Riduzione della dose giornaliera di corticosteroidi inalatori in pazienti con asma eosinofilo grave trattati con benralizumab (SHAMAL): uno studio di fase 4, randomizzato, multicentrico, in aperto
Uno studio fondamentale ha dimostrato che l’asma grave può essere controllato con terapie biologiche, senza la consueta aggiunta di steroidi per via inalatoria ad alte dosi, che possono avere effetti collaterali significativi.
I risultati dello studio multinazionale SHAMAL, pubblicato su The Lancet , hanno dimostrato che il 92% dei pazienti che utilizzano la terapia biologica benralizumab potrebbero ridurre in sicurezza la dose di steroidi inalatori e oltre il 60% potrebbe interromperne completamente l’uso.
I risultati dello studio potrebbero essere rivoluzionari per i pazienti con asma grave, riducendo al minimo o eliminando gli effetti collaterali spiacevoli e spesso gravi degli steroidi per via inalatoria. Questi includono l’osteoporosi, che aumenta il rischio di fratture, diabete e cataratta.
L’asma è una delle malattie respiratorie più comuni in tutto il mondo (colpisce quasi 300 milioni di persone) e circa il 3-5% di loro soffre di asma grave . Ciò causa sintomi quotidiani di mancanza di respiro, costrizione toracica e tosse, insieme a ripetuti attacchi di asma che richiedono frequenti ricoveri ospedalieri.
Lo studio SHAMAL è stato condotto dal professor David Jackson, direttore del Severe Asthma Center presso Guy’s and St Thomas’ e professore di medicina respiratoria al King’s College di Londra.
Il professor Jackson ha affermato: "Le terapie biologiche come benralizumab hanno rivoluzionato la cura dell’asma grave in molti modi, e i risultati di questo studio mostrano per la prima volta che i danni correlati agli steroidi possono essere evitati nella maggior parte dei pazienti che utilizzano questa terapia".
Benralizumab è una terapia biologica che riduce il numero di cellule infiammatorie chiamate eosinofili. Viene prodotto in quantità anomale nelle vie aeree dei pazienti con asma grave ed è coinvolto in modo critico nello sviluppo degli attacchi di asma. Benralizumab viene iniettato ogni quattro-otto settimane ed è disponibile nei centri specializzati nell’asma del Servizio Sanitario Nazionale.
Lo studio SHAMAL è stato condotto in 22 siti in quattro paesi: Regno Unito, Francia, Italia e Germania.
I 208 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ridurre gradualmente gli steroidi per via inalatoria ad alte dosi in quantità variabili nell’arco di 32 settimane, seguito da un periodo di mantenimento di 16 settimane. Circa il 90% dei pazienti non ha manifestato alcun peggioramento dei sintomi dell’asma e non ha manifestato riacutizzazioni durante le 48 settimane dello studio.
Saranno necessari studi simili a SHAMAL prima che si possano formulare raccomandazioni definitive riguardo alla sicurezza e all’efficacia della riduzione o dell’eliminazione dell’uso di alte dosi di steroidi con altre terapie biologiche.
Figura : Riduzioni della dose di mantenimento di ICS-formoterolo nel corso dello studio. (A) Pazienti che riducono la dose di mantenimento di ICS-formoterolo alla fine del periodo di riduzione (settimana 32). (B) Pazienti che hanno mantenuto la dose ridotta per tutto il periodo di mantenimento (settimana 48; n=118). (C) Variazioni nella dose giornaliera media totale di ICS durante lo studio. Le proporzioni sono state calcolate utilizzando come denominatore il numero di pazienti che non hanno saltato una dose alla settimana 32 e alla settimana 48. ICS = corticosteroidi inalatori.
Ricerca nel contesto
Prove prima di questo studio
Abbiamo cercato su PubMed il 10 agosto 2023 precedenti studi clinici che valutassero la riduzione dell’uso di corticosteroidi inalatori (IC) ad alte dosi in pazienti con asma grave che rispondono bene al trattamento biologico. Sono stati utilizzati i termini di ricerca “riduzione degli ICS”, “biologico”, “benralizumab”, “sicurezza”, “efficacia”, “asma grave”, “asma eosinofilo grave” ed “effetti avversi”. Non sono state applicate restrizioni di lingua o di tempo. Gli articoli risultanti da questa ricerca hanno riportato che i farmaci biologici per il trattamento dell’asma eosinofilo grave hanno dimostrato di ridurre i tassi di riacutizzazione dell’asma e di migliorare la funzione polmonare. Abbiamo anche cercato su PubMed rapporti di precedenti studi clinici di studi di “riduzione della dose” di “corticosteroidi inalatori” nell’”asma grave”, senza restrizioni di tempo o di lingua. Questa ricerca ha prodotto due studi, solo uno dei quali ha valutato una strategia per ottenere riduzioni della dose di ICS. Tuttavia, i risultati di tale studio hanno dimostrato che una strategia di titolazione dei corticosteroidi basata su biomarcatori non era più efficace dell’approccio del gruppo di controllo. Le raccomandazioni della Global Asthma Initiative suggeriscono di ridurre le dosi di ICS quando possibile nei pazienti che rispondono positivamente ai farmaci biologici. Tuttavia, vi sono poche evidenze cliniche sulle migliori pratiche riguardanti la sicurezza e l’entità delle riduzioni della dose di corticosteroidi inalatori (IC).
Valore aggiunto di questo studio
SHAMAL è stato uno studio clinico di fase 4, multicentrico, randomizzato, in aperto, con controllo attivo che, a nostra conoscenza, è stato il primo a valutare le riduzioni degli ICS mantenendo il controllo dell’asma in pazienti con asma eosinofilico grave controllati con benralizumab. Quasi tutti i pazienti sono stati in grado di ridurre la dose di corticosteroidi inalatori (IC) mantenendo il controllo dell’asma ed evitando riacutizzazioni. I pazienti nel gruppo di riduzione hanno utilizzato meno di un terzo del numero totale di dosi cumulative di ICS rispetto a quelli del gruppo di riferimento, senza alcun cambiamento nel controllo dei sintomi dell’asma. Alcuni pazienti che hanno interrotto l’uso regolare di corticosteroidi inalatori (IC) hanno avuto una riduzione della funzione polmonare, che era debolmente correlata con un cambiamento nella concentrazione frazionaria dell’ossido nitrico esalato (FeNO), suggerendo che un processo mediato dall’interleuchina-13 potrebbe essere la causa. di funzionalità polmonare compromessa.
Implicazioni di tutte le prove disponibili
Questi risultati evidenziano il ruolo centrale degli eosinofili nel determinare le riacutizzazioni e lo scarso controllo dei sintomi nell’asma eosinofilo grave . Abbiamo dimostrato che i pazienti controllati con benralizumab possono minimizzare in modo sicuro l’esposizione ad alte dosi di corticosteroidi inalatori (IC) e gli effetti avversi associati mantenendo il controllo della malattia. I nostri risultati sottolineano l’opportunità di abbandonare i corticosteroidi inalatori (IC) ad alte dosi verso un approccio di medicina di precisione con risultati migliori nei pazienti con asma eosinofilico grave. I cambiamenti nella concentrazione di FeNO potrebbero contribuire ulteriormente alla riduzione del dosaggio dei corticosteroidi inalatori (IC), aiutando a identificare i pazienti a più alto rischio di deterioramento della funzionalità polmonare.
Lo studio è stato finanziato da AstaZeneca e condotto da ricercatori di rinomate università tra cui la Queens University Belfast, l’Université Paris-Saclay e il Trinity College Dublin.
