L’otite moyenne aiguë (OMA) est une infection infantile courante, affectant > 80 % des enfants de moins de 3 ans.1 Bien que l’OMA soit relativement rare chez les nourrissons de moins de 3 mois, une fois le diagnostic posé, on constate un manque de preuves pour guider les soins cliniques ultérieurs.
Il n’existe aucune recommandation nationale pour les jeunes nourrissons atteints d’OMA puisque les lignes directrices actuelles de l’American Academy of Pediatrics (AAP) sur le diagnostic et la prise en charge de l’OMA excluent les nourrissons de moins de 6 mois.2
Une préoccupation clinique importante chez les nourrissons de moins de 3 mois atteints d’OMA est de savoir s’ils ont des infections bactériennes invasives (ICI) concomitantes. Dans des études antérieures, les chercheurs ont suggéré une faible prévalence de bactériémie chez les nourrissons atteints d’OMA, mais ces études étaient limitées par la petite taille des échantillons et l’inclusion de populations mixtes d’enfants avec et sans fièvre.3–8
L’énigme clinique de l’OMA chez les nourrissons de moins de 3 mois peut être plus pertinente pour ceux qui n’ont pas de fièvre, car chez eux, l’évaluation diagnostique appropriée de l’ICI, le cas échéant, n’est pas claire.
Le manque relatif de données sur les nourrissons apyrétiques atteints d’OMA a probablement entraîné une variabilité dans l’approche diagnostique parmi les cliniciens. S’il s’avère que les ICI et les événements indésirables sont rares dans un large échantillon de nourrissons apyrétiques, les cliniciens peuvent avoir tendance à prescrire moins de tests de diagnostic.
L’objectif principal des auteurs était de déterminer la prévalence des ICI et des événements indésirables associés à l’OMA chez les nourrissons apyrétiques âgés de ≤ 90 jours présentant une otite cliniquement diagnostiquée. L’objectif secondaire était de décrire les modèles de tests diagnostiques et les facteurs associés à de telles évaluations chez ces nourrissons apyrétiques.
| Méthodes |
> Conception de l’étude et population
Une étude transversale a été menée dans 33 services d’urgences pédiatriques (SU) associés au comité collaboratif de recherche en médecine d’urgence pédiatrique de l’AAP. Les sites participants comprenaient 29 DE aux États-Unis, 2 DE au Canada et 2 DE en Espagne. Tous étaient des hôpitaux universitaires et 25 (76 %) étaient des hôpitaux pour enfants autonomes. L’étude a été approuvée par le conseil d’administration du comité collaboratif et par les comités d’éthique de la recherche de tous les sites participants.
Les nourrissons âgés de ≤ 90 jours qui se sont présentés à un service d’urgence participant entre janvier 2007 et décembre 2017 et qui ont reçu un diagnostic clinique d’OMA ont été inclus. La période d’étude variait selon le site en fonction des données disponibles.
Nous avons exclu les nourrissons présentant des températures documentées ≥ 38,0 °C ou < 36,0 °C aux urgences ou 48 heures avant leur arrivée, l’utilisation d’antibiotiques autres que les antibiotiques topiques dans les 48 heures suivant la présentation aux urgences, le diagnostic de mastoïdite, les signes d’infection bactérienne focale sur Examen aux urgences, ou qui ont été référés aux urgences avec des tests de diagnostic effectués et/ou une administration d’antibiotiques initiée dans un hôpital extérieur.
Nous avons choisi d’exclure les nourrissons fébriles de cette étude car la présence de fièvre chez les jeunes nourrissons, et pas nécessairement le diagnostic d’OMA, est le principal motif d’une évaluation plus approfondie et/ou d’un traitement empirique de l’ICI.
Les nourrissons éligibles ont été identifiés à l’aide de deux méthodes. La méthode principale consistait à utiliser une liste inclusive de codes de diagnostic pour l’OMA issus de la 9e ou 10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM). Pour évaluer les nourrissons atteints d’ICI qui souffraient également d’OMA mais sans codes CIM documentés, les dossiers de tous les nourrissons évalués au service d’urgence ont été récupérés et examinés pour voir si la présence de bactéries dans le sang avait été enregistrée dans les bases de données de microbiologie. ou du liquide céphalo-rachidien (LCR). T
Tous les diagnostics d’OMA ont été vérifiés par examen de l’évaluation clinique dans les dossiers médicaux. Étant donné que les critères de diagnostic de l’AAP pour l’OMA concernent les enfants de ≥ 6 mois et peuvent être trop stricts pour s’appliquer directement à ce groupe d’âge plus jeune, nous avons choisi d’inclure dans l’analyse principale tous les nourrissons ayant documenté ≥ 1 examen. oreille moyenne anormale comme support diagnostique pour l’OMA.2
Cependant, une sous-analyse a été réalisée sur des nourrissons répondant aux critères diagnostiques simplifiés de l’AAP, définis comme la présence d’un érythème tympanique, d’un renflement de la membrane tympanique ou d’une otorrhée non due à une otite externe aiguë.
> Protocole d’étude
Toutes les variables de l’étude ont été définies a priori et décrites dans le manuel d’exploitation. Les chercheurs et les coordinateurs de recherche ont reçu une formation sur l’abstraction de données standardisées et ont saisi leurs informations électroniquement dans REDCap, une base de données électronique sécurisée basée sur le Web.
Les données collectées comprenaient les caractéristiques démographiques, les antécédents médicaux, les symptômes présentés, l’examen physique aux urgences, les données de laboratoire, les résultats de l’évaluation par des consultants en oto-rhino-laryngologie lorsqu’ils étaient disponibles et la prise en charge hospitalière des nourrissons hospitalisés.
Afin de minimiser les biais associés à l’extraction de descriptions potentiellement plus subjectives des dossiers médicaux, des mots-clés restrictifs ont été fournis pour guider l’analyse.
détermination de l’apparence malade, de la détresse respiratoire et de la déshydratation clinique. Ces résultats ont été classés comme étant présents, non présents ou peu clairs. Pour évaluer la fiabilité inter-évaluateurs, un deuxième rapporteur sur chaque site a examiné les dossiers médicaux et
a réalisé une évaluation indépendante de l’apparence clinique, de l’état respiratoire et de l’état d’hydratation pour un échantillon aléatoire de 10 % de tous les nourrissons, ainsi que pour tous les nourrissons atteints d’ICI ou d’issues indésirables.
> Mesures des résultats
Les principaux critères de jugement étaient les ICI et les événements indésirables associés à l’OMA. Les ICI comprenaient la bactériémie et la méningite bactérienne, définies respectivement comme la croissance d’un agent pathogène dans une hémoculture ou une culture de LCR.9
Les bactéries non prédéfinies comme contaminants ou agents pathogènes, ou dont la catégorisation du pouvoir pathogène par le médecin traitant n’était pas claire ou différait de la liste prédéfinie, ont été examinées par un co-investigateur spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques pour déterminer leur pouvoir pathogène.
Pour les nourrissons pour lesquels le LCR n’avait pas été prélevé pour culture, la présence ou l’absence de méningite bactérienne a été déterminée par l’examen des dossiers. Si le nourrisson avait une visite de suivi à l’hôpital de référence dans les 30 jours suivant la visite à l’urgence sans mention de méningite bactérienne, ce résultat était considéré comme négatif.
Les événements indésirables associés à l’OMA ont été définis comme toute complication importante résultant de ou potentiellement associée à l’OMA, y compris, mais sans s’y limiter, le développement d’une mastoïdite, d’une septicémie ou du décès.
L’infection des voies urinaires (IVU) n’a pas été considérée comme un événement indésirable associé à l’OMA car le mécanisme causal contraignant n’était pas clair. Cependant, les informations sur l’analyse d’urine ont été collectées car elles font partie de l’évaluation d’une infection bactérienne grave chez les nourrissons.
Pour les enfants sortis de l’urgence, les dossiers médicaux ont été examinés pour identifier les visites de suivi à l’urgence dans les 72 heures. De plus, les dossiers médicaux ont été examinés pour toute visite ou hospitalisation chez un médecin ambulatoire dans les 30 jours suivant la sortie de l’urgence. Pour toutes les visites identifiées, les dossiers ont été évalués pour rechercher des preuves d’ICI ou d’événements indésirables.
Les critères de jugement secondaires étaient (1) l’obtention d’hémocultures à l’urgence (binaire), (2) l’obtention de cultures de LCR à l’urgence (binaire) et (3) l’hospitalisation (binaire) en raison de la visite de référence à l’urgence. Chacun de ces résultats a été stratifié par âge et par site pour évaluer la variation des soins.
> Taille de l’échantillon
Comme on s’attendait à ce que l’ICI soit un événement rare, la taille de l’échantillon a été déterminée en fonction de la prévalence des tests d’hémoculture, un résultat secondaire. Avec une évaluation ciblée de jusqu’à 20 variables indépendantes associées à ce résultat, nous avions pour objectif d’étudier au moins 200 nourrissons pour lesquels des hémocultures avaient été obtenues. Des essais pilotes sur le site principal ont montré que des hémocultures avaient été obtenues chez 30 % des nourrissons ; l’objectif était donc d’inscrire un minimum de 667 enfants.
> Analyse statistique
Pour améliorer l’interprétation clinique, plusieurs variables continues ont été catégorisées. L’âge a été classé entre 0 et 28 jours, entre 29 et 56 jours et entre 57 et 90 jours, sur la base des seuils généralement utilisés pour stratifier le risque d’ICI chez les nourrissons fébriles.10,11
Les tests généralement disponibles pendant le séjour à l’urgence ont été classés comme non effectués, effectués et dans les limites normales, et effectués et anormaux. Pour une formule sanguine complète, un nombre de globules blancs (WBC) compris entre 5 et 15 x 103 cellules/µl était considéré comme normal ; les valeurs en dehors de cette plage étaient considérées comme anormales.12
L’analyse d’urine était considérée comme anormale s’il y avait de l’estérase leucocytaire, des nitrites ou > 5 globules blancs par champ de forte puissance, comme dans les études précédentes.13,14 Compte tenu des difficultés liées à l’interprétation du nombre de leucocytes dans le LCR si la ponction lombaire était traumatisante, 15 ces résultats n’étaient pas catégorisé.
La prévalence de l’ICI, les événements indésirables et les tests de diagnostic obtenus ont été décrits avec des proportions et des intervalles de confiance [IC] à 95 %. Pour tous les tests d’association concernant la variation des pratiques (par exemple, tests, hospitalisation), des modèles linéaires généralisés à effets mixtes ont été utilisés pour tenir compte des effets de regroupement au niveau du site.
Pour chaque résultat, nous avons d’abord examiné l’association entre le résultat et une variable explicative potentielle, y compris les caractéristiques du nourrisson, les symptômes cliniques et les résultats de l’examen physique, à l’aide d’un modèle linéaire généralisé univarié à effets mixtes.
Pour les modèles multivariés ultérieurs, la colinéarité potentielle entre les variables prédictives à l’aide de facteurs d’inflation de variance généralisée a d’abord été évaluée. Les prédicteurs avec une valeur P univariée <0,1 et aucune preuve de multicolinéarité ont été inclus dans des modèles multivariés pour évaluer une association avec les résultats suivants en tant qu’effets fixes :
(1) obtention d’une hémoculture,
(2) obtention d’une culture de LCR et
(3) hospitalisation. Les sites hospitaliers ont été utilisés comme effets aléatoires.
La fiabilité inter-évaluateurs pour l’évaluation de l’apparence générale, de la détresse respiratoire et de la déshydratation a été mesurée à l’aide de Cohen k non pondéré, une échelle de 0 à 1 où 0 indique un manque d’accord et 1 indique un accord parfait.16 Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du Programme statistique pour l’évaluation sociale. Sciences version 26 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY) ou R (R version 3.6.3, 2019).
| Résultats |
L’éligibilité de 5 270 nourrissons a été évaluée ; parmi eux, 1 637 (31,1 %) répondaient aux critères de l’étude. Les sites ont contribué pour 0 (1 site) à 386 cas, avec une médiane de 30 cas, allant de 5 à 11 ans d’examen.
> Caractéristiques des patients
L’âge médian des nourrissons inclus était de 68 jours (intervalle interquartile [IQR] : 49 à 80 jours). Mille quatre cent cinquante-neuf (89,1 %) nourrissons répondaient aux critères de diagnostic simplifiés de l’AAP pour l’OMA.
Les 178 enfants restants présentaient ≥ 1 des résultats d’examen suivants rapportés comme preuves à l’appui de l’OMA : opacification de la membrane tympanique (n = 113), pâleur de la membrane tympanique (n = 57), diminution de la visualisation des structures de l’oreille moyenne. (n = 25), épanchement de l’oreille moyenne (n = 9), perforation de la membrane tympanique (n = 8) ou diminution de la mobilité de la membrane tympanique avec insufflation (n = 5).
> Prévalence de l’ICI et des événements indésirables associés à l’OMA
Aucun des 278 nourrissons ayant subi des hémocultures ne présentait de bactériémie (0 sur 278 ; 0 %, IC à 95 % : 0 % –1,4 %). Aucun nourrisson n’a reçu de diagnostic de méningite bactérienne sur la base des résultats de la culture du LCR (0 sur 102 ; 0 %, IC à 95 % : 0 % - 3,6 %) ou en combinaison avec 30 jours de suivi (0 sur 672 ; 0 %, 95 % IC : 0% –0,6%).
Deux des 645 nourrissons (0,3 % ; IC à 95 % : 0,1 %-1,1 %) ayant des antécédents de suivi de 30 jours ou d’hospitalisation ont présenté des événements indésirables. L’un de ces nourrissons a été traité pour une septicémie à culture négative, un événement indésirable potentiellement lié à l’OMA, bien que l’examen des dossiers médicaux ait suggéré que la cause principale de sa maladie était probablement une déshydratation sévère secondaire à une allergie aux protéines du lait. . L’autre a présenté un diagnostic de lymphadénite. Deux nourrissons ont ensuite reçu un diagnostic d’infection des voies urinaires.
> Gestion à l’ED
Les taux de tests diagnostiques et d’hospitalisation variaient selon le site. Un cinquième de tous les nourrissons (355 sur 1 637, 21,7 %) ont subi au moins un test de diagnostic d’une maladie infectieuse.
Un tiers des nourrissons de moins de 28 jours ont subi une ponction lombaire (34/100 ; 34,0 %). Sur 1 179 nourrissons présentant des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures, 58 (4,9 %) ont subi une ponction lombaire et 162 (13,7 %) ont subi des hémocultures.
Cent soixante-treize nourrissons (10,6 %) ont reçu un antibiotique intraveineux ou intramusculaire aux urgences. Sur les 1 450 enfants sortis de l’urgence (88,6 % du total), 1 311 (90,4 %) se sont vu prescrire un antibiotique oral. L’amoxicilline était l’antibiotique le plus fréquemment prescrit (n = 1 228 ; 93,7 %), suivie de l’amoxicilline-acide clavulanique (n = 56 ; 4,3 %) .
Le taux de réadmission à 72 heures était de 4,3 %. Parmi les 63 nouveau-nés revenus, 15 (23,8 %) ont été hospitalisés pour des raisons connexes (âge médian : 49 jours, IQR : 37-66). Un patient est revenu 3 semaines après la présentation initiale aux urgences avec une lymphadénite, comme mentionné ci-dessus.
> Facteurs associés aux tests diagnostiques et à l’hospitalisation
Aucune des variables prédictives potentielles évaluées pour inclusion dans les modèles d’effets n’était colinéaire (facteurs d’inflation de la variance généralisée < 3). En tenant compte des covariables, les nourrissons plus âgés étaient moins susceptibles de subir une hémoculture, une ponction lombaire ou d’être hospitalisés que les nourrissons âgés de 0 à 28 jours.
Dans les 3 modèles, les antécédents d’écoulements auriculaires étaient significativement associés aux tests d’ICI et à l’hospitalisation. Une diminution de la miction, une détresse respiratoire et l’obtention d’une formule sanguine complète (que les résultats soient normaux ou anormaux) étaient également indépendamment associées à l’hospitalisation.
Pour la sous-analyse des nourrissons répondant aux critères de diagnostic simplifiés de l’AAP, des différences mineures ont été observées dans les estimations ponctuelles des variables prédictives pour chaque modèle.
| Discussion |
Dans cette étude internationale multicentrique portant sur des nourrissons apyrétiques âgés de ≤ 90 jours avec un diagnostic clinique d’OMA, la prévalence de l’ICI et des événements indésirables associés à l’OMA était faible. Malgré la faible probabilité d’ICI dans cette population, plus d’un cinquième a subi des tests de diagnostic pour l’ICI et a été hospitalisé. Cette pratique variait selon le site et était largement déterminée par l’âge, les nourrissons plus jeunes étant plus susceptibles de subir des tests invasifs et d’être hospitalisés.
En utilisant les données de cette étude, les auteurs suggèrent qu’étant donné les faibles taux d’ICI et d’événements indésirables, la prise en charge ambulatoire sans test d’ICI est raisonnable pour la plupart des nourrissons apyrétiques avec un diagnostic clinique d’OMA.
Ces données peuvent être utilisées pour aider à guider la prise en charge clinique des nourrissons apyrétiques atteints d’OMA diagnostiquée par un médecin, qui n’est pas incluse dans les lignes directrices de pratique actuelles de l’AAP pour l’OMA.2 Une variation dans les tests d’ICI était attendue et n’est pas surprenante. ce jeune âge semble être le principal facteur conduisant à l’évaluation de l’ICI, soit par des tests sanguins, soit par des tests du LCR.
L’augmentation des tests chez les jeunes enfants est probablement liée au manque de données sur la manière dont l’OMA modifie le risque d’ICI, aux inquiétudes concernant une éventuelle ICI chez les jeunes nourrissons sur la base des données de la population infantile fébrile et à la réticence à commencer des antibiotiques sans aucune évaluation de l’ICI.
Cependant, ces données et les informations antérieures suggèrent que le risque d’ICI est faible chez les nourrissons apyrétiques atteints d’OMA.4-6 De plus, la prévalence de l’ICI chez les nourrissons apyrétiques atteints d’OMA semble être inférieure à la prévalence de 0,8 %. 2,5 % décrits dans la population de nourrissons fébriles atteints d’OMA.4,5
Il convient de noter qu’environ les trois quarts des nourrissons de cette étude présentaient des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures, pouvant conduire à une OMA virale.17 L’inclusion de ces nourrissons, qui peuvent avoir un risque plus faible d’ICI que ceux atteints d’OMA bactérienne, pourrait avoir conduit à une sous-estimation de la prévalence de l’ICI. Cependant, les données existantes ne fournissent pas de clarté quant à la capacité de
distinguer l’OMA virale de l’OMA bactérienne sans effectuer de tympanocentèse. Étant donné que plus de 85 % des nourrissons plus âgés et des enfants ayant reçu un diagnostic clinique d’OMA présentent des otopathogènes bactériens identifiables18 qui pourraient potentiellement se propager au sang ou au LCR, il est compréhensible que les cliniciens traitent les nourrissons atteints d’OMA de manière conservatrice, indépendamment de la présence de maladies virales concomitantes. .
Un défi majeur dans toute étude sur des nourrissons atteints d’OMA est de s’assurer que l’OMA est effectivement présente.
Le diagnostic de l’OMA est incontestablement difficile.
Cependant, dans ce groupe d’âge jeune, les médecins peuvent être moins enclins à poser ce diagnostic sans preuve claire d’OMA à l’examen, car une fois le diagnostic posé, ils doivent prendre des décisions difficiles concernant la nécessité de tests diagnostiques invasifs. , antibiotiques systémiques et hospitalisation.
Dans des études antérieures, les chercheurs ont inclus un examen par des oto-rhino-laryngologistes, qui utilisent souvent des microscopes chirurgicaux et/ou des résultats de tympanocentèse pour étayer le diagnostic clinique de l’OMA.3,4,6,7 Cependant, ces méthodes ne sont pas utilisées de manière cohérente. routine dans la pratique clinique actuelle.19
Bien que l’examen des oreilles de jeunes enfants soit techniquement difficile, des chercheurs précédents ont démontré l’utilisation réussie de l’otoscopie pour diagnostiquer l’OMA chez les nourrissons de moins de 8 semaines, avec 52 à 85 % des cultures d’épanchement de l’oreille moyenne produisant une croissance. des véritables otopathogènes après tympanocentèse.4,20
Cette étude avait des limites :
1. Premièrement, compte tenu de sa conception rétrospective, les auteurs n’ont pas été en mesure de garantir l’intégrité et l’exactitude des données cliniques. La concordance des intervalles pour la survenue d’une déshydratation était passable mais elle était plus élevée pour l’apparence générale et la détresse respiratoire.
2. Deuxièmement, tous les nourrissons n’ont pas subi de test d’ICI, ce qui pourrait conduire à une sous-estimation de sa prévalence. Cependant, les auteurs ont minimisé la classification erronée des nourrissons atteints de méningite en examinant toute consultation médicale disponible dans les 30 jours pour les nourrissons sortis de l’étude.
Il est reconnu que le recours aux visites de suivi et à l’examen des dossiers médicaux comme substituts pour identifier les personnes atteintes de méningite bactérienne ne permettra probablement pas de capturer pleinement les événements survenant en dehors des services d’urgence et des systèmes hospitaliers. Cependant, la plupart des services d’urgence participants sont des centres de référence pour les enfants les plus malades dans leurs régions respectives, ce qui rend moins probable une présentation vers un autre hôpital.
De plus, tous les sites sauf un avaient la capacité d’examiner tout ou partie des dossiers de patients ambulatoires des cabinets pédiatriques affiliés à l’hôpital, augmentant ainsi la capacité de capturer les nourrissons se présentant en ambulatoire. Des hypothèses similaires n’ont pas été formulées concernant la bactériémie, qui peut être transitoire ou répondre au traitement standard de l’OMA.
3. Troisièmement, les nourrissons dont les codes de sortie n’incluaient pas l’OMA auraient pu passer inaperçus, mais cette préoccupation a été résolue en dépistant tous les nourrissons avec des hémocultures ou des cultures de LCR positives pour détecter un diagnostic manqué d’OMA.
4. Quatrièmement, bien que des facteurs associés aux tests diagnostiques et à l’hospitalisation aient été identifiés, ces décisions de prise en charge peuvent avoir été motivées par des facteurs qui ne peuvent pas être capturés rétrospectivement et non principalement par le diagnostic d’OMA.
Cette étude n’a inclus qu’un nombre relativement restreint de nourrissons de ≤ 28 jours, ce qui peut refléter des difficultés de diagnostic ou la plus faible prévalence de l’OMA dans ce groupe d’âge. Par conséquent, les conclusions de cette étude devraient être facilement appliquées aux nourrissons de plus de 28 jours. Enfin, ces résultats ne sont pas généralisables aux nourrissons fébriles.
| Conclusions |
Dans cette cohorte de nourrissons apyrétiques présentant une OMA diagnostiquée par un médecin, l’ICI et les événements indésirables associés à l’ICI étaient rares. Les taux de tests diagnostiques et d’hospitalisation variaient selon le site et étaient substantiels contrairement à la faible prévalence d’ICI et d’événements indésirables.
Sur la base de ces résultats, une prise en charge ambulatoire sans test de diagnostic de l’ICI peut être raisonnable pour la plupart des nourrissons apyrétiques atteints d’OMA.
