La doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con aspirina e un inibitore P2Y12 è la strategia antitrombotica predefinita dopo infarto miocardico acuto (IM), indipendentemente dal trattamento invasivo o conservativo. Questa strategia migliora gli esiti ischemici, ma è controbilanciata da un aumento del rischio di sanguinamento .
Negli ultimi decenni, l’importanza prognostica degli episodi emorragici è stata ben stabilita, poiché diversi studi hanno dimostrato una forte associazione tra emorragia e mortalità. L’obiettivo delle future strategie antitrombotiche va ora oltre la protezione ischemica, ma si concentra anche sulla riduzione del sanguinamento.
La sede più comune di sanguinamento spontaneo nel sito di non accesso è il tratto gastrointestinale. Di questi, il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (UGIB) è comune e di particolare interesse, poiché può essere prevenuto in una certa misura, ad esempio, attraverso l’uso profilattico di inibitori della pompa protonica (PPI), strategie diverse dall’aspirina o eradicazione dell’Helicobacter. pylori.
La Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomanda gli IPP nei pazienti a rischio superiore alla media di sanguinamento gastrointestinale (GI), definito come storia di ulcera/sanguinamento gastrico, terapia anticoagulante, uso cronico di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)/corticosteroidi, o due o più di 65 anni o più, dispepsia, malattia da reflusso gastroesofageo, infezione da H. pylori o consumo cronico di alcol.
Attualmente, i predittori e gli esiti cardiovascolari associati all’UGIB dopo infarto miocardico acuto non sono sufficientemente compresi.
In primo luogo, i dati disponibili derivano da studi più piccoli con popolazioni di pazienti selezionate che comunemente includono tutti i tipi di sanguinamento gastrointestinale, mentre i dati provenienti da popolazioni di IM non selezionate più ampie sono scarsi.
In secondo luogo, quando si esplorano i predittori, la tradizionale previsione del rischio con regressione logistica può perdere aspetti importanti a causa di prestazioni inferiori rispetto a relazioni complesse e/o non lineari.
Pertanto, utilizzando dati completi provenienti da più registri nazionali obbligatori, i nostri obiettivi erano (i) determinare l’incidenza a 1 anno di UGIB, (ii) stabilire esiti ischemici associati a UGIB e (iii) identificare i predittori più forti. dall’HDA. nei pazienti con infarto miocardico acuto.
Per quest’ultimo obiettivo utilizziamo due approcci diversi: la regressione logistica tradizionale che include variabili basate sulla conoscenza pregressa e l’apprendimento automatico (ML) che include tutti i dati disponibili di possibile interesse.
Obiettivi Di tutte le complicanze emorragiche spontanee nei pazienti con infarto miocardico acuto (MI), il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (UGIB) è comune e di interesse specifico, poiché potrebbe essere prevenuto con varie misure profilattiche. Il nostro obiettivo era determinare l’incidenza, gli esiti associati e i predittori di UGIB dopo infarto miocardico acuto. Metodi e risultati Tutti i pazienti con infarto miocardico acuto arruolati nel registro SWEDEHEART (sistema web svedese per il miglioramento e lo sviluppo di cure basate sull’evidenza nelle malattie cardiache valutate secondo le terapie raccomandate) da gennaio 2007 a giugno 2016 e dimessi vivi con qualsiasi trattamento antitrombotico (n = 149.477) sono stati seguiti rispetto all’UGIB per 1 anno. I risultati associati sono stati determinati utilizzando la regressione dei rischi proporzionali di Cox con UGIB come covariata dipendente dal tempo, aggiustando per caratteristiche basali, trattamento invasivo e trattamento medico alla dimissione. I predittori di UGIB sono stati determinati utilizzando modelli di regressione logistica e apprendimento automatico. A 1 anno, l’UGIB si è verificato in 2.230 pazienti (incidenza cumulativa 1,5%) ed è stato significativamente associato a un aumento del rischio di morte per qualsiasi causa [hazard ratio (HR) 2,86, intervallo di confidenza (CI) 95% CI: 2,58–3,16] e ictus (HR 1,80, IC 95%: da 1,32 a 2,45), ma non con infarto miocardico ricorrente (HR 1,17, IC 95%: da 0,97 a 1,42). I più importanti predittori di UGIB erano l’emoglobina, l’età, la pressione arteriosa sistolica, la glicemia, il fumo, un precedente sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e il trattamento antitrombotico e gastroprotettivo. Conclusione Dopo un infarto miocardico acuto, la riammissione per UGIB è comune e significativamente associata a una prognosi sfavorevole. Utilizzando l’apprendimento automatico oltre alla tradizionale regressione logistica, sono stati identificati nuovi predittori di UGIB, come la glicemia e il fumo. |
Incidenza, predittori ed esiti associati dopo infarto miocardico acuto.
Otto predittori di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore dopo un infarto
I ricercatori del Karolinska Institutet in Svezia hanno identificato otto fattori principali che aumentano il rischio di una comune complicanza emorragica dopo un infarto. Alcuni di questi fattori sono già noti, ma utilizzando tecniche di apprendimento automatico i ricercatori hanno scoperto ulteriori predittori, come il fumo, la pressione sanguigna e la glicemia.
I risultati sono pubblicati sull’European Heart Journal - Cardiovascolare Pharmacotherapy , e saranno presentati al congresso digitale della Società Europea di Cardiologia.
"Se riusciamo a identificare i pazienti ad alto rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore dopo un infarto, i medici saranno in grado di adottare misure profilattiche per mitigare questo rischio", afferma l’autore corrispondente dello studio, Moa Simonsson, consulente associato presso l’Ospedale universitario Karolinska e alunno. Dottorato di ricerca presso Karolinska. Dipartimento di Scienze Cliniche dell’Institut, Ospedale di Danderyd. "Esistono, ad esempio, farmaci che combattono le complicanze emorragiche, test sui batteri intestinali che possono essere utilizzati in gruppi a rischio e altre possibilità di trattamento personalizzato per i pazienti con infarto ad alto rischio di complicanze emorragiche".
Il sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore (GI) è una delle complicanze emorragiche più comuni dopo un infarto miocardico acuto. La condizione richiede molte risorse per gli ospedali, provoca notevoli sofferenze e aumenta il rischio di morte. Anche le complicanze emorragiche limitano l’uso degli antitrombotici, che a loro volta possono peggiorare la prognosi cardiovascolare.
Una maggiore attenzione alle complicanze emorragiche negli ultimi due decenni ha portato a diverse strategie per ridurre il rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Nonostante ciò, ci sono pochi studi su questa complicanza che includano una popolazione diversificata di pazienti con infarto.
L’1,5% dei pazienti soffre di sanguinamento gastrointestinale dopo un infarto
Per questo studio, i ricercatori hanno ottenuto dati su quasi 150.000 pazienti con infarto miocardico acuto tra il 2007 e il 2016 dal registro nazionale SWEDEHEART. Di questi pazienti, circa l’1,5% ha sofferto di sanguinamento gastrointestinale entro un anno dall’infarto. Avevano anche un rischio più elevato di morte e ictus.
I ricercatori hanno confermato diversi fattori noti per aumentare il rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, tra cui bassi livelli di emoglobina (una proteina che aiuta a trasportare l’ossigeno nel sangue), precedente sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, età e trattamento antitrombotico intensivo.
Utilizzando un algoritmo, hanno anche identificato nuovi fattori di rischio, come il fumo, la pressione sanguigna, la glicemia e i precedenti trattamenti per disturbi di stomaco, come ulcere e reflusso acido.
"Combinando modelli statistici tradizionali con metodi di apprendimento automatico, è possibile creare opportunità uniche per trovare fattori di rischio chiave per eventi cardiovascolari precedentemente sconosciuti", afferma il coautore Philip Sarajlic, dottorando presso il Dipartimento di Medicina, Solna, Karolinska Institutet. “Ciò ci consente di utilizzare in modo efficace dati preziosi provenienti dal registro della qualità medica, tenendo conto delle complesse relazioni tra fattori di rischio ed esiti per ottimizzare ulteriormente le attuali raccomandazioni per la cura dei pazienti”.
I predittori più importanti nel modello di machine learning più performante, la foresta casuale. Per ciascuna delle 10 variabili viene presentata una misura del peso dell’importanza della variabile, che è proporzionale all’aumento del tasso di classificazione errata casuale delle foreste se la variabile fosse rimossa dal modello. I pesi di maggiore importanza indicano che la variabile è più importante nel predire eventi di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore.
Grande studio clinico in arrivo
Questo autunno, i ricercatori inizieranno un importante studio clinico per indagare l’importanza di diagnosticare e trattare una comune infezione del tratto gastrointestinale superiore.
"Uno studio pilota dell’anno scorso ha mostrato un aumento doppio della presenza di Helicobacter pylori nei pazienti con infarto", afferma l’ultimo autore dello studio, Robin Hofmann, ricercatore e consulente presso il Dipartimento di Scienze Cliniche e Formazione del Karolinska Institutet, Södersjukhuset. "Procederemo ora con un ampio studio randomizzato per determinare se lo screening sistematico dei pazienti con infarto per l’infezione da Hp e, ove rilevante, il suo trattamento, possa ridurre le complicanze emorragiche e migliorare la prognosi dopo l’infarto."
Lo studio è stato finanziato da sovvenzioni della Fondazione Heart-Lung, del Consiglio svedese della ricerca, della Regione di Stoccolma e del Programma di formazione in scienze cliniche (CSTP) del Karolinska Institute. Due degli autori hanno segnalato potenziali conflitti di interessi, inclusa la ricezione di compensi per relatori e consulenze da aziende farmaceutiche (vedere lo studio per i dettagli).
Rilevanza clinica
Date le conseguenze prognostiche delle complicanze ischemiche ed emorragiche, la strategia di trattamento ottimale dovrebbe bilanciare il rischio di questi eventi. Attualmente esistono molte alternative a questo approccio individualizzato, ma non è ancora chiaro come stratificare al meglio questi rischi. Sono stati sviluppati diversi punteggi per la valutazione del rischio di sanguinamento extraospedaliero e recentemente sono stati proposti i criteri dell’Academic Research Consortium per l’alto rischio di sanguinamento.
Oltre ai noti fattori di rischio per sanguinamenti maggiori, i risultati del nostro studio suggeriscono l’esistenza di ulteriori predittori specifici utili nella stratificazione del rischio dei pazienti con UGIB, come la glicemia, il fumo e precedenti UGIB.
Se si potessero identificare i pazienti ad alto rischio di UGIB , esistono diverse misure profilattiche per ridurre il rischio di UGIB. In primo luogo, gli approcci generali che riducono il rischio di sanguinamento probabilmente riducono anche il rischio di UGIB.
La terapia individualizzata con DAPT più breve e la riduzione a un inibitore P2Y12 meno potente può ridurre il sanguinamento complessivo, mentre le strategie diverse dall’aspirina possono non solo ridurre il sanguinamento complessivo ma offrire anche un meccanismo diretto per ridurre l’effetto negativo. della cicloossigenasi nella mucosa gastrica. inibizione da parte dell’acido acetilsalicilico.
In secondo luogo, esistono terapie specifiche per prevenire l’UGIB attraverso l’uso di IPP o altri farmaci gastroprotettivi e strategie di test e trattamento per l’H. pylori attivo. Persiste controversia sui rischi associati all’uso a lungo termine degli IPP, tra cui polmonite, demenza, eventi cardiovascolari e deterioramento della funzionalità renale, ma nella pratica l’uso degli IPP è aumentato negli ultimi dieci anni. probabilmente a causa della mancanza di dati provenienti da studi clinici randomizzati su larga scala.
Conclusioni Durante il primo anno dopo un infarto miocardico acuto, la riammissione per UGIB è comune e significativamente associata a una prognosi sfavorevole. Utilizzando tecniche ML in aggiunta alla tradizionale regressione logistica, oltre ai noti predittori di sanguinamento maggiore, sono stati identificati nuovi predittori di UGIB come la glicemia e il fumo. |
