Le cancer gastrique est la troisième cause de décès par cancer et le cinquième cancer le plus répandu dans le monde [1]. Dans le monde, environ 1 million de nouveaux cas de cancer gastrique sont diagnostiqués chaque année [2].
La survie globale à 5 ans pour le cancer gastrique résécable est d’environ 20 à 30 % dans le monde.
Cependant, un taux de survie de 70 % a été atteint au Japon et dans d’autres pays de l’Est, où l’incidence élevée de la maladie est gérée par des programmes de dépistage visant à détecter les tumeurs à un stade plus précoce et où les patients sont opérés. radical dans les centres à fort volume de cas [3].
Au cours des deux dernières décennies, des changements importants ont eu lieu dans la prise en charge des patients atteints de cancers gastriques. Le traitement néoadjuvant est de plus en plus utilisé et, dans certains pays, il constitue actuellement la référence pour les personnes atteintes d’une maladie localement avancée [3,4].
La dissection chirurgicale standardisée et le respect des principes oncologiques, même lorsque des techniques mini-invasives sont utilisées, sont importants pour obtenir de bons taux de survie [5-8]. On apprécie également de plus en plus l’amélioration du parcours global du patient, impliquant une prééducation avant la chirurgie, et de meilleures voies de récupération dans la période postopératoire immédiate [9].
Comprendre l’impact de l’intervention et identifier les domaines dans lesquels de légers progrès ont été réalisés est essentiel pour déterminer quelles composantes du traitement nécessitent des conseils supplémentaires pour tenter d’améliorer les résultats.
Cette étude évalue les résultats après résection gastrique au cours des 30 dernières années dans un seul centre de soins à haut volume au Royaume-Uni. Les principaux changements apportés à la stratégie de gestion et leur impact potentiel ont été soulignés, ainsi que les domaines dans lesquels peu de progrès ont été réalisés. L’objectif était d’aider à identifier les domaines potentiels susceptibles de faire l’objet d’améliorations supplémentaires et d’identifier les domaines de recherche à cibler pour contribuer à améliorer les résultats.
| Méthodes |
> Population de patients
Des patients consécutifs traités pour un adénocarcinome de l’estomac entre janvier 1989 et décembre 2018, au Northern Oesophagogastric Unite, à Newcastle upon Tyne , ont été inclus. Les patients ont été discutés lors d’une réunion multidisciplinaire et ont ensuite reçu une chimiothérapie néoadjuvante, suivie d’une intervention chirurgicale (gastrectomie totale ou subtotale), ou ont subi une intervention chirurgicale comme prise en charge curative initiale. Les patients ont été identifiés à partir d’une base de données maintenue simultanément.
> Stadification avant traitement
Tous les patients ont été classés selon des protocoles standardisés, y compris une endoscopie avec biopsie d’échantillon et une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale. Au cours de la période de cette étude, la tomographie par émission de positons et la tomodensitométrie ont évolué pour devenir un élément nécessaire chez les patients envisagés pour un traitement radical (curatif), et l’échographie endoscopique a été utilisée de manière sélective.
La laparoscopie de stadification avec lavages pour la cytologie a été utilisée dans les cas potentiels de maladie localement avancée. Chez les patients présentant une tumeur maligne localement avancée prouvée histologiquement et résécable, sans métastase (cT1N+ ou cT3+N0-3), la chimiothérapie périopératoire suivie d’une intervention chirurgicale était la principale option de traitement après intégration de l’ étude MAGIC (Medical Research Council Adjuvant). Chimiothérapie par perfusion gastrique ) [10]. Les patients présentant une histologie autre qu’un adénocarcinome et ceux présentant une maladie métastatique au moment de l’opération ont été exclus.
> Traitement
Plusieurs schémas thérapeutiques néoadjuvants ont été utilisés dans la présente étude, déterminés par les normes de soins et le recrutement des essais cliniques au moment du traitement, les patients traités au début de la période d’étude subissant une intervention chirurgicale à modalité unique. Cependant, la plupart des patients atteints d’un cancer localement avancé ont reçu une chimiothérapie selon le schéma thérapeutique de l’essai MAGIC. Une gastrectomie totale ou subtotale avec curage ganglionnaire D2 a été réalisée dans les 4 à 8 semaines suivant la fin du traitement néoadjuvant, en utilisant une approche ouverte.
> Technique chirurgicale
Les résections ont été réalisées par voie ouverte standardisée avec lymphadénectomie radicale D2 en bloc [11]. Les tumeurs proximales et les patients diagnostiqués avec une linite plastique ont été traités par gastrectomie totale. Les patients présentant une tumeur distale où une distance adéquate pouvait être atteinte (> 5 cm) ont subi une gastrectomie subtotale.
L’approche standardisée a été utilisée tout au long de la période, avec une bursectomie lorsque cela était possible et un curage ganglionnaire en bloc. Pour la gastrectomie totale, une anastomose œsophagojéjunale était systématiquement réalisée à l’aide d’une agrafeuse circulaire, avec une reconstruction de Roux-en-Y, de manière rétrocolique. Une branche de Roux de 45 cm a été réalisée avec une anastomose jéjuno-jéjunale en 2 plans continus.
La gastrectomie subtotale avec lymphadénectomie D2 a été réalisée de la même manière. Cependant, l’estomac a été sectionné avec un dispositif mécanique, laissant un petit reste irrigué par 2 ou 3 vaisseaux courts. La branche de Roux a été préparée comme déjà mentionné et une gastrojéjunostomie manuelle termino-latérale, à la manière d’une valve de Hoffmeister, a été réalisée dans 2 plans.
> Anatomie pathologique et stadification
Le rapport histopathologique a été réalisé par des pathologistes spécialistes gastro-intestinaux, à l’aide d’un formulaire standardisé. Ceci était conforme aux lignes directrices produites par le Royal College of Pathologists , qui incluent le type et la différenciation de la tumeur, la profondeur de l’infiltration et la régression de la tumeur [12,13].
Le nombre total de ganglions à chaque emplacement et les métastases ganglionnaires ont été enregistrés ainsi que la présence d’invasions extracapsulaires, lymphatiques, veineuses et périneurales. Les groupes ganglionnaires ont été disséqués du spécimen par le chirurgien intérimaire et analysés séparément par le pathologiste [14]. Le stade pathologique a été déterminé à l’aide du système de classification TNM de l’ American Joint Committee on Cancer , 8e édition, qui a été appliqué rétrospectivement aux échantillons ci-dessus [15].
> Suivi et définition des récidives
Les patients ont été suivis jusqu’à leur décès ou pendant 10 ans. Les patients ont été vus à intervalles de 3 à 6 mois pendant les 2 premières années, tous les 6 mois pendant 2 ans supplémentaires, puis annuellement. La récidive de la maladie était fondée sur des motifs cliniques et confirmée par endoscopie ou radiologie. Le suivi minimum utilisé pour la survie à long terme était de 36 mois.
> Complications
Des complications ont été enregistrées simultanément. La présence de complications était définie comme précédemment [16]. Outre l’enregistrement de la survenue des complications, elles ont également été classées selon leur gravité, à l’aide des scores Accordéon [17] et Clavien-Dindo [18].
Analyse statistique
Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide du test c2. Les données non distribuées normalement ont été analysées avec le test U de Mann-Whitney. La survie a été estimée à l’aide des courbes de Kaplan-Meier et comparée à l’aide du test du log-rank. Les analyses multivariées ont utilisé les modèles à risques proportionnels de Cox.
La comparaison des résultats entre des périodes de 5 ans (1989-1993, 1994-1998, 1999-2003, 2004-2008, 2009-2013 et 2014-2018) a également été réalisée, même si pour une survie prolongée, les patients ont été analysés uniquement jusqu’en 2017, pour fournir un suivi minimum de 36 mois aux survivants. L’analyse des données a été réalisée avec le programme R Foundation Statistical (R 3.2.2) avec TableOne, ggplot2, Hmisc, Marchit et les packages de survie (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche), comme indiqué précédemment [19].
| Résultats |
> Données démographiques de base
Entre 1989 et 2018, 1 162 patients ont subi une gastrectomie pour un cancer gastrique. L’âge médian de l’ensemble de la cohorte était de 71 ans (intervalle interquartile [IQR] : 63-76) et 763 patients (66 %) étaient des hommes. La survie médiane globale pour l’ensemble de la cohorte était de 32 mois (IQR : 14-77). La majorité des patients ont subi une gastrectomie subtotale (54 % ; n = 623 patients).
> Présentation des patients
Au cours de cette période de 30 ans, le nombre de patients subissant une gastrectomie a augmenté chaque période de 5 ans.
Au cours de la période d’étude, la présence de symptômes a changé, avec une baisse significative du nombre de patients présentant une perte de poids, de 71 % initialement à 45 % ( P = 0,001) dans la période finale ; Ceci était corrélé à une légère augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC), de 25 kg/m2 à 26 kg/m2 ( P < 0,001), et à peu de patients présentant une anorexie, contre 42 % dans la cohorte de base. de la période, jusqu’à 5% ( P < 0,001).
La présentation la plus courante chez les patients de la cohorte la plus récente était une gêne épigastrique, que 67 % ont signalée comme symptôme, contre 7 % à 12 % dans les 2 premières cohortes ( P < 0,001). La présentation des patients présentant des régurgitations et une odynophagie a diminué régulièrement au fil des années de l’étude, de 38 % à 27 % ( P = 0,002) et de 8 % à 2 % ( P = 0,001).
> Changements de stade à la présentation et à l’intervention chirurgicale.
Ceux qui ont subi une intervention chirurgicale étaient de plus en plus à un stade clinique avancé (stade III), avec 11 % des patients de la cohorte la plus précoce présentant une maladie de stade III, contre 56 % dans la cohorte finale ( P < 0,001). Il y a eu un changement significatif dans la chirurgie réalisée avec plus de 70 % des patients de la cohorte initiale subissant une gastrectomie totale, contre environ 40 % ces dernières années.
> Modifications de l’anatomie pathologique
Le prélèvement moyen de ganglions lymphatiques était significativement inférieur dans les 2 premières cohortes (19 et 25 ganglions, respectivement), par rapport aux cohortes ultérieures (28-35 ; P < 0,001) ; Les taux de résection longitudinale R1 étaient significativement réduits, passant de 21 % à 6 % ( P = 0,002).
> Résultats patients
La survie globale s’est améliorée au cours des 30 années étudiées. La survie médiane a augmenté entre chaque cohorte, passant de 28,3 mois dans la première à 53 mois dans la dernière cohorte ( P < 0,001). Dans l’ensemble, il y a eu une amélioration constante de la survie par étape au cours de chaque période.
Le taux global de complications était de 42 %, avec une diminution significative de 54 % à 35 % ( p = 0,006). Il y avait également une diminution significative du taux de complications majeures, de 16 % à 4 % ( P < 0,001).
Les complications les plus fréquentes étaient les complications pulmonaires, suivies des complications cardiaques, des infections du site opératoire et des fuites anastomotiques. Il y a eu une diminution significative des complications pulmonaires et cardiaques. Cela s’est accompagné d’une baisse de la mortalité pendant l’hospitalisation et dans les 30 jours, de 8 % à 1 % entre la première et la dernière cohorte ( P < 0,001).
| Discussion |
Cette étude fournit un aperçu unique des changements dans la présentation, le traitement et les résultats du cancer gastrique sur une période de 30 ans. De même, il permet un suivi sur 10 ans, ce qui n’a pas été rapporté auparavant dans le domaine du cancer gastrique dans la population occidentale.
Les résultats présentés démontrent une augmentation significative de la survie à 5 ans au cours de la période d’étude.
Dans l’ensemble, la survie médiane était de 32 mois ; Cependant, bien plus de 50 % des patients étaient en vie à 5 ans dans la dernière cohorte, contre moins de 25 % dans les 2 premières cohortes.
De plus, il y a eu une amélioration des résultats à court terme, avec une baisse significative de la durée de séjour des patients, la durée médiane de séjour dans la dernière cohorte étant de 8 jours, ce qui correspond à la mise en place du parcours de récupération amélioré, et un baisse de la mortalité pendant l’hospitalisation, de 4% à 1% au cours de la dernière période.
De plus, il y a eu une baisse du taux de complications qui pourraient avoir contribué à la durée du séjour. Les complications globales ont chuté de 42 % à 35 %, mais plus important encore, le taux de complications « significatives » (grade Clavien-Dindo 3 ou plus) a chuté de 16 % à 4 % dans la dernière cohorte, ce qui se compare favorablement à une récente vaste étude nationale. étude aux Pays-Bas [20,21]. Ces complications plus graves sont plus susceptibles d’avoir un impact sur la durée du séjour des patients et potentiellement sur la qualité de vie postopératoire.
Plusieurs facteurs auraient pu contribuer à l’amélioration des résultats, même s’il est impossible d’établir une relation directe de cause à effet.
L’intégration d’un parcours de récupération améliorée standardisé aurait pu servir à assurer une prise en charge uniforme des patients, avec un régime analgésique standardisé (qui a supprimé les péridurales et privilégie désormais les cathéters à gaine rectale et l’analgésie contrôlée par le patient, ainsi que la diamorphine intrathécale en induction) [ 22,23], mobilisation précoce et approche uniforme de la nutrition. Ce régime analgésique multimodal, sans péridurale, réduit l’incidence de l’hypotension, qui peut limiter la capacité de mobilisation des patients, et peut avoir contribué à la réduction des complications pulmonaires.
Malgré la baisse des complications, il y a eu une augmentation du traitement des patients présentant un état physique initial plus mauvais, comme l’indique l’ American Society of Anesthesiologist (ASA), qui a été utilisée comme substitut pour cette mesure. D’autres paramètres du patient pouvant avoir contribué aux résultats à court terme comprennent l’IMC, le statut tabagique et la consommation d’alcool.
En ce qui concerne l’IMC, il y a eu une augmentation minime de l’IMC médian des patients au cours de la période d’étude, de 25 à 26. La proportion de fumeurs actuels (définis comme des fumeurs dans les 6 semaines suivant leur chirurgie) était peut-être plus notable. Elle a chuté de façon spectaculaire, passant de 38 % à 20 %, et même la proportion de personnes n’ayant jamais fumé a augmenté de la même manière. Cela aurait pu constituer une contribution majeure à l’amélioration de la récupération postopératoire des patients.
L’amélioration de la survie n’est peut-être pas inattendue, étant donné que la chimiothérapie périopératoire est devenue la norme de soins pour les patients atteints d’une maladie localement avancée depuis la publication de l’étude MAGIC [10].
Bien que cette étude ait démontré une amélioration de 13 % de la survie à 5 ans associée à l’utilisation périopératoire de la chimiothérapie, les résultats de la présente étude ont presque doublé la survie à l’ère du traitement périopératoire.
Cependant, la chimiothérapie périopératoire ne représente probablement qu’une petite proportion des résultats améliorés observés, avec une mortalité plus faible (de 8 % à 1 % dans les cohortes récentes) et une morbidité plus faible, même s’il a été démontré qu’elle conduit à de moins bons résultats. long terme. [24,25].
De plus, des améliorations dans la stadification des patients, avec une imagerie transversale et une laparoscopie améliorées pour diagnostiquer une maladie métastatique occulte, pourraient avoir contribué à une meilleure sélection des patients et à l’optimisation du traitement.
Il n’est pas possible d’identifier l’impact des changements individuels sur l’amélioration de ces résultats, mais il est probable qu’il soit multifactoriel, avec une technique chirurgicale standardisée utilisée par tous les chirurgiens [11], une équipe expérimentée impliquée dans la stadification et la prise en charge postopératoire des les patients et, plus récemment, un parcours de rétablissement amélioré à multiples facettes, qui adopte une approche holistique des soins aux patients.
Cette étude a également démontré une évolution de la présence de symptômes sur 30 ans. Il y avait une tendance continue vers moins de patients présentant une perte de poids et une anorexie, et davantage de patients présentant une gêne et des douleurs abdominales. Ces changements pourraient correspondre à un meilleur accès à l’endoscopie, permettant l’investigation de symptômes qui auraient pu être ignorés auparavant [26].
En fait, il y avait plus de patients atteints de la maladie de stade 0 et 1 dans les cohortes ultérieures, même si cela peut en partie être dû à l’impact du traitement néoadjuvant sur les patients, une partie pourrait être due aux références aux soins primaires basées sur des symptômes qui peuvent ont été jusqu’alors ignorées.
Il est également à noter qu’il y a eu un changement significatif dans les opérations réalisées, la gastrectomie totale représentant environ 70 % des opérations les plus précoces, qui est tombée à environ 40 % dans les cohortes ultérieures. Cela contraste avec ce qui a été précédemment documenté, avec une tendance vers des cancers plus proximaux et jonctionnels [27].
Bien que certaines tumeurs proximales soient associées à l’obésité, qui n’a pas changé de manière significative au fil du temps, et avec des indices sociodémographiques plus élevés, cette tendance est peut-être plus probablement due à une philosophie inhérente au service de traitement des tumeurs proximales. consolidation par œsophagectomie, qui n’ont pas été incluses dans cette étude.
La plus grande lacune de cette étude est que les données proviennent d’un seul centre de santé. La question reste donc de savoir si ces résultats sont transférables à des populations plus larges. Les interventions chirurgicales ont été réalisées par une petite cohorte de 12 chirurgiens, avec une approche standardisée, au cours des 30 années de l’étude. De plus, les patients ont été soignés dans une salle spécialisée en pathologie œsophagogastrique. Tout cela contribue à démontrer les excellents résultats qui peuvent être obtenus.
De plus, la technique chirurgicale n’a pas changé au cours de la période, ce qui permet de démontrer l’impact des autres interventions réalisées au fil du temps et la nécessité de réfléchir constamment à la manière dont la prise en charge des patients peut être améliorée.
L’intervention la plus récente a été la mise en œuvre d’un programme de prééducation pour tous les patients subissant une chirurgie œsophagogastrique, leur permettant de rester en forme tout en recevant une chimiothérapie néoadjuvante [28]. Il a été démontré que la prééducation aide les patients à rester en forme [29] et une approche pragmatique a été instituée, accessible à tous les patients.
D’autres recherches à venir comprennent des études évaluant les pistes pour aider à la réadaptation des patients avec des preuves qu’un programme multidisciplinaire peut améliorer la condition cardiopulmonaire après une intervention chirurgicale (30). De plus, cette étude n’inclut pas de données sur les comorbidités des patients, qui peuvent avoir évolué au fil du temps.
Le score ASA a été utilisé comme marqueur de substitution de la condition physique et les résultats ont indiqué une plus grande proportion de personnes ayant des notes ASA plus élevées au cours des dernières années. Cela pourrait suggérer une condition physique générale plus mauvaise chez ces patients ; Cependant, d’autres facteurs, comme le fait d’être fumeur au moment de l’intervention chirurgicale, ont diminué de manière significative et peuvent contribuer à la diminution des complications pulmonaires. De même, il n’existe aucune information sur la qualité de vie des patients après une intervention chirurgicale. Il s’agit d’un facteur important compte tenu de l’amélioration de la survie et devrait faire l’objet de recherches futures.
Un travail supplémentaire visant à faciliter le pronostic des patients et à faciliter la prise en charge est une considération importante. La classification TNM peut potentiellement inclure des marqueurs histopathologiques, tels que l’invasion périneurale et lymphovasculaire, qui peuvent fournir une plus grande précision pronostique et guider les cliniciens sur la manière dont le patient doit être suivi (31-33).
La capacité d’identifier les biomarqueurs, qui aident au pronostic et aident à orienter les décisions concernant l’utilisation d’un traitement néoadjuvant, nécessite des recherches plus approfondies, étant donné l’effet délétère connu du traitement néoadjuvant sur la condition physique (34) et l’utilisation systématique de biomarqueurs. , comme la présence d’une instabilité microsatellite, peuvent influencer le parcours du patient, notamment le recours à la chimiothérapie périopératoire [35].
Des recherches supplémentaires sur le soutien nutritionnel des patients soumis à une gastrectomie doivent être évaluées. Bien qu’un précédent essai contrôlé randomisé mené dans le même centre de santé n’ait montré aucun bénéfice d’une supplémentation en acides gras oméga-3 sur les résultats cliniques [36], une méta-analyse plus récente a montré que la nutrition immunomodulatrice préopératoire peut raccourcir le séjour à l’hôpital et réduire les complications. 37].
Une prise en compte attentive de la nutrition chez ces patients peut également contribuer à de meilleurs résultats à long terme, en particulier avec le risque associé d’insuffisance pancréatique et de mauvaise nutrition à long terme [38,39].
En conclusion, des progrès considérables ont été réalisés au cours des 30 dernières années en termes de résultats périopératoires et de survie à long terme chez les patients atteints d’un cancer gastrique. Cette étude n’examine pas la qualité de vie des patients, qui doit être abordée.
Tous les patients ont subi une chirurgie ouverte et il se pourrait qu’une évolution vers la chirurgie laparoscopique puisse améliorer ces résultats, plusieurs études récentes suggérant des résultats comparables à long terme [40-42] et la possibilité que la chirurgie robotisée puisse avoir un profil oncologique. tout aussi efficace [43]. Bien que la chirurgie laparoscopique n’ait pas été adoptée au centre des auteurs, un programme robotique a récemment été lancé.
Les chirurgiens impliqués ont considéré que cela pouvait conférer des avantages avec une excellente visualisation et une compétence chirurgicale améliorée. Cela peut potentiellement améliorer la qualité de vie à long terme, voire augmenter la longévité des chirurgiens. Cependant, il faut veiller à ne pas compromettre les résultats oncologiques en tentant de réaliser des procédures mini-invasives.
L’évolution de la prise en charge des cancers gastriques précoces vers une thérapie endoscopique épargnant les organes pourrait également nécessiter des investigations plus approfondies, pour déterminer si la dissection endoscopique de la sous-muqueuse présente un avantage par rapport à la résection endoscopique de la muqueuse et pour déterminer si le traitement par préservation des organes est réalisable dans les cancers plus avancés [44 ].
Cette étude souligne qu’une amélioration continue des résultats peut être obtenue en apportant des changements au parcours du patient. Il existe un certain nombre de domaines nécessitant des recherches supplémentaires, l’identification de ceux qui bénéficieront le plus du traitement néoadjuvant, l’impact de la préadaptation et un parcours de réadaptation pour les patients après une meilleure récupération, ce qui pourrait contribuer à améliorer encore les résultats. résultats.
