi volumi di urina per test speciali (p. es., urina delle 24 ore) in modo asettico dalla sacca di drenaggio.
6. Mantenere libero il flusso di urina.
7. Adottare un’igiene di routine. La pulizia dell’area meatale con soluzioni antisettiche è un problema irrisolto, sebbene la letteratura emergente supporti l’uso della clorexidina prima dell’inserimento del catetere. I prodotti a base di alcol dovrebbero essere evitati data la preoccupazione che l’alcol causi l’essiccazione dei tessuti delle mucose.
Ulteriori approcci per prevenire le CAUTI
L’uso di questi approcci aggiuntivi è raccomandato in luoghi e/o popolazioni ospedaliere con tassi di CAUTI inaccettabilmente elevati o tassi di infezione standardizzati (SIR) nonostante l’implementazione di strategie essenziali di prevenzione delle CAUTI. elencati sopra.
1. Sviluppare un protocollo per standardizzare la diagnosi e il trattamento della ritenzione urinaria postoperatoria, compreso l’uso diretto dagli infermieri del cateterismo intermittente e l’uso di scanner vescicali quando appropriato come alternative al cateterismo uretrale a permanenza.
2. Stabilire un sistema per analizzare e riportare i dati sull’uso del catetere e sugli eventi avversi derivanti dall’uso del catetere.
3. Stabilire un sistema per definire, analizzare e riportare i dati sulle IVU non associate a catetere, in particolare le IVU associate a dispositivi utilizzati come alternative ai cateteri uretrali a permanenza. Le IVU non associate a catetere sono definite come IVU che si verificano in pazienti ospedalizzati senza catetere uretrale a permanenza.
Approcci che non dovrebbero essere considerati una parte di routine della prevenzione delle CAUTI
1. Uso routinario di cateteri impregnati di antimicrobici o antisettici.
2. Rompere un sistema chiuso.
3. Rilevazione di batteriuria asintomatica in pazienti cateterizzati, ad eccezione di quelle poche popolazioni di pazienti per le quali si prevede che possa avere più benefici che danni.
A. Il trattamento della batteriuria asintomatica non è una strategia efficace per prevenire le CAUTI in altri gruppi di pazienti, poiché aumenta il rischio di complicanze associate agli antibiotici più di qualsiasi potenziale beneficio nella prevenzione delle CAUTI sintomatiche. Le condizioni che predispongono il paziente a
La colonizzazione della vescica (anatomica, immunologica) non si risolve con gli antibiotici, quindi la batteriuria ricorre.
4. L’irrigazione del catetere come strategia per prevenire l’infezione.
5. Uso routinario di antimicrobici sistemici come profilassi.
6. Cambio di routine dei cateteri per evitare infezioni.
7. Prodotti a base alcolica sulla mucosa genitale.
Questioni irrisolte e futuri ambiti di studio
1. Utilizzo di una soluzione antisettica rispetto a una soluzione salina sterile per la pulizia del meato e del perineo prima dell’inserimento del catetere.
2. Uso di antisettici urinari (p. es., metenamina) per prevenire le infezioni del tratto urinario.
3. Separazione spaziale dei pazienti con cateteri urinari in atto per prevenire la trasmissione di agenti patogeni che potrebbero colonizzare i sistemi di drenaggio urinario.
4. Standard di cura per la sostituzione di routine dei cateteri urinari in atto da più di 30 giorni per la prevenzione delle infezioni.
5. Migliori pratiche per ottimizzare e adattare l’implementazione della prevenzione delle CAUTI e della gestione delle urinocolture dal contesto di terapia intensiva per adulti a quello pediatrico.
| Misure di prestazione |
Rapporti interni
Queste misure di prestazione hanno lo scopo di supportare gli sforzi di miglioramento della qualità interna dell’ospedale e non necessariamente soddisfano i requisiti di reporting esterno.
Misure di processo
1. Percentuale di cateteri inappropriati secondo la documentazione di inserimento.
2. Percentuale di conformità alla documentazione quotidiana della continua necessità di un catetere uretrale a permanenza
3. Prevalenza puntuale dei cateteri uretrali a permanenza per un’unità specifica
Misure di risultato
1. Tassi di CAUTI, stratificati per fattori di rischio (ad es. reparto, servizio clinico).
2. Tasso di infezione standardizzato (SIR). Il SIR è una misura sintetica corretta per il rischio che consente il confronto con il benchmark nazionale e può essere utilizzato per monitorare l’incidenza delle CAUTI nel tempo.
3. Differenza cumulativa attribuibile (CAD). La CAD viene utilizzata nella strategia di valutazione mirata della prevenzione del CDC per indirizzare gli sforzi di prevenzione verso gli ospedali o le unità con la franchigia più elevata.
| Strategie di implementazione |
La prevenzione delle CAUTI richiede di concentrarsi sia sulle componenti tecniche che su quelle socioadattative (o comportamentali). Negli ultimi anni sono state implementate iniziative regionali e nazionali di prevenzione delle CAUTI negli ospedali per acuti. Molte di queste iniziative hanno avuto successo, ma non in tutti i contesti o contesti di cura dei pazienti.
Ingaggiare
I progetti di miglioramento della qualità volti a migliorare la conformità alle linee guida ITUAC hanno utilizzato varie tecniche per coinvolgere il personale ospedaliero per aumentare la consapevolezza del problema e aumentare l’accettazione.
1. Sviluppare un team multidisciplinare.
2. Coinvolgere i sostenitori locali per promuovere il programma.
3. Utilizza reti peer-to-peer.
4. Coinvolgere il paziente e la sua famiglia.
Educare
La formazione del personale ospedaliero può includere sessioni in presenza o materiale didattico disponibile in formato cartaceo o elettronico. Le sessioni formative possono descrivere le prove alla base delle linee guida e degli obiettivi del programma e possono concentrarsi su aspetti specifici della prevenzione.
Eseguire
Il processo per apportare modifiche al miglioramento della qualità utilizza nuovi protocolli e algoritmi. Gli interventi possono essere raggruppati in “pacchetti” o “liste di controllo” di pratiche da implementare simultaneamente. La cartella clinica elettronica può essere sfruttata per promuovere il cambiamento della pratica. Data l’enfasi sul miglioramento della qualità nei programmi di formazione dei medici, la partecipazione dei medici interni e di altri studenti agli sforzi di prevenzione delle CAUTI può essere utile negli ospedali universitari.
Valutare
Il successo di un programma di miglioramento della qualità ITUAC può essere misurato mediante misure di processo, risultato ed equilibrio. La maggior parte dei programmi ha riscontrato che fornire feedback all’ospedale o all’unità aumenta la consapevolezza.
