La bithérapie antiplaquettaire (DAPT) avec de l’aspirine et un inhibiteur de P2Y12 est la stratégie antithrombotique par défaut après un infarctus aigu du myocarde (IM), quel que soit le traitement invasif ou conservateur. Cette stratégie améliore les résultats ischémiques, mais est compensée par un risque accru de saignement .
Au cours des dernières décennies, l’importance pronostique des épisodes hémorragiques a été bien établie, plusieurs études ayant démontré une forte association entre hémorragie et mortalité. L’objectif des futures stratégies antithrombotiques va désormais au-delà de la protection ischémique, mais se concentre également sur la réduction des saignements.
L’emplacement le plus courant d’hémorragie spontanée au site de non-accès est le tractus gastro-intestinal. Parmi ceux-ci, les hémorragies gastro-intestinales supérieures (UGIB) sont courantes et présentent un intérêt particulier, car elles peuvent être évitées dans une certaine mesure, par exemple grâce à l’utilisation prophylactique d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), à des stratégies sans aspirine ou à l’éradication d’Helicobacter. pylori.
La Société européenne de cardiologie (ESC) recommande l’utilisation d’IPP chez les patients présentant un risque d’hémorragie gastro-intestinale (GI) supérieur à la moyenne, défini comme des antécédents d’ulcère/saignement gastrique, un traitement anticoagulant, une utilisation chronique d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)/corticostéroïdes, ou deux ou plus de 65 ans ou plus, dyspepsie, reflux gastro-œsophagien, infection à H. pylori ou consommation chronique d’alcool.
Actuellement, les prédicteurs et les résultats cardiovasculaires associés de l’UGIB après un infarctus aigu du myocarde ne sont pas suffisamment compris.
Premièrement, les données disponibles proviennent d’études plus petites portant sur des populations de patients sélectionnées qui incluent généralement tous les types d’hémorragies gastro-intestinales, et les données provenant de populations d’IM non sélectionnées plus importantes sont rares.
Deuxièmement, lors de l’exploration des prédicteurs, la prévision traditionnelle des risques avec régression logistique peut passer à côté d’aspects importants en raison de performances inférieures en ce qui concerne les relations complexes et/ou non linéaires.
Par conséquent, en utilisant des données complètes provenant de plusieurs registres nationaux obligatoires, nos objectifs étaient de (i) déterminer l’incidence sur un an de l’UGIB, (ii) établir les résultats ischémiques associés à l’UGIB et (iii) identifier les prédicteurs les plus puissants. de HDA. chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde.
Pour ce dernier objectif, nous utilisons deux approches différentes : la régression logistique traditionnelle qui inclut des variables basées sur des connaissances préalables et l’apprentissage automatique (ML) qui inclut toutes les données disponibles d’intérêt possible.
Objectifs Parmi toutes les complications hémorragiques spontanées chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (IM), l’hémorragie gastro-intestinale haute (UGIB) est courante et présente un intérêt particulier, car elle pourrait être évitée grâce à diverses mesures prophylactiques. Notre objectif était de déterminer l’incidence, les résultats associés et les prédicteurs de l’UGIB après un infarctus aigu du myocarde. Méthodes et résultats Tous les patients atteints d’ infarctus aigu du myocarde inscrits dans le registre SWEDEHEART (système Web suédois pour l’amélioration et le développement de soins fondés sur des preuves dans les maladies cardiaques évaluées selon les thérapies recommandées) de janvier 2007 à juin 2016 et sortis vivants avec un traitement antithrombotique (n = 149 477) ont été suivis au titre de l’UGIB pendant 1 an. Les résultats associés ont été déterminés à l’aide de la régression à risques proportionnels de Cox avec l’UGIB comme covariable dépendante du temps, en ajustant les caractéristiques de base, le traitement invasif et le traitement médical à la sortie. Les prédicteurs de l’UGIB ont été déterminés à l’aide de modèles de régression logistique et d’apprentissage automatique. À 1 an, l’UGIB était survenue chez 2 230 patients (incidence cumulée 1,5 %) et était significativement associée à un risque accru de décès quelle qu’en soit la cause [rapport de risque (HR) 2,86, intervalle de confiance (IC) IC à 95 % : 2,58–3,16] et accident vasculaire cérébral (HR 1,80, IC à 95 % : 1,32 à 2,45), mais pas en cas d’IM récurrent (HR 1,17, IC à 95 % : 0,97 à 1,42). Les prédicteurs les plus importants de l’UGIB étaient l’hémoglobine, l’âge, la tension artérielle systolique, la glycémie, le tabagisme, les antécédents d’hémorragies gastro-intestinales supérieures et le traitement antithrombotique et gastroprotecteur. Conclusion Après un infarctus aigu du myocarde, la réadmission pour UGIB est fréquente et significativement associée à un mauvais pronostic. En utilisant l’apprentissage automatique en plus de la régression logistique traditionnelle, de nouveaux prédicteurs de l’UGIB, tels que la glycémie et le tabagisme, ont été identifiés. |
Incidence, prédicteurs et résultats associés après un infarctus aigu du myocarde.
Huit prédicteurs d’hémorragie gastro-intestinale supérieure après une crise cardiaque
Des chercheurs du Karolinska Institutet en Suède ont identifié huit facteurs principaux qui augmentent le risque de complication hémorragique courante après une crise cardiaque. Certains de ces facteurs sont déjà connus, mais grâce à des techniques d’apprentissage automatique, les chercheurs ont découvert d’autres prédicteurs, tels que le tabagisme, la tension artérielle et la glycémie.
Les résultats sont publiés dans le European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy et seront présentés au congrès numérique de la Société européenne de cardiologie.
"Si nous pouvons identifier les patients présentant un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale supérieure après une crise cardiaque, les médecins pourront prendre des mesures prophylactiques pour atténuer ce risque", déclare l’auteur correspondant de l’étude, Moa Simonsson, consultant associé à l’hôpital universitaire de Karolinska et étudiant. Doctorat à Karolinska. Département des sciences cliniques de l’Institut, hôpital Danderyd. "Il existe, par exemple, des médicaments qui combattent les complications hémorragiques, des tests de bactéries intestinales qui peuvent être utilisés dans les groupes à risque et d’autres possibilités de traitement personnalisé pour les patients victimes d’une crise cardiaque présentant un risque élevé de complications hémorragiques."
Les saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur (GI) sont l’une des complications hémorragiques les plus courantes après un infarctus aigu du myocarde. Cette maladie nécessite de nombreuses ressources pour les hôpitaux, provoque des souffrances considérables et augmente le risque de décès. Les complications hémorragiques limitent également l’utilisation d’antithrombotiques, ce qui peut aggraver le pronostic cardiovasculaire.
L’attention accrue portée aux complications hémorragiques au cours des deux dernières décennies a conduit à plusieurs stratégies visant à réduire le risque d’hémorragie gastro-intestinale haute. Malgré cela, il existe peu d’études sur cette complication incluant une population diversifiée de patients victimes d’une crise cardiaque.
1,5 pour cent des patients souffrent d’hémorragies gastro-intestinales après une crise cardiaque
Pour la présente étude, les chercheurs ont obtenu des données sur près de 150 000 patients souffrant d’infarctus aigu du myocarde entre 2007 et 2016 à partir du registre national SWEDEHEART. Parmi ces patients, environ 1,5 pour cent ont souffert d’hémorragies gastro-intestinales dans l’année suivant leur crise cardiaque. Ils présentaient également un risque plus élevé de décès et d’accident vasculaire cérébral.
Les chercheurs ont confirmé plusieurs facteurs connus pour augmenter le risque d’hémorragie gastro-intestinale supérieure, notamment de faibles taux d’hémoglobine (une protéine qui aide à transporter l’oxygène dans le sang), des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale supérieure, l’âge et un traitement antithrombotique intensif.
À l’aide d’un algorithme, ils ont également identifié de nouveaux facteurs de risque, tels que le tabagisme, la tension artérielle, la glycémie et les traitements antérieurs pour les troubles de l’estomac, tels que les ulcères et le reflux acide.
"En combinant des modèles statistiques traditionnels avec des méthodes d’apprentissage automatique, vous pouvez créer des opportunités uniques pour trouver des facteurs de risque clés pour des événements cardiovasculaires jusqu’alors inconnus", explique le co-auteur Philip Sarajlic, doctorant au Département de médecine de Solna, Karolinska Institutet. "Cela nous permet d’utiliser efficacement les données précieuses du registre de la qualité médicale en prenant en compte les relations complexes entre les facteurs de risque et les résultats afin d’optimiser davantage les recommandations actuelles pour les soins aux patients."
Les prédicteurs les plus importants du modèle d’apprentissage automatique le plus performant, la forêt aléatoire. Pour chacune des 10 variables, une mesure de pondération de l’importance des variables est présentée, qui est proportionnelle à l’augmentation du taux de classification aléatoire des forêts si la variable était supprimée du modèle. Les poids les plus importants indiquent que la variable est plus importante pour prédire les événements hémorragiques gastro-intestinaux supérieurs.
Grande étude clinique à venir
Cet automne, les chercheurs entreprendront une étude clinique majeure pour étudier l’importance du diagnostic et du traitement d’une infection courante du tractus gastro-intestinal supérieur.
"L’année dernière, une étude pilote a montré une multiplication par deux de la présence d’ Helicobacter pylori chez les patients victimes d’une crise cardiaque", explique le dernier auteur de l’étude, Robin Hofmann, chercheur et consultant au Département des sciences cliniques et de l’éducation du Karolinska Institutet. Södersjukhuset. "Nous allons maintenant lancer une vaste étude randomisée pour déterminer si le dépistage systématique de l’infection à Hp chez les patients victimes d’une crise cardiaque et, le cas échéant, son traitement, peut réduire les complications hémorragiques et améliorer le pronostic après une crise cardiaque."
L’étude a été financée par des subventions de la Fondation Heart-Lung, du Conseil suédois de la recherche, de la région de Stockholm et du programme de formation en sciences cliniques (CSTP) de l’Institut Karolinska. Deux des auteurs ont signalé des conflits d’intérêts potentiels, notamment la réception d’honoraires de conférence et de consultation de la part de sociétés pharmaceutiques (voir l’étude pour plus de détails).
Pertinence clinique
Compte tenu des conséquences pronostiques des complications ischémiques et hémorragiques, la stratégie thérapeutique optimale doit équilibrer le risque de ces événements. Il existe actuellement de nombreuses alternatives à cette approche individualisée, mais on ne sait toujours pas comment stratifier au mieux ces risques. Plusieurs scores ont été développés pour l’évaluation du risque hémorragique hors de l’hôpital, et des critères de l’Academic Research Consortium pour le risque hémorragique élevé ont récemment été proposés.
En plus des facteurs de risque connus d’hémorragie majeure, les résultats de notre étude suggèrent l’existence de prédicteurs spécifiques supplémentaires utiles dans la stratification du risque des patients atteints d’UGIB, tels que la glycémie, le tabagisme et l’UGIB antérieure.
Si des patients à haut risque d’UGIB pouvaient être identifiés, il existe plusieurs mesures prophylactiques pour réduire le risque d’UGIB. Premièrement, les approches générales qui réduisent le risque de saignement réduisent probablement également le risque d’UGIB.
Un traitement individualisé avec un DAPT plus court et une réduction à un inhibiteur P2Y12 moins puissant peut réduire les saignements globaux, tandis que les stratégies sans aspirine peuvent non seulement réduire les saignements globaux, mais également offrir un mécanisme direct pour réduire les effets négatifs. de cyclooxygénase dans la muqueuse gastrique. inhibition par l’acide acétylsalicylique.
Deuxièmement, il existe des thérapies spécifiques pour prévenir l’UGIB grâce à l’utilisation d’IPP ou d’autres médicaments gastroprotecteurs et à des stratégies de dépistage et de traitement pour H. pylori actif. La controverse persiste sur les risques associés à l’utilisation à long terme des IPP, notamment la pneumonie, la démence, les événements cardiovasculaires et la détérioration de la fonction rénale, mais l’utilisation des IPP a augmenté au cours de la dernière décennie dans la pratique. peut-être en raison du manque de données provenant d’essais cliniques randomisés à grande échelle.
Conclusions Au cours de la première année après un IM aigu, la réadmission pour UGIB est courante et significativement associée à un mauvais pronostic. En utilisant des techniques de ML en plus de la régression logistique traditionnelle, au-delà des prédicteurs connus d’hémorragie majeure, de nouveaux prédicteurs d’UGIB tels que la glycémie et le tabagisme ont été identifiés. |
