L’ampleur, l’ampleur et la rapidité de la pandémie de COVID-19 sont stupéfiantes et continuent d’évoluer rapidement. À ce jour, plus de 80 millions de personnes ont été infectées par le coronavirus-2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) dans le monde et au moins 1,7 millions sont décédées.
Par conséquent, l’impact total de cette catastrophe mondiale liée aux maladies infectieuses ne sera peut-être pas apprécié avant des années. Au début de la pandémie, l’attention du public et des scientifiques s’est concentrée sur la morbidité et la mortalité aiguës associées au COVID-19. Cependant, plusieurs mois après le début de la pandémie, des rapports ont fait état de séquelles physiques et neuropsychiatriques persistantes après une infection par le SRAS-CoV-2.
Bien que les symptômes neuropsychiatriques résiduels ou persistants ne soient pas rares chez les survivants gravement malades après leur admission dans une unité de soins intensifs (USI), des études de suivi après le COVID-19 révèlent qu’une infection légère, voire asymptomatique, peut entraîner des troubles cognitifs, un délire, une fatigue extrême, et des symptômes d’humeur cliniquement pertinents.
Ces descriptions reflètent les rapports historiques sur les complications neuropsychiatriques post-pandémiques telles que l’encéphalite léthargique, ainsi que les descriptions des séquelles d’autres pandémies de maladies respiratoires.
Des données récentes suggèrent que les maladies psychiatriques sont à la fois un facteur de risque et une conséquence de la COVID-19.
Dans une vaste étude de cohorte basée sur le dossier de santé électronique (DSE) portant sur plus de 60 000 cas de COVID-19, un diagnostic psychiatrique documenté au cours de l’année précédente était associé à un risque accru de 65 % de COVID-19 par rapport à une cohorte de patients souffrant de problèmes physiques. problèmes de santé sans diagnostic psychiatrique. De plus, au cours des 3 mois suivant le diagnostic de COVID-19, 18 % des patients ont reçu un diagnostic psychiatrique, dont près de 6 % représentent un nouveau diagnostic (par exemple, démence, anxiété et insomnie).
Czeisler et al., qui ont également noté que des populations spécifiques étaient touchées de manière disproportionnée (par exemple, les jeunes adultes, les patients hispaniques et noirs, les travailleurs essentiels, les soignants non rémunérés et les personnes souffrant de problèmes psychiatriques préexistants).
| Objectif de l’examen |
Nos objectifs sont de décrire les complications neuropsychiatriques post-aiguës du COVID-19, les étiologies possibles de ces symptômes persistants du système nerveux central (SNC), et de fournir des recommandations pour l’évaluation psychiatrique et le traitement des patients en convalescence du COVID-19 se présentant en soins primaires. centres.
| Découvertes récentes |
Plus de 30 % des patients hospitalisés pour la COVID-19 peuvent présenter des troubles cognitifs, une dépression et une anxiété qui persistent pendant des mois après leur sortie. Ces symptômes sont encore plus fréquents chez les patients qui ont nécessité des soins intensifs en raison des effets graves du virus.
Outre le stress psychologique lié à la pandémie, de multiples mécanismes biologiques ont été proposés pour comprendre les symptômes neuropsychiatriques observés avec la COVID-19.
Compte tenu du nombre limité de recherches concernant les interventions efficaces, nous recommandons des stratégies pharmacologiques et comportementales fondées sur des preuves établies dans d’autres populations médicalement malades.
Vignette clinique Un homme de 62 ans ayant des antécédents d’arthrose, mais sans antécédents médicaux ou psychiatriques formels, s’est présenté au service des urgences (SU) avec une plainte principale de douleur à la hanche. Aux urgences, l’examen de l’état physique et mental était relativement normal. Plus précisément, le patient était apyrétique, l’examen pulmonaire était normal et son état mental n’était pas altéré de manière significative. L’imagerie et les études de laboratoire ont révélé une lésion rénale aiguë (AKI, créatinine sérique 1,7 mg/dl), qui a conduit à une hospitalisation. Le test COVID-19 a été effectué dans le cadre de leur laboratoire d’admission et s’est révélé positif. La famille a noté que l’un des enfants du patient avait récemment été exposé au COVID-19 au travail et avait ensuite été testé positif. Ils ont également signalé que le patient avait été « confus » dans les jours précédant sa présentation. Quelques heures après son admission à l’unité COVID-19, la créatinine du patient s’est normalisée, mais il est rapidement devenu belliqueux, refusant les interventions et exigeant son congé. Le psychiatre consultant de l’hôpital a diagnostiqué chez le patient un délire aigu et, sur la base des antécédents familiaux, un léger trouble neurocognitif préexistant. La rispéridone 0,5 mg par nuit a été recommandée en cas d’agitation qui s’est progressivement améliorée au cours des 5 jours d’hospitalisation. À sa sortie, le patient a été connecté pour un suivi dans une clinique post-COVID pour la prise en charge continue de ses symptômes neuropsychiatriques persistants, potentiellement précipités par l’infection par le SRAS-CoV-2. |
| Étiologies des symptômes neuropsychiatriques |
Le SRAS-CoV-2 est un virus à ARN enveloppé, simple brin, à dépistage positif, avec une morphologie en forme de couronne. Il s’agit d’un coronavirus humain (HCoV) appartenant au genre bêta de la famille des coronaviridae.
Lors de l’entrée cellulaire, le SRAS-CoV-2 se lie à l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) à la surface de la cellule cible pour faciliter la fusion des membranes virale et hôte. L’ACE2 existe dans les membranes cellulaires des poumons, du tractus gastro-intestinal (GI), du myocarde, des tubules rénaux et de la vessie. Par conséquent, les coronavirus sont traditionnellement considérés comme des maladies pulmonaires, souvent accompagnées de symptômes gastro-intestinaux.
Cependant, les patients atteints du COVID-19 ont démontré une forte prévalence de symptômes neuropsychiatriques. Il convient de noter que le SRAS-CoV-1 et le MERS-CoV ont démontré leur capacité à infecter le SNC, en particulier le tronc cérébral. Notre connaissance du SRAS-CoV-1 et du MERS-CoV a contribué à quatre mécanismes proposés d’implication du SNC par le SRAS-CoV-2.
Premièrement, les symptômes neuropsychiatriques du COVID-19 sont le plus souvent dus à une grande variété de facteurs biologiques et environnementaux, notamment des anomalies électrolytiques, une inflammation du foie, une altération de la fonction rénale, une oxygénation altérée, une hyperinflammation et un isolement dû à des problèmes de santé publique qui conduisent à délire multifactoriel.
Les personnes âgées courent un risque accru de délire en raison de ces multiples facteurs et peuvent ressentir des effets neuropsychiatriques aigus et à long terme après un épisode de délire.
Deuxièmement, la réaction immunitaire induite par le virus et l’auto-immunité (pendant ou après une infection aiguë) constituent une autre voie par laquelle le SRAS-CoV-2 peut affecter la fonction du SNC.
Troisièmement, la coagulopathie induite par le SRAS-CoV-2 a provoqué une grande variété de défaillances d’organes. L’invasion virale de l’endothélium vasculaire conduisant à des cascades thrombotiques et inflammatoires activées au milieu d’un état hypercoagulable peut conduire à des événements cérébrovasculaires. L’accident vasculaire cérébral est le résultat neurologique le plus courant sur les images de patients hospitalisés pour le SRAS-CoV-2.
L’accident vasculaire cérébral peut même être un symptôme révélateur, bien qu’il fasse plus généralement partie d’une atteinte multiviscérale . De plus, l’accident vasculaire cérébral lui-même est un facteur de risque de dépression, et les patients atteints de COVID-19 et victimes d’un accident vasculaire cérébral courent un risque considérablement accru d’issues défavorables.
Enfin, une invasion virale directe du SNC a été démontrée, même si cette agression semble rare. Certains rapports ont identifié le virus dans le SNC, mais cela est rare, même chez les patients présentant des symptômes graves. En raison de la perte répandue et bien documentée du goût et de l’odorat chez les patients infectés, une invasion directe du SNC par le SRAS-CoV-2 par migration axonale olfactive a été proposée.
Cependant, des travaux ultérieurs ont montré que ce sont en réalité les cellules épithéliales olfactives qui fournissent un soutien métabolique aux neurones sensoriels olfactifs, plutôt que les neurones eux-mêmes qui sont probablement impliqués.
Par conséquent, l’invasion directe du SNC par le SRAS-CoV-2 est la plus susceptible de se produire au niveau de la barrière hémato-encéphalique (BBB) par (1) la migration transcellulaire (à travers les cellules endothéliales de l’hôte) ; (2) migration paracellulaire (à travers des jonctions serrées) ; et (3) une cellule « cheval de Troie » du système immunitaire qui passe par la BHE.
| Troubles neurocognitifs |
Il existe peu de données sur les conséquences cognitives à long terme du COVID-19. Une étude portant sur 279 patients hospitalisés pour COVID-19 a révélé que 34 % ont signalé une perte de mémoire et 28 % ont décrit une altération de leur concentration environ 3 mois après leur sortie.
Des résultats similaires ont été observés après une infection par d’autres coronavirus, 20 % d’entre eux signalant des déficits cognitifs des mois, voire des années après l’infection initiale. Dans la vaste étude DSE de Taquet et al., l’apparition d’une démence après une hospitalisation pour COVID-19 était 2 à 3 fois plus fréquente que celle observée après une hospitalisation pour d’autres événements médicaux.
Dans les cas les plus graves de COVID-19, les déficits cognitifs à long terme sont probablement les séquelles du délire ressenti pendant les phases aiguës de la maladie. En particulier chez les patients âgés, comme dans notre cas illustratif, le délire est l’un des symptômes les plus courants chez les patients atteints de COVID-19 se présentant au service des urgences et peut être le seul ou le principal symptôme de l’infection par le SRAS. CoV-2.
Le délire survient chez au moins 30 % des patients hospitalisés atteints du COVID-19 et est considérablement plus fréquent chez ceux nécessitant une admission en soins intensifs.
Il est intéressant de noter que le délire a également été décrit chez des patients atteints du COVID-19 qui ne présentent pas de complications médicales graves (également comme illustré dans notre cas), et des cas de « brouillard cérébral » ont été signalés chez des patients présentant des symptômes plus légers qui n’ont jamais été hospitalisés et vraisemblablement n’a pas eu de délire.
Principes communs pour le traitement des complications neuropsychiatriques du COVID-19 dans les établissements de soins primaires • Considérer l’infection par le SRAS-CoV-2, en plus du stress lié à la pandémie, comme un facteur causal possible de l’apparition ou de l’aggravation de symptômes neuropsychiatriques. • Reconnaître que les patients souffrant de maladies psychiatriques préexistantes sont plus susceptibles d’être infectés par le SRAS-CoV-2, de subir les conséquences neuropsychiatriques du COVID-19 et de subir de pires résultats médicaux. • Les symptômes doivent être surveillés longitudinalement, à intervalles réguliers, à l’aide d’échelles d’évaluation et de questionnaires validés pour détecter la dépression, l’anxiété, le stress post-traumatique, la consommation de substances, les tendances suicidaires et les problèmes cognitifs. • Les thérapies comportementales et pharmacologiques fondées sur des données probantes et utilisées pour traiter les symptômes chez d’autres populations médicalement malades peuvent être utilisées dans le cadre d’une infection active ou en voie de guérison par le SRAS-CoV-2, mais les prestataires doivent être conscients des interactions médicamenteuses possibles, en particulier les médicaments proinflammatoires et prothrombotiques. et les effets arythmogènes du COVID-19. • Compte tenu des multiples systèmes organiques affectés par le COVID-19, nous recommandons des soins hautement coordonnés en collaboration avec d’autres spécialistes (p. ex. cardiologie, néphrologie, maladies infectieuses, pneumologie, neurologie, médecine de réadaptation). • La télésanté représente une opportunité d’élargir l’accès aux soins de santé mentale tout en atténuant la propagation du virus ; Cependant, les prestataires devraient tenir compte du nombre limité de recherches concernant l’efficacité de la télépsychiatrie pour certaines populations (par exemple, les troubles psychotiques) et élaborer des plans pour les soins en face-à-face nécessaires (par exemple, la gestion des médicaments). médicaments injectables à action prolongée, programmes de traitement à la méthadone). |
| Troubles de l’humeur et de l’anxiété |
Pendant et après l’infection au COVID-19, les patients courent un risque accru de dépression et d’anxiété. Environ un mois après l’infection, 31 à 38 % des patients signalent des symptômes dépressifs, 22 à 42 % signalent des symptômes d’anxiété et 20 % signalent des symptômes obsessionnels-compulsifs.
Les taux varient en fonction de la population étudiée, des méthodes utilisées pour évaluer les symptômes et du temps écoulé depuis l’évaluation des symptômes d’infection. La plupart des études sont transversales et proviennent de Chine.
Bien que les symptômes de dépression et d’anxiété soient plus fréquents que les diagnostics formels d’anxiété ou d’humeur chez les survivants du COVID-19, une proportion non négligeable de patients répondent aux critères diagnostiques d’un trouble psychiatrique.
Les idées suicidaires augmentent également après le diagnostic du COVID-19. Dans une étude, 3,5 % des personnes interrogées ont signalé des tendances suicidaires 1 mois après l’infection. De nombreux cas de tentatives de suicide de patients atteints du COVID-19 ont été signalés pendant ou avant leur hospitalisation. Il reste toutefois prudent de ne pas porter de jugement définitif sur la relation entre la COVID-19 et le suicide jusqu’à ce que des études épidémiologiques définitives puissent être achevées.
| Trouble de stress post-traumatique |
Le trouble de stress post-traumatique (SSPT) était l’un des troubles psychiatriques les plus fréquemment diagnostiqués chez les survivants du SRAS et du MERS, avec une prévalence de près de 40 % 6 mois après leur sortie. Il n’est pas surprenant que la prévalence du SSPT parmi les survivants du COVID-19 soit au moins aussi élevée que lors des précédentes épidémies de coronavirus.
Il est intéressant de noter que de nombreux facteurs de risque de la COVID-19 sont également des facteurs de risque du SSPT. Plus précisément, des taux élevés d’obésité, de diabète, de syndrome métabolique, de maladies cardiovasculaires et de maladies auto-immunes sont observés chez les patients atteints de SSPT [54-56].
Les patients atteints de COVID-19 présentent également des taux disproportionnellement élevés de comorbidités médicales, notamment l’obésité, le diabète, les maladies pulmonaires et cardiaques chroniques, ainsi que le dysfonctionnement immunitaire [57-59]. Le délire et les soins en USI, deux complications courantes du COVID-19 [16, 26, 60], sont également des facteurs de risque de SSPT/SSPT, avec environ 20 % des survivants en soins intensifs souffrant de SSPT. 12 mois après la sortie.
À notre connaissance, aucun traitement pharmacologique spécifique pour le SSPT/SSPT lié au COVID-19 n’a été étudié. Cependant, comme indiqué dans nos recommandations pour la gestion de l’anxiété et de la dépression, les principes de base du traitement du SSPT peuvent être appliqués aux patients atteints de maladies médicales, en tenant compte des interactions médicamenteuses potentielles et du dysfonctionnement potentiel des organes lors de la sélection des médicaments. et les doses.
Bien que les preuves soutiennent l’utilisation de la venlafaxine, un inhibiteur du recaptage de la sérotonine-norépinéphrine (IRSN), et des ISRS pour le traitement du SSPT chez les patients souffrant de maladies médicales, les risques potentiels doivent être soigneusement examinés au cas par cas.
Encore une fois, la paroxétine n’est pas recommandée chez les patients médicalement malades en raison de sa courte demi-vie, de son profil d’effets secondaires anticholinergiques et de son risque accru d’interactions médicamenteuses. Plusieurs études ont montré une réduction de la fréquence et de l’intensité des cauchemars, ainsi qu’une amélioration d’autres symptômes du SSPT, chez les patients à qui l’on prenait de la prazosine, un bloqueur des récepteurs alpha-1.
Il existe certaines preuves que les services psychoéducatifs fournis en ligne aux survivants du COVID-19 atteints du SSPT ont été utiles, bien que l’accès restreint à Internet et le mauvais état de santé de nombreux patients affectés incitent à privilégier les interventions psychologiques en personne lorsque cela est possible.
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) basée sur l’exposition présente le niveau de preuve le plus élevé chez les personnes souffrant du SSPT, tandis que les conseils de soutien, la formation à la résilience et les premiers secours psychologiques disposent de certaines preuves dans le traitement du SSPT. Il convient de noter que le questionnement psychologique n’est pas bénéfique pour le SSPT, peut causer des dommages et doit être évité.
| Troubles psychotiques |
Depuis la pandémie de grippe espagnole de 1918, des taux plus élevés de psychose ont été observés au cours de nombreuses pandémies ou épidémies. Au début de la pandémie de COVID-19, une étude observationnelle réalisée en Chine a signalé une augmentation de 25 % de l’incidence des troubles psychotiques.
Cette relation a été largement attribuée au stress psychosocial considérable de la pandémie, mais, comme décrit ci-dessus, des mécanismes plus directs ont également été suspectés. Il est intéressant de noter que 0,9 à 4 % des personnes exposées à des infections virales développent une psychose, ce qui est bien supérieur à l’incidence dans la population générale de 15,2 pour 100 000 personnes.
Il y a eu plusieurs cas dans divers pays détaillant les premiers symptômes psychotiques chez les patients atteints de COVID-19. Il n’existe pas suffisamment de données pour clarifier une présentation typique de la psychose liée au COVID-19, mais des caractéristiques de désorganisation et de confusion notables ont été décrites.
Comparés aux patients qui développent une psychose précipitée par le stress lié à la pandémie, ces patients sont moins susceptibles d’approuver la paranoïa ou les contenus délirants à propos du COVID-19. Ils sont également moins susceptibles d’avoir des antécédents familiaux de psychose et sont plus susceptibles de se présenter à un âge atypique avec un début subaigu et une guérison relativement rapide après un traitement avec de faibles doses d’antipsychotiques.
Le traitement contre la COVID-19 peut également précipiter la psychose. Plus précisément, la chloroquine et l’hydroxychloroquine, auparavant piliers des soins liés au COVID-19, peuvent provoquer des hallucinations et d’autres symptômes psychotiques.
Ce risque est exacerbé chez les patients recevant une association lopinavir/ritonavir en raison de l’inhibition du CYP3A4. L’administration de corticostéroïdes à forte dose, qui reste l’un des rares traitements efficaces contre une infection grave au COVID-19, peut entraîner des symptômes psychotiques, qui ont également été spécifiquement décrits dans le cadre du traitement des maladies virales.
| Troubles liés à l’usage de substances |
Lorsque le COVID-19 a été déclaré pandémie mondiale, les États-Unis étaient déjà plongés dans une autre crise de santé publique : l’épidémie d’opioïdes. En juin 2020, le CDC a signalé qu’environ un Américain sur dix avait commencé à consommer des substances illicites ou avait augmenté la quantité et/ou la fréquence de consommation de substances en raison de la pandémie de COVID-19. Sans surprise, on prévoit qu’il y aura plus de décès par surdose de drogue en 2020 que n’importe quelle année précédente.
| Infrastructure clinique post-COVID |
Des cliniques interdisciplinaires post-COVID-19 sont actuellement en cours de création dans plusieurs centres médicaux. À l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, une « COVID Recovery Clinic » a été récemment créée.
Étant donné que la COVID-19 affecte plusieurs systèmes organiques et nécessitera des soins de suivi dans plusieurs spécialités, cette clinique vise à fournir des soins de manière systématique et soigneusement coordonnée. Le but de la clinique est d’aider les survivants adultes du COVID-19 qui souffrent de complications médicales persistantes, de symptômes résiduels et/ou d’une perte d’autonomie fonctionnelle.
La clinique intègre des prestataires possédant une expertise complémentaire pour améliorer les soins aux patients et offrir une sensibilisation éducative aux professionnels de la santé et à la communauté. La spécialité principale de la clinique est la médecine physique et la réadaptation.
Le noyau clinique est composé de médecins en médecine interne, psychiatrie, neuropsychologie, physiothérapie, médecine du travail et orthophonie. Il existe également un groupe collaboratif qui comprend des spécialistes en cardiologie, néphrologie, maladies infectieuses, pneumologie, gériatrie, neurologie, nutrition et autres.
Les patients sont sélectionnés par téléphone avec une batterie d’instruments validés et, comme indiqué, évalués en personne à la clinique pour une évaluation et un traitement plus approfondis. En plus de l’objectif de fournir des soins cliniques exceptionnels aux patients touchés par les conséquences de la COVID-19, la clinique a été conçue pour faciliter des opportunités uniques d’enseignement et de recherche.
| Conclusion |
La compréhension scientifique de l’impact du COVID-19 continue d’évoluer rapidement. Il existe de nouvelles données concernant un large éventail de séquelles neuropsychiatriques après une infection par le SRAS-CoV-2. En raison de la complexité de la COVID-19 et de son traitement, les patients touchés peuvent nécessiter un suivi longitudinal plus approprié effectué par des équipes multidisciplinaires.
Pour accélérer les connaissances médicales sur les effets à long terme du COVID-19, il serait extrêmement bénéfique pour ces cliniques post-COVID de regrouper les données dans des bases de données partagées. Des essais cliniques sont également nécessaires de toute urgence pour clarifier les stratégies de traitement optimales pour les impacts neuropsychiatriques et autres impacts potentiellement à long terme du COVID-19.
Il est important de considérer le COVID-19 comme une cause de l’apparition de nouveaux symptômes psychotiques. Les patients atteints de psychose liée au COVID-19 peuvent présenter des élévations de la CRP, de la ferritine, de la LDH et des D-dimères, ainsi que des taux élevés ou diminués de leucocytes ou de plaquettes.
Les médicaments antipsychotiques à faible dose peuvent être utiles, et les patients hospitalisés pour une forme grave de COVID-19 peuvent se présenter aux établissements de soins primaires avec des antipsychotiques commencés pendant la période aiguë.
Il est important de noter que les antipsychotiques augmentent le risque d’allongement de l’intervalle QT et de torsades de pointes , en particulier lorsqu’ils sont utilisés avec d’autres médicaments qui prolongent l’intervalle QT (par exemple, l’azithromycine). De plus, l’infection au COVID-19 elle-même est pro-arythmogène. De même, les complications cérébrovasculaires sont extrêmement fréquentes dans les cas graves de COVID-19, et l’exposition aux antipsychotiques peut exacerber ce risque.
Bien que la télésanté soit un moyen inestimable de prodiguer des soins aux patients pendant la pandémie, les patients atteints de troubles psychotiques utilisent moins de téléphones portables et de technologies que la population générale et il existe peu de recherches sur les interventions de télépsychiatrie pour les patients souffrant de troubles psychotiques. psychotique.
