Réduction des corticostéroïdes inhalés d’entretien quotidien chez les patients souffrant d’asthme éosinophile sévère traités par benralizumab (SHAMAL) : une étude de phase 4, randomisée, multicentrique et ouverte
Une étude historique a montré que l’asthme sévère peut être contrôlé par des thérapies biologiques, sans l’ajout habituel de stéroïdes inhalés à forte dose, qui peuvent avoir des effets secondaires importants.
Les résultats de l’étude multinationale SHAMAL, publiés dans The Lancet , ont montré que 92 % des patients utilisant le traitement biologique benralizumab pouvaient réduire en toute sécurité la dose de stéroïdes inhalés et que plus de 60 % pouvaient arrêter complètement son utilisation.
Les résultats de l’étude pourraient être transformateurs pour les patients souffrant d’asthme sévère en minimisant ou en éliminant les effets secondaires désagréables et souvent graves des stéroïdes inhalés. Il s’agit notamment de l’ostéoporose, qui augmente le risque de fractures, de diabète et de cataracte.
L’asthme est l’une des maladies respiratoires les plus courantes dans le monde (touchant près de 300 millions de personnes) et environ 3 à 5 % d’entre elles souffrent d’asthme sévère . Cela provoque des symptômes quotidiens d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux, ainsi que des crises d’asthme répétées qui nécessitent des hospitalisations fréquentes.
L’étude SHAMAL a été dirigée par le professeur David Jackson, directeur du centre d’asthme sévère de Guy’s et St Thomas et professeur de médecine respiratoire au King’s College de Londres.
Le professeur Jackson a déclaré : « Les thérapies biologiques telles que le benralizumab ont révolutionné les soins de l’asthme sévère à bien des égards, et les résultats de cette étude montrent pour la première fois que les dommages liés aux stéroïdes peuvent être évités chez la majorité des patients utilisant cette thérapie. »
Le benralizumab est un traitement biologique qui réduit le nombre de cellules inflammatoires appelées éosinophiles. Il est produit en quantités anormales dans les voies respiratoires des patients souffrant d’asthme sévère et joue un rôle crucial dans le développement des crises d’asthme. Le benralizumab est injecté toutes les quatre à huit semaines et est disponible dans les centres spécialisés dans l’asthme du NHS.
L’étude SHAMAL a été réalisée sur 22 sites dans quatre pays : le Royaume-Uni, la France, l’Italie et l’Allemagne.
Les 208 patients ont été assignés au hasard pour réduire progressivement leurs doses élevées de stéroïdes inhalés en quantités variables sur 32 semaines, suivies d’une période d’entretien de 16 semaines. Environ 90 % des patients n’ont présenté aucune aggravation des symptômes de l’asthme et sont restés sans exacerbation tout au long des 48 semaines de l’étude.
Des études similaires à SHAMAL seront nécessaires avant que des recommandations fermes puissent être formulées concernant la sécurité et l’efficacité de la réduction ou de l’élimination de l’utilisation de fortes doses de stéroïdes avec d’autres thérapies biologiques.
Figure : Réductions de la dose d’entretien de CSI-formotérol tout au long de l’étude. (A) Patients réduisant leur dose d’entretien d’ICS-formotérol à la fin de la période de réduction (semaine 32). (B) Patients qui ont maintenu leur dose réduite tout au long de la période d’entretien (semaine 48 ; n = 118). (C) Modifications de la dose quotidienne totale moyenne d’ICS tout au long de l’étude. Les proportions ont été calculées en utilisant comme dénominateur le nombre de patients n’ayant pas oublié de dose aux semaines 32 et 48. ICS = corticostéroïdes inhalés.
Recherche en contexte
Preuves avant cette étude
Nous avons effectué une recherche dans PubMed le 10 août 2023 pour trouver des études cliniques antérieures évaluant la réduction de l’utilisation de corticostéroïdes inhalés (CI) à forte dose chez les patients souffrant d’asthme sévère qui répondent bien au traitement biologique. Les termes de recherche « réduction des CSI », « biologique », « benralizumab », « sécurité », « efficacité », « asthme sévère », « asthme éosinophile sévère » et « effets indésirables » ont été utilisés. Aucune restriction de langue ou de temps n’a été appliquée. Les articles résultant de cette recherche ont rapporté qu’il a été démontré que les produits biologiques destinés au traitement de l’asthme éosinophile sévère réduisent les taux d’exacerbation de l’asthme et améliorent la fonction pulmonaire. Nous avons également recherché dans PubMed des rapports d’essais cliniques antérieurs sur des études de « réduction de dose » de « corticostéroïdes inhalés » dans « l’asthme sévère », sans restrictions de temps ni de langue. Cette recherche a donné lieu à deux études, dont une seule évaluait une stratégie permettant de réduire la dose de CSI. Cependant, les résultats de cette étude ont montré qu’une stratégie de titration de corticostéroïdes basée sur des biomarqueurs n’était pas plus efficace que l’approche du groupe témoin. Les recommandations de la Global Asthma Initiative suggèrent de réduire les doses de CSI lorsque cela est possible chez les patients qui répondent positivement aux produits biologiques. Cependant, il existe peu de preuves cliniques sur les meilleures pratiques concernant la sécurité et l’ampleur des réductions de dose de corticostéroïdes inhalés (IC).
Valeur ajoutée de cette étude
SHAMAL était un essai clinique de phase 4, multicentrique, randomisé, ouvert et contrôlé par actif qui, à notre connaissance, a été le premier à évaluer les réductions des CSI tout en maintenant le contrôle de l’asthme chez les patients souffrant d’ asthme éosinophile sévère contrôlé par benralizumab. Presque tous les patients ont pu réduire leur dose de corticostéroïdes inhalés (IC) tout en maintenant le contrôle de leur asthme et en évitant les exacerbations. Les patients du groupe de réduction ont utilisé moins d’un tiers du nombre total de doses cumulées de CSI par rapport à ceux du groupe de référence, sans changement dans le contrôle des symptômes de l’asthme. Certains patients qui abandonnaient l’utilisation régulière de corticostéroïdes inhalés (IC) présentaient une réduction de la fonction pulmonaire, qui était faiblement corrélée à une modification de la concentration fractionnaire d’oxyde nitrique (FeNO) expiré, ce qui suggère qu’un processus médié par l’interleukine-13 pourrait en être la cause. d’une fonction pulmonaire altérée.
Implications de toutes les preuves disponibles
Ces résultats mettent en évidence le rôle central des éosinophiles dans les exacerbations et le mauvais contrôle des symptômes dans l’asthme éosinophile sévère . Nous démontrons que les patients contrôlés par le benralizumab peuvent minimiser en toute sécurité l’exposition à des doses élevées de corticostéroïdes inhalés (CI) et leurs effets indésirables associés tout en maintenant le contrôle de la maladie. Nos résultats soulignent l’opportunité de s’éloigner des corticostéroïdes inhalés (CI) à haute dose pour adopter une approche de médecine de précision avec de meilleurs résultats chez les patients souffrant d’asthme éosinophile sévère. Des modifications de la concentration de FeNO pourraient contribuer davantage à la réduction de la dose de corticostéroïdes inhalés (IC) en aidant à identifier les patients les plus à risque de détérioration de la fonction pulmonaire.
L’étude a été financée par AstaZeneca et réalisée par des chercheurs d’universités renommées, dont l’Université Queens de Belfast, l’Université Paris-Saclay et le Trinity College de Dublin.
