L’otite media acuta (OMA) è un’infezione infantile comune, che colpisce > 80% dei bambini sotto i 3 anni di età.1 Sebbene l’otite media acuta (OMA) sia relativamente rara nei neonati di età inferiore a 3 mesi, una volta effettuata la diagnosi, si osserva una scarsità di evidenze per guidare la successiva assistenza clinica.
Non esistono raccomandazioni nazionali per i neonati affetti da OMA poiché le attuali linee guida dell’American Academy of Pediatrics (AAP) sulla diagnosi e la gestione dell’OMA escludono i neonati di età inferiore a 6 mesi.2
Un’importante preoccupazione clinica nei bambini di età inferiore a 3 mesi con OMA è se hanno concomitanti infezioni batteriche invasive (IBI). In studi precedenti, i ricercatori avevano suggerito una bassa prevalenza di batteriemia tra i neonati con OMA, ma questi studi erano limitati dalle dimensioni ridotte del campione e dall’inclusione di popolazioni miste di bambini con e senza febbre.3–8
L’enigma clinico dell’OMA nei bambini di età inferiore a 3 mesi può essere più rilevante per quelli senza febbre, poiché in essi la valutazione diagnostica appropriata dell’IBI, se presente, non è chiara.
La relativa mancanza di dati sui neonati afebbrili con OMA ha probabilmente comportato una variabilità nell’approccio diagnostico tra i medici. Se gli IBI e gli eventi avversi si dimostrano rari in un ampio campione di neonati afebbrili, i medici potrebbero tendere a prescrivere meno test diagnostici.
L’obiettivo primario degli autori era determinare la prevalenza degli IBI e degli eventi avversi associati all’OMA nei neonati apiretici di età ≤ 90 giorni con otite diagnosticata clinicamente. L’obiettivo secondario era descrivere i modelli dei test diagnostici e i fattori associati a tali valutazioni in questi neonati apiretici.
| Metodi |
> Disegno dello studio e popolazione
È stato condotto uno studio trasversale in 33 dipartimenti di emergenza pediatrica (ED) associati al comitato collaborativo per la ricerca sulla medicina d’urgenza pediatrica dell’AAP. I siti partecipanti includevano 29 DE negli Stati Uniti, 2 DE in Canada e 2 DE in Spagna. Erano tutti ospedali universitari e 25 (76%) erano ospedali pediatrici indipendenti. Lo studio è stato approvato dal Consiglio di amministrazione del Comitato di collaborazione e dai comitati etici di ricerca di tutti i siti partecipanti.
Sono stati inclusi i neonati di età ≤90 giorni che si sono presentati presso un pronto soccorso partecipante tra gennaio 2007 e dicembre 2017 e a cui era stata diagnosticata clinicamente una OMA. Il periodo di studio variava in base al sito a seconda dei dati disponibili.
Abbiamo escluso i neonati con temperatura documentata ≥ 38,0°C o < 36,0°C al pronto soccorso o 48 ore prima dell’arrivo, uso di antibiotici diversi dagli antibiotici topici entro 48 ore dalla presentazione al pronto soccorso, diagnosi di mastoidite, evidenza di infezione batterica focale sul Visita al pronto soccorso o che sono stati indirizzati al pronto soccorso con i test diagnostici completati e/o la somministrazione di antibiotici iniziata in un ospedale esterno.
Abbiamo scelto di escludere i neonati febbrili da questo studio perché la presenza di febbre nei neonati, e non necessariamente la diagnosi di OMA, è un fattore primario per una valutazione più ampia e/o un trattamento empirico dell’IBI.
I neonati idonei sono stati identificati utilizzando due metodi. Il metodo principale era l’uso di un elenco completo di codici diagnostici per l’OMA dalla 9a o 10a revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD). Per valutare i neonati con IBI che presentavano anche OMA ma senza codici ICD documentati, i dati di tutti i neonati valutati nell’ED sono stati recuperati ed esaminati per vedere se la presenza di batteri nel sangue era stata registrata nei database microbiologici. o liquido cerebrospinale (CSF). T
Tutte le diagnosi di OMA sono state verificate mediante revisione della valutazione clinica nelle cartelle cliniche. Poiché i criteri diagnostici AAP per l’OMA riguardano i bambini di età ≥ 6 mesi e potrebbero essere troppo rigidi per essere applicati direttamente a questa fascia di età più giovane, abbiamo scelto che l’analisi primaria includesse tutti i neonati con documentazione di ≥ 1 esame. orecchio medio anomalo come supporto diagnostico per OMA.2
Tuttavia, è stata eseguita una sottoanalisi sui neonati che soddisfacevano i criteri diagnostici AAP semplificati, definiti come presenza di eritema della membrana timpanica, rigonfiamento della membrana timpanica o otorrea non dovuta a otite esterna acuta.
> Protocollo di studio
Tutte le variabili dello studio sono state definite a priori e descritte nel manuale operativo. Ricercatori e coordinatori della ricerca hanno ricevuto una formazione sull’astrazione dei dati standardizzata e hanno inserito le loro informazioni elettronicamente in REDCap, un database elettronico sicuro basato sul web.
I dati raccolti includevano caratteristiche demografiche, anamnesi, sintomi di presentazione, esame fisico in pronto soccorso, dati di laboratorio, risultati della valutazione da parte di consulenti otorinolaringoiatri quando disponibili e gestione ospedaliera dei neonati ospedalizzati.
Per ridurre al minimo i pregiudizi associati all’astrazione di descrizioni potenzialmente più soggettive dalle cartelle cliniche, sono state fornite parole chiave restrittive per guidare la procedura
determinazione dell’aspetto malato, distress respiratorio e disidratazione clinica. Questi risultati sono stati classificati come presenti, non presenti o poco chiari. Per valutare l’affidabilità tra valutatori, un secondo abstracter in ciascun sito ha esaminato le cartelle cliniche e
hanno eseguito una valutazione indipendente dell’aspetto clinico, dello stato respiratorio e dello stato di idratazione per un campione casuale del 10% di tutti i neonati, nonché per tutti i neonati con IBI o esiti avversi.
> Misure di risultato
Gli esiti primari erano gli IBI e gli eventi avversi associati all’OMA. Gli IBI includevano batteriemia e meningite batterica, definite rispettivamente come la crescita di un agente patogeno nella coltura del sangue o nella coltura del liquido cerebrospinale.9
I batteri non predefiniti come contaminanti o patogeni, o la cui categorizzazione di patogenicità da parte del medico curante non era chiara o differiva dall’elenco prespecificato, sono stati esaminati per la patogenicità da un co-investigatore specialista in malattie infettive pediatriche.
Per i neonati a cui non era stato ottenuto il liquido cerebrospinale per la coltura, la presenza o l’assenza di meningite batterica è stata determinata attraverso la revisione delle cartelle cliniche. Se il bambino veniva sottoposto a una visita di follow-up all’ospedale di riferimento entro 30 giorni dalla visita al pronto soccorso senza menzione di meningite batterica, questo risultato veniva considerato negativo.
Gli eventi avversi associati all’OMA sono stati definiti come qualsiasi complicazione sostanziale derivante o potenzialmente associata all’OMA, incluso, ma non limitato a, lo sviluppo di mastoidite, sepsi o morte.
L’infezione del tratto urinario (UTI) non è stata considerata un evento avverso associato all’OMA perché il meccanismo causale di legame non era chiaro. Tuttavia, sono state raccolte informazioni sull’analisi delle urine perché rientra nella valutazione di una grave infezione batterica nei neonati.
Per i bambini dimessi dal pronto soccorso, le cartelle cliniche sono state riviste per identificare visite di follow-up al pronto soccorso entro 72 ore. Inoltre, sono state esaminate le cartelle cliniche per eventuali visite mediche ambulatoriali o ricoveri ospedalieri entro 30 giorni dalla dimissione dal pronto soccorso. Per ogni visita identificata, i registri sono stati valutati per evidenziare l’evidenza di IBI o di eventi avversi.
Gli esiti secondari erano (1) l’ottenimento di emocolture nell’ED (binario), (2) l’ottenimento di colture di liquido cerebrospinale nell’ED (binario) e (3) il ricovero in ospedale (binario) a causa della visita indice all’ED. Ciascuno di questi risultati è stato stratificato per età e sito per valutare la variazione nella cura.
> Dimensione del campione
Poiché si prevedeva che l’IBI fosse un evento raro, la dimensione del campione è stata determinata in base alla prevalenza dei test dell’emocoltura, un risultato secondario. Con una valutazione mirata di un massimo di 20 variabili indipendenti associate a questo risultato, abbiamo mirato a studiare almeno 200 neonati per i quali sono state ottenute emocolture. Prove pilota presso il centro principale hanno dimostrato che le emocolture sono state ottenute per il 30% dei neonati; pertanto, l’obiettivo era quello di iscrivere un minimo di 667 bambini.
> Analisi statistica
Per migliorare l’interpretazione clinica, sono state classificate diverse variabili continue. L’età è stata classificata come da 0 a 28, da 29 a 56 e da 57 a 90 giorni in base ai valori limite generalmente utilizzati quando si stratifica il rischio di IBI nei neonati febbrili.10,11
I test generalmente disponibili durante la degenza in pronto soccorso sono stati classificati come non eseguiti, eseguiti ed entro i limiti normali ed eseguiti e anormali. Per l’emocromo completo, la conta dei globuli bianchi (WBC) compresa tra 5 e 15 x 103 cellule/μl è stata considerata normale; i valori al di fuori di questo intervallo sono stati considerati anomali.12
L’analisi delle urine veniva considerata anormale se erano presenti esterasi leucocitaria, nitriti o > 5 globuli bianchi per campo ad alto ingrandimento, simile a studi precedenti.13,14 Date le difficoltà nell’interpretazione della conta leucocitaria del liquido cerebrospinale se la puntura lombare era traumatica, 15 questi risultati non erano categorizzato.
La prevalenza di IBI, eventi avversi e test diagnostici ottenuti sono stati descritti con proporzioni e intervalli di confidenza al 95% [CI]. Per tutti i test di associazione riguardanti la variazione nelle pratiche (ad esempio, test, ospedalizzazione), sono stati utilizzati modelli lineari generalizzati a effetti misti per tenere conto degli effetti di clustering a livello di sito.
Per ciascun risultato, abbiamo prima esaminato l’associazione tra il risultato e una potenziale variabile esplicativa, comprese le caratteristiche del bambino, i sintomi clinici e i risultati dell’esame fisico, utilizzando un modello lineare generalizzato univariato a effetti misti.
Per i successivi modelli multivariabili, è stata innanzitutto valutata la potenziale collinearità tra le variabili predittive utilizzando fattori di inflazione della varianza generalizzata. Quei predittori con valore P univariato <0,1 e nessuna evidenza di multicollinearità sono stati inclusi in modelli multivariabili per valutare un’associazione con i seguenti risultati come effetti fissi:
(1) ottenere una coltura del sangue,
(2) ottenere una coltura del liquido cerebrospinale e
(3) ricovero in ospedale. I siti ospedalieri sono stati utilizzati come effetti casuali.
L’affidabilità tra valutatori per la valutazione dell’aspetto generale, del distress respiratorio e della disidratazione è stata misurata utilizzando Cohen k non ponderato, una scala da 0 a 1 dove 0 indica mancanza di accordo e 1 indica accordo perfetto.16 Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando il Programma Statistico per i Sociali Sciences versione 26 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY) o R (versione R 3.6.3, 2019).
| Risultati |
È stata valutata l’idoneità di 5.270 neonati; di questi, 1637 (31,1%) soddisfacevano i criteri dello studio. I centri hanno contribuito con 0 (1 sito) a 386 casi, con una mediana di 30 casi, che vanno da 5 a 11 anni di revisione.
> Caratteristiche del paziente
L’età media dei neonati inclusi era di 68 giorni (intervallo interquartile [IQR]: 49-80 giorni). Millequattrocentocinquantanove (89,1%) neonati soddisfacevano i criteri diagnostici semplificati AAP per l’OMA.
I restanti 178 bambini avevano ≥ 1 dei seguenti risultati dell’esame riportati come prova di OMA: opacizzazione della membrana timpanica (n = 113), pallore della membrana timpanica (n = 57), diminuzione della visualizzazione delle strutture dell’orecchio medio (n = 25), versamento dell’orecchio medio (n = 9), perforazione della membrana timpanica (n = 8) o diminuzione della mobilità della membrana timpanica con l’insufflazione (n = 5).
> Prevalenza di IBI ed eventi avversi associati all’OMA
Nessuno dei 278 neonati con emocolture presentava batteriemia (0 su 278; 0%, IC 95%: 0% –1,4%). A nessun neonato è stata diagnosticata una meningite batterica sulla base dei risultati della coltura del liquido cerebrospinale (0 su 102; 0%, IC 95%: 0% – 3,6%) o in combinazione con 30 giorni di follow-up (0 su 672; 0%, 95% CI: 0% –0,6%).
Due dei 645 neonati (0,3%; IC 95%: 0,1%-1,1%) con una storia di follow-up di 30 giorni o di ospedalizzazione hanno manifestato eventi avversi. Uno di questi bambini è stato trattato per sepsi con coltura negativa, un evento avverso potenzialmente correlato all’OMA, sebbene l’analisi delle cartelle cliniche abbia suggerito che la causa principale della sua malattia fosse probabilmente una grave disidratazione secondaria all’allergia alle proteine del latte. . L’altro presentava una diagnosi di linfoadenite. A due bambini è stata successivamente diagnosticata un’infezione del tratto urinario.
> Gestione in ED
I tassi di test diagnostici e di ospedalizzazione variavano a seconda del sito. Un quinto di tutti i bambini (355 su 1.637, 21,7%) aveva ≥ 1 test diagnostico ottenuto per malattie infettive.
Un terzo dei bambini di età inferiore a 28 giorni è stato sottoposto a puntura lombare (34/100; 34,0%). Dei 1.179 neonati con sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore, 58 (4,9%) sono stati sottoposti a puntura lombare e 162 (13,7%) sono stati sottoposti a emocolture.
Centosettantatré bambini (10,6%) hanno ricevuto un antibiotico per via endovenosa o intramuscolare in pronto soccorso. Dei 1450 bambini dimessi dal PS (88,6% del totale), a 1311 (90,4%) è stato prescritto un antibiotico orale. L’amoxicillina è stato l’antibiotico prescritto più frequentemente (n = 1.228; 93,7%), seguito da amoxicillina-acido clavulanico (n = 56; 4,3%) .
Il tasso di riammissione a 72 ore è stato del 4,3%. Dei 63 neonati ritornati, 15 (23,8%) sono stati ricoverati in ospedale per motivi correlati (età media: 49 giorni, IQR: 37-66). Un paziente è tornato 3 settimane dopo la presentazione iniziale al pronto soccorso con linfoadenite, come menzionato sopra.
> Fattori associati agli accertamenti diagnostici e al ricovero ospedaliero
Nessuna delle potenziali variabili predittive valutate per l’inclusione nei modelli degli effetti era collineare (fattori di inflazione della varianza generalizzata < 3). Aggiustando per le covariate, i bambini più grandi avevano meno probabilità di sottoporsi a emocoltura, puntura lombare o essere ricoverati in ospedale rispetto ai bambini di età compresa tra 0 e 28 giorni.
In tutti e 3 i modelli, la storia di secrezioni auricolari era significativamente associata ai test per IBI e al ricovero ospedaliero. Anche la diminuzione della minzione, il distress respiratorio e l’ottenimento di un emocromo completo (indipendentemente dal fatto che i risultati fossero normali o anormali) erano indipendentemente associati al ricovero ospedaliero.
Per la sottoanalisi dei neonati che soddisfacevano i criteri diagnostici AAP semplificati, sono state osservate differenze minori nelle stime puntuali delle variabili predittive per ciascun modello.
| Discussione |
In questo studio internazionale multicentrico su neonati apiretici di età ≤ 90 giorni con una diagnosi clinica di OMA, la prevalenza di IBI e di eventi avversi associati all’OMA è stata bassa. Nonostante la bassa probabilità di IBI in questa popolazione, più di un quinto è stato sottoposto a test diagnostici per IBI ed è stato ricoverato in ospedale. Questa pratica variava in base al sito ed era in gran parte determinata dall’età, con i bambini più piccoli che avevano maggiori probabilità di essere sottoposti a test invasivi e ospedalizzazione.
Utilizzando i dati di questo studio, gli autori suggeriscono che, dati i bassi tassi di IBI e di eventi avversi, la gestione ambulatoriale senza test per IBI è ragionevole per la maggior parte dei neonati apiretici con una diagnosi clinica di OMA.
Questi dati possono essere utilizzati per guidare la gestione clinica dei neonati afebbrili con OMA diagnosticata dal medico, che non è inclusa nelle attuali linee guida pratiche AAP per l’OMA.2 La variazione nei test per l’IBI era prevista e non sorprendente. che l’età più giovane sembra essere il principale fattore che porta alla valutazione dell’IBI sia con esami del sangue che del liquido cerebrospinale.
L’aumento dei test nei bambini più piccoli è probabilmente correlato alla mancanza di dati su come l’OMA modifica il rischio di IBI, alla preoccupazione per un possibile IBI nei neonati più piccoli sulla base dei dati della popolazione infantile febbrile e alla riluttanza ad iniziare la terapia antibiotica senza alcuna valutazione per l’IBI.
Tuttavia, questi dati e informazioni precedenti suggeriscono che il rischio di IBI è basso nei neonati afebbrili con OMA.4-6 Inoltre, la prevalenza di IBI nei neonati afebbrili con OMA sembra essere inferiore alla prevalenza dello 0,8%. 2,5% descritto nella popolazione di neonati febbrili con OMA.4,5
Da notare che circa tre quarti dei neonati in questo studio presentavano sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore, che possono portare a OMA virale.17 L’inclusione di questi neonati, che potrebbero avere una probabilità inferiore di IBI rispetto a quelli con OMA batterica, avrebbe potuto avere ha portato ad una sottostima della prevalenza dell’IBI. Tuttavia, i dati esistenti non forniscono chiarezza riguardo alla capacità di
distinguere l’OMA virale da quella batterica senza eseguire la timpanocentesi. Dato che >85% dei neonati più grandi e dei bambini con una diagnosi clinica di OMA presentano otopatogeni batterici identificabili18 che potrebbero potenzialmente diffondersi nel sangue o nel liquido cerebrospinale, è comprensibile il motivo per cui i medici dovrebbero trattare i neonati con OMA in modo conservativo, indipendentemente dalla presenza di malattie virali concomitanti. .
Una sfida importante in qualsiasi studio sui neonati con OMA è garantire che l’OMA sia effettivamente presente.
La diagnosi di OMA è indiscutibilmente difficile.
Tuttavia, in questa fascia di giovane età, i medici potrebbero essere meno propensi a fare questa diagnosi senza una chiara evidenza di OMA all’esame, perché una volta fatta, devono prendere decisioni difficili riguardo alla necessità di test diagnostici invasivi. , antibiotici sistemici e ospedalizzazione.
In studi precedenti, i ricercatori hanno incluso esami da parte di otorinolaringoiatri, che spesso utilizzano microscopi chirurgici e/o risultati di timpanocentesi per supportare la diagnosi clinica di OMA.3,4,6,7 Tuttavia, questi metodi non vengono utilizzati in modo coerente. routine nella pratica clinica attuale.19
Sebbene l’esame delle orecchie dei bambini piccoli sia tecnicamente impegnativo, precedenti ricercatori hanno dimostrato l’uso efficace dell’otoscopia per diagnosticare l’OMA nei neonati di età inferiore a 8 settimane, con una percentuale di colture di effusione dell’orecchio medio che produceva crescita dal 52% all’85%. di veri otopatogeni dopo timpanocentesi.4,20
Questo studio presentava dei limiti:
1. Innanzitutto, dato il disegno retrospettivo, gli autori non sono stati in grado di garantire l’integrità e l’accuratezza dei dati clinici. La concordanza degli intervalli per la comparsa di disidratazione era discreta, ma era più alta per l’aspetto generale e il distress respiratorio.
2. In secondo luogo, non tutti i bambini sono stati sottoposti al test per l’IBI, il che potrebbe portare a una sottostima della sua prevalenza. Tuttavia, gli autori hanno minimizzato l’errata classificazione dei neonati affetti da meningite esaminando qualsiasi consultazione medica disponibile entro 30 giorni per i neonati dimessi.
È riconosciuto che l’uso delle visite di follow-up e della revisione della cartella clinica come surrogati per identificare i pazienti con meningite batterica probabilmente non riesce a catturare completamente gli eventi che si verificano al di fuori dei pronto soccorso e dei sistemi ospedalieri. Tuttavia, la maggior parte dei pronto soccorso partecipanti sono centri di riferimento per i bambini più malati nelle rispettive regioni, rendendo meno probabile il ricovero in un ospedale alternativo.
Inoltre, tutti i siti tranne uno avevano la possibilità di rivedere alcune o tutte le cartelle cliniche ambulatoriali degli ambulatori pediatrici affiliati all’ospedale, aumentando la capacità di acquisire quei neonati che si presentavano in ambito ambulatoriale. Presupposti simili non sono stati fatti per quanto riguarda la batteriemia, che può essere transitoria o rispondere al trattamento standard per l’OMA.
3. In terzo luogo, i neonati i cui codici di dimissione non includevano OMA avrebbero potuto non essere rilevati, ma questa preoccupazione è stata affrontata effettuando lo screening di tutti i neonati con colture di sangue o liquido cerebrospinale positive per la mancata diagnosi di OMA.
4. In quarto luogo, sebbene siano stati identificati fattori associati ai test diagnostici e al ricovero ospedaliero, queste decisioni gestionali potrebbero essere state guidate da fattori che non possono essere catturati retrospettivamente e non principalmente dalla diagnosi di OMA.
Questo studio ha incluso solo un numero relativamente piccolo di neonati di età inferiore a 28 giorni, il che potrebbe riflettere difficoltà diagnostiche o la minore prevalenza di OMA in questa fascia di età. Pertanto, le conclusioni di questo studio dovrebbero essere facilmente applicate ai bambini di età superiore a 28 giorni. Infine, questi risultati non sono generalizzabili ai neonati febbrili.
| Conclusioni |
In questa coorte di neonati apiretici con OMA diagnosticata dal medico, gli eventi avversi IBI e associati a IBI erano rari. I tassi di test diagnostici e di ospedalizzazione variavano in base al sito ed erano sostanziali in contrasto con la bassa prevalenza di IBI e di eventi avversi.
Sulla base di questi risultati, la gestione ambulatoriale senza test diagnostici per IBI può essere ragionevole per la maggior parte dei neonati apiretici con OMA.
