La portata, l’entità e la velocità della pandemia di COVID-19 sono state sconcertanti e continuano ad evolversi rapidamente. Ad oggi, più di 80 milioni di persone sono state infettate dalla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus-2 (SARS-CoV-2) in tutto il mondo e almeno 1,7 milioni sono morte.
Di conseguenza, il pieno impatto di questa catastrofe globale di malattie infettive potrebbe non essere apprezzato negli anni a venire. All’inizio della pandemia, l’attenzione del pubblico e degli scienziati si è concentrata sulla morbilità e mortalità acuta associate a COVID-19. Tuttavia, diversi mesi dopo l’inizio della pandemia, sono emersi rapporti che descrivevano sequele fisiche e neuropsichiatriche persistenti dopo l’infezione da SARS-CoV-2.
Sebbene i sintomi neuropsichiatrici residui o persistenti non siano rari nei sopravvissuti in condizioni critiche dopo il ricovero in un’unità di terapia intensiva (ICU), studi di follow-up dopo COVID-19 rivelano che un’infezione lieve e persino asintomatica può portare a deterioramento cognitivo, delirio, affaticamento estremo, e sintomi dell’umore clinicamente rilevanti.
Queste descrizioni riflettono i resoconti storici delle complicanze neuropsichiatriche post-pandemiche come l’encefalite letargica, nonché le descrizioni delle sequele di altre pandemie di malattie respiratorie.
Prove recenti suggeriscono che la malattia psichiatrica è sia un fattore di rischio che una conseguenza del COVID-19.
In un ampio studio di coorte basato su cartelle cliniche elettroniche (EHR) su oltre 60.000 casi di COVID-19, una diagnosi psichiatrica documentata nell’anno precedente era associata a un aumento del rischio di COVID-19 del 65% rispetto a una coorte di pazienti con problemi fisici. problemi di salute senza diagnosi psichiatriche. Inoltre, durante i 3 mesi successivi alla diagnosi di COVID-19, al 18% dei pazienti è stata data una diagnosi psichiatrica, mentre quasi il 6% rappresentava una nuova diagnosi (ad esempio demenza, ansia e insonnia).
Czeisler et al., che hanno anche notato che popolazioni specifiche erano colpite in modo sproporzionato (ad esempio, giovani adulti, pazienti ispanici e neri, lavoratori essenziali, operatori sanitari non retribuiti e persone con condizioni psichiatriche preesistenti).
| Scopo della revisione |
I nostri obiettivi sono descrivere le complicanze neuropsichiatriche post-acute di COVID-19, le possibili eziologie di questi sintomi persistenti del sistema nervoso centrale (SNC) e fornire raccomandazioni per la valutazione psichiatrica e il trattamento dei pazienti in recupero con COVID-19 che si presentano in cure primarie. centri.
| Scoperte recenti |
Oltre il 30% dei pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19 può presentare deterioramento cognitivo, depressione e ansia che persistono per mesi dopo la dimissione. Questi sintomi sono ancora più comuni nei pazienti che necessitano di terapia intensiva a causa dei gravi effetti del virus.
Oltre allo stress psicologico legato alla pandemia, sono stati proposti molteplici meccanismi biologici per comprendere i sintomi neuropsichiatrici osservati con COVID-19.
Data la ricerca limitata sugli interventi efficaci, raccomandiamo strategie farmacologiche e comportamentali con prove consolidate in altre popolazioni malate.
Vignetta clinica Un uomo di 62 anni con una storia di osteoartrite, ma nessuna storia medica o psichiatrica formale, si è presentato al pronto soccorso (ED) con una denuncia principale di dolore all’anca. Nel pronto soccorso, l’esame dello stato fisico e mentale era relativamente normale. Nello specifico, il paziente era apiretico, l’esame polmonare era normale e il suo stato mentale non era significativamente alterato. Studi di imaging e di laboratorio hanno rivelato un danno renale acuto (AKI, creatinina sierica 1,7 mg/dl), che ha portato al ricovero ospedaliero. Il test COVID-19 è stato eseguito come parte del loro laboratorio di assunzione ed è risultato positivo. La famiglia ha notato che uno dei figli del paziente era stato recentemente esposto al COVID-19 sul lavoro e successivamente era risultato positivo. Hanno anche riferito che il paziente era stato “confuso” nei giorni precedenti la sua presentazione. Nel giro di poche ore dal ricovero nell’unità COVID-19, la creatinina del paziente si è normalizzata, ma è diventato rapidamente bellicoso, rifiutando gli interventi e chiedendo di essere dimesso. Lo psichiatra dell’ospedale diagnosticò al paziente un delirio acuto e, sulla base dell’anamnesi ottenuta dalla sua famiglia, un lieve disturbo neurocognitivo preesistente. Per l’agitazione è stato consigliato risperidone alla dose di 0,5 mg per notte, che è gradualmente migliorata nel corso dei 5 giorni di ricovero. Al momento della dimissione, il paziente è stato collegato per un follow-up in una clinica post-COVID per la gestione continua dei suoi sintomi neuropsichiatrici persistenti, potenzialmente precipitati dall’infezione da SARS-CoV-2. |
| Eziologie dei sintomi neuropsichiatrici |
SARS-CoV-2 è un virus a RNA con schermo positivo, a filamento singolo, avvolto con una morfologia a forma di corona. È un coronavirus umano (HCoV) del genere beta della famiglia dei coronaviridae.
Durante l’ingresso nella cellula, SARS-CoV-2 si lega all’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) sulla superficie della cellula bersaglio per facilitare la fusione delle membrane virali e ospiti. L’ACE2 esiste nelle membrane cellulari dei polmoni, del tratto gastrointestinale (GI), del miocardio, dei tubuli renali e della vescica. Di conseguenza, i coronavirus sono tradizionalmente considerati malattie polmonari, spesso accompagnate da sintomi gastrointestinali.
Tuttavia, i pazienti con COVID-19 hanno dimostrato un’alta prevalenza di sintomi neuropsichiatrici. Da notare che sia SARS-CoV-1 che MERS-CoV hanno dimostrato la capacità di infettare il sistema nervoso centrale, in particolare il tronco cerebrale. La nostra conoscenza di SARS-CoV-1 e MERS-CoV ha contribuito a quattro meccanismi proposti di coinvolgimento del sistema nervoso centrale da parte di SARS-CoV-2.
In primo luogo, i sintomi neuropsichiatrici del COVID-19 sono spesso dovuti a un’ampia varietà di fattori biologici e ambientali, tra cui anomalie elettrolitiche, infiammazione del fegato, funzionalità renale compromessa, ossigenazione compromessa, iperinfiammazione e isolamento dovuto a problemi di salute pubblica che portano a delirio multifattoriale.
Le persone anziane corrono un rischio maggiore di delirio a causa di questi molteplici fattori e possono manifestare effetti neuropsichiatrici sia acuti che a lungo termine in seguito a un episodio di delirio.
In secondo luogo, la reazione immunitaria e l’autoimmunità indotte dal virus (durante o dopo l’infezione acuta) forniscono un’altra via attraverso la quale SARS-CoV-2 può influenzare la funzione del sistema nervoso centrale.
In terzo luogo, la coagulopatia indotta da SARS-CoV-2 ha causato un’ampia varietà di fallimenti d’organo. L’invasione virale dell’endotelio vascolare che porta all’attivazione di cascate trombotiche e infiammatorie in uno stato di ipercoagulabilità può portare a eventi cerebrovascolari. L’ictus è il reperto neurologico più comune sulle immagini di pazienti ricoverati in ospedale con SARS-CoV-2.
L’ictus può anche essere un sintomo d’esordio, sebbene sia più tipicamente parte di un coinvolgimento multiorgano . Inoltre, l’ictus stesso è un fattore di rischio per la depressione e i pazienti con ictus affetti da COVID-19 corrono un rischio significativamente maggiore di esiti sfavorevoli.
Infine, è stata dimostrata l’invasione virale diretta del sistema nervoso centrale, sebbene questa aggressione sembri essere rara. Alcuni rapporti hanno identificato il virus nel sistema nervoso centrale, ma ciò è raro, anche tra i pazienti con sintomi gravi. A causa della perdita prevalente e ben documentata del gusto e dell’olfatto nei pazienti infetti, è stata proposta l’invasione diretta del sistema nervoso centrale da parte del SARS-CoV-2 attraverso la migrazione assonale olfattiva.
Tuttavia, lavori successivi hanno dimostrato che in realtà sono le cellule epiteliali olfattive a fornire il supporto metabolico ai neuroni sensoriali olfattivi, piuttosto che i neuroni stessi ad essere probabilmente coinvolti.
Pertanto, è più probabile che l’invasione diretta del sistema nervoso centrale da parte del SARS-CoV-2 avvenga a livello della barriera emato-encefalica (BBB) attraverso (1) migrazione transcellulare (attraverso le cellule endoteliali dell’ospite); (2) migrazione paracellulare (attraverso giunzioni strette); e (3) una cellula “cavallo di Troia” del sistema immunitario che passa attraverso la BEE.
| Disturbi neurocognitivi |
Esistono pochi dati sulle conseguenze cognitive a lungo termine del COVID-19. Uno studio su 279 pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19 ha rilevato che il 34% ha riportato perdita di memoria e il 28% ha descritto una concentrazione alterata circa 3 mesi dopo la dimissione.
Risultati simili sono stati osservati dopo l’infezione con altri coronavirus, con il 20% che ha riportato deficit cognitivi mesi o anni dopo l’infezione iniziale. Nell’ampio studio EHR di Taquet et al, la demenza di nuova insorgenza dopo il ricovero per COVID-19 era da 2 a 3 volte più comune di quanto osservato dopo il ricovero per altri eventi medici.
Nei casi più gravi di COVID-19, è probabile che i deficit cognitivi a lungo termine siano la conseguenza del delirio sperimentato durante le fasi acute della malattia. In particolare nei pazienti più anziani, come nel nostro caso illustrativo, il delirio è uno dei sintomi più comuni nei pazienti con COVID-19 che si presentano al pronto soccorso e può essere l’unico o il principale sintomo dell’infezione da SARS. CoV-2.
Il delirio si verifica in almeno il 30% dei pazienti ospedalizzati con COVID-19 ed è sostanzialmente più comune in coloro che necessitano di ricovero in terapia intensiva.
È interessante notare che il delirio è stato descritto anche in pazienti affetti da COVID-19 che non hanno manifestato gravi complicazioni mediche (come illustrato anche nel nostro caso), e sono stati segnalati casi di "nebbia cerebrale" tra pazienti che hanno manifestato sintomi più lievi che non sono mai stati ricoverati in ospedale e presumibilmente non ha sperimentato il delirio.
Principi comuni per il trattamento delle complicanze neuropsichiatriche del COVID-19 in ambito di cure primarie • Considerare l’infezione da SARS-CoV-2, oltre allo stress legato alla pandemia, come un possibile fattore causale di sintomi neuropsichiatrici nuovi o in peggioramento. • Riconoscere che i pazienti con malattie psichiatriche preesistenti hanno maggiori probabilità di essere infettati da SARS-CoV-2, sperimentare le conseguenze neuropsichiatriche di COVID-19 e subire esiti medici peggiori. • I sintomi dovrebbero essere monitorati longitudinalmente, a intervalli regolari, utilizzando scale di valutazione e questionari validati per rilevare depressione, ansia, stress post-traumatico, uso di sostanze, suicidio e problemi cognitivi. • Le terapie comportamentali e farmacologiche basate sull’evidenza utilizzate per trattare i sintomi in altre popolazioni malate possono essere utilizzate nel contesto di un’infezione da SARS-CoV-2 attiva o in via di risoluzione, ma gli operatori devono essere consapevoli delle possibili interazioni farmacologiche, in particolare quelle proinfiammatorie, protrombotiche ed effetti aritmogeni di COVID-19. • Considerati i molteplici sistemi di organi colpiti da COVID-19, raccomandiamo un’assistenza altamente coordinata in collaborazione con altri specialisti (ad es. cardiologia, nefrologia, malattie infettive, pneumologia, neurologia, medicina riabilitativa). • La telemedicina rappresenta un’opportunità per espandere l’accesso alle cure di salute mentale mitigando al tempo stesso la diffusione del virus; Tuttavia, gli operatori dovrebbero considerare la ricerca limitata riguardante l’efficacia della telepsichiatria per alcune popolazioni (ad esempio, disturbi psicotici) e sviluppare piani per le cure necessarie in presenza (ad esempio, gestione dei farmaci). farmaci iniettabili a lunga durata d’azione, programmi di trattamento con metadone). |
| Disturbi dell’umore e d’ansia |
Durante e dopo l’infezione da COVID-19, i pazienti corrono un rischio maggiore di depressione e ansia. Circa un mese dopo l’infezione, il 31-38% dei pazienti riferisce sintomi depressivi, il 22-42% sintomi di ansia e il 20% sintomi ossessivo-compulsivi.
I tassi variano a seconda della popolazione studiata, dei metodi utilizzati per valutare i sintomi e del tempo trascorso dalla valutazione dei sintomi dell’infezione. La maggior parte degli studi sono trasversali e la maggior parte proviene dalla Cina.
Sebbene i sintomi di depressione e ansia siano più comuni dell’ansia formale o delle diagnosi dell’umore nei sopravvissuti al COVID-19, una percentuale non trascurabile di pazienti soddisfa i criteri diagnostici per un disturbo psichiatrico.
L’ideazione suicidaria aumenta anche dopo la diagnosi di COVID-19. In uno studio, il 3,5% degli intervistati ha riferito di suicidio 1 mese dopo l’infezione. Sono stati riportati numerosi casi di pazienti affetti da COVID-19 che hanno tentato il suicidio durante o prima del ricovero ospedaliero. Tuttavia, resta prudente trattenere un giudizio finale sulla relazione tra COVID-19 e suicidio fino a quando non saranno completati gli studi epidemiologici definitivi.
| Disturbo post traumatico da stress |
Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è stato uno dei disturbi psichiatrici più comuni diagnosticati tra i sopravvissuti alla SARS e alla MERS, con una prevalenza di quasi il 40% a 6 mesi dalla dimissione. Non sorprende che la prevalenza del disturbo da stress post-traumatico tra i sopravvissuti al Covid-19 sia almeno altrettanto elevata di quella delle precedenti epidemie di coronavirus.
È interessante notare che molti fattori di rischio per COVID-19 sono anche fattori di rischio per PTSD. Nello specifico, nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico si osservano tassi elevati di obesità, diabete, sindrome metabolica, malattie cardiovascolari e malattie autoimmuni [54-56].
I pazienti con COVID-19 presentano anche tassi sproporzionatamente elevati di comorbilità mediche, tra cui obesità, diabete, malattie polmonari e cardiache croniche, nonché disfunzioni immunitarie [57-59]. Anche il delirio e l’assistenza a livello di terapia intensiva, entrambe complicazioni comuni di COVID-19 [16, 26, 60], sono fattori di rischio per PTSD/PTSS, con circa il 20% dei sopravvissuti in terapia intensiva che sperimentano PTSS. 12 mesi dopo la dimissione.
A nostra conoscenza, non è stato studiato un trattamento farmacologico specifico per il disturbo da stress post-traumatico/PTSS correlato a COVID-19. Tuttavia, come discusso nelle nostre raccomandazioni per la gestione dell’ansia e della depressione, i principi di base del trattamento del disturbo da stress post-traumatico possono essere applicati a pazienti con malattie croniche gravi, considerando le potenziali interazioni farmacologiche e la potenziale disfunzione d’organo nella scelta dei farmaci. e le dosi.
Sebbene le prove supportino l’uso della venlafaxina, un inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) e degli SSRI per il disturbo da stress post-traumatico in pazienti con malattie croniche gravi, i rischi potenziali dovrebbero essere attentamente considerati caso per caso.
Ancora una volta, la paroxetina non è raccomandata nei pazienti con patologie mediche a causa della sua breve emivita, del profilo di effetti collaterali anticolinergici e dell’aumento del rischio di interazioni farmacologiche. Diversi studi hanno dimostrato una riduzione della frequenza e dell’intensità degli incubi, nonché un miglioramento di altri sintomi di disturbo da stress post-traumatico, nei pazienti a cui è stato prescritto il bloccante del recettore alfa-1 prazosina.
Esistono prove che i servizi psicoeducativi forniti online ai sopravvissuti al COVID-19 affetti da PTSS siano stati utili, sebbene l’accesso limitato a Internet e il cattivo stato di salute di molti pazienti affetti rendano preferibili interventi psicologici di persona quando possibile.
La terapia cognitivo comportamentale basata sull’esposizione (CBT) ha il più alto livello di evidenza nei soggetti affetti da disturbo da stress post-traumatico, mentre la consulenza di supporto, la formazione sulla resilienza e il primo soccorso psicologico hanno alcune prove nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico. Da notare che le domande psicologiche non sono benefiche per il disturbo da stress post-traumatico, possono causare danni e dovrebbero essere evitate.
| Disturbi psicotici |
A partire dalla pandemia di influenza spagnola del 1918, tassi più elevati di psicosi sono stati osservati durante molte pandemie o epidemie. All’inizio della pandemia di COVID-19, uno studio osservazionale condotto in Cina ha riportato un aumento del 25% nell’incidenza dei disturbi psicotici.
Questa relazione è stata in gran parte attribuita al notevole stress psicosociale della pandemia, ma, come descritto sopra, sono stati sospettati anche meccanismi più diretti. È interessante notare che lo 0,9-4% delle persone esposte a infezioni virali sviluppa psicosi, che è molto più elevata dell’incidenza nella popolazione generale di 15,2 ogni 100.000 persone.
Ci sono stati diversi casi provenienti da vari paesi che descrivono in dettaglio i sintomi psicotici del primo episodio nei pazienti con COVID-19. Non ci sono dati sufficienti per chiarire una presentazione tipica della psicosi da COVID-19, ma sono state descritte caratteristiche di notevole disorganizzazione e confusione.
Rispetto ai pazienti che sviluppano una psicosi accelerata dallo stress correlato alla pandemia, questi pazienti hanno meno probabilità di sostenere paranoia o contenuti deliranti riguardo al COVID-19. Hanno anche meno probabilità di avere una storia familiare di psicosi e hanno maggiori probabilità di presentarsi in un’età atipica con esordio subacuto e recupero relativamente rapido dopo il trattamento con basse dosi di antipsicotici.
Il trattamento COVID-19 può anche precipitare la psicosi. Nello specifico, la clorochina e l’idrossiclorochina, in precedenza pilastri della cura del COVID-19, possono causare allucinazioni e altri sintomi psicotici.
Questo rischio è esacerbato nei pazienti che ricevono una terapia di combinazione lopinavir/ritonavir a causa dell’inibizione del CYP3A4. La somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi, che rimane uno dei pochi trattamenti efficaci per l’infezione grave da COVID-19, può portare a sintomi psicotici, che sono stati descritti specificamente anche nel contesto del trattamento delle malattie virali.
| Disturbi da uso di sostanze |
Quando il COVID-19 è stato dichiarato pandemia globale, gli Stati Uniti erano già nel mezzo di un’altra crisi di salute pubblica: l’epidemia di oppioidi. Nel giugno 2020, il CDC ha riferito che circa un americano su 10 aveva iniziato a fare uso di sostanze illecite o aveva aumentato la quantità e/o la frequenza dell’uso di sostanze a causa della pandemia di COVID-19. Non sorprende che si preveda che nel 2020 ci saranno più morti per overdose rispetto a qualsiasi anno precedente.
| Infrastrutture cliniche post-COVID |
Cliniche interdisciplinari post-COVID-19 sono attualmente in fase di creazione in diversi centri medici. Presso l’Università della Carolina del Nord a Chapel Hill è stata recentemente creata una “Clinica di recupero COVID”.
Poiché il COVID-19 colpisce più sistemi di organi e richiederà cure di follow-up in più specialità, questa clinica mira a fornire assistenza in modo sistematico e attentamente coordinato. Lo scopo della clinica è assistere i sopravvissuti adulti al COVID-19 che stanno riscontrando complicazioni mediche in corso, sintomi residui e/o perdita di indipendenza funzionale.
La clinica integra fornitori con competenze complementari per migliorare la cura dei pazienti e fornire un servizio educativo agli operatori sanitari e alla comunità. La specialità principale della clinica è la medicina fisica e la riabilitazione.
Il gruppo clinico principale è composto da medici di medicina interna, psichiatria, neuropsicologia, fisioterapia, medicina del lavoro e logopedia. Esiste anche un gruppo collaborativo che comprende cardiologia, nefrologia, malattie infettive, pneumologia, geriatria, neurologia, nutrizione e altri specialisti.
I pazienti vengono selezionati telefonicamente con una batteria di strumenti validati e, come indicato, valutati di persona in clinica per ulteriori valutazioni e trattamenti. Oltre all’obiettivo di fornire cure cliniche eccezionali ai pazienti colpiti dalle conseguenze del COVID-19, la clinica è stata progettata per facilitare opportunità uniche di insegnamento e ricerca.
| Conclusione |
La comprensione scientifica dell’impatto di COVID-19 continua ad evolversi rapidamente. Esistono dati emergenti relativi a un’ampia gamma di sequele neuropsichiatriche dopo l’infezione da SARS-CoV-2. A causa della complessità del COVID-19 e del suo trattamento, i pazienti affetti possono richiedere un follow-up longitudinale più appropriato eseguito da team multidisciplinari.
Per accelerare la conoscenza medica sugli effetti a lungo termine del COVID-19, sarebbe estremamente vantaggioso per queste cliniche post-COVID riunire i dati in database condivisi. Sono inoltre urgentemente necessari studi clinici per chiarire le strategie di trattamento ottimali per gli effetti neuropsichiatrici e altri impatti potenzialmente a lungo termine del COVID-19.
È importante considerare il COVID-19 come causa di sintomi psicotici di nuova insorgenza. I pazienti con psicosi correlata a COVID-19 possono presentare aumenti di CRP, ferritina, LDH e D-dimero, nonché livelli elevati o ridotti di leucociti o piastrine.
I farmaci antipsicotici a basso dosaggio possono essere utili e i pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19 grave possono presentarsi alle strutture di assistenza primaria con antipsicotici iniziati durante il periodo acuto.
È importante notare che gli antipsicotici aumentano il rischio di prolungamento dell’intervallo QT e torsioni di punta , in particolare se usati insieme ad altri farmaci che prolungano l’intervallo QT (ad esempio, l’azitromicina). Inoltre, la stessa infezione da COVID-19 è pro-aritmogenica. Allo stesso modo, le complicanze cerebrovascolari sono estremamente comuni nella forma grave di COVID-19 e l’esposizione agli antipsicotici può esacerbare questo rischio.
Sebbene la telemedicina sia un modo inestimabile per fornire assistenza ai pazienti durante la pandemia, i pazienti con disturbi psicotici utilizzano meno telefoni cellulari e tecnologia rispetto alla popolazione generale e vi è una scarsità di ricerca sugli interventi di telepsichiatria per pazienti con disturbi psicotici. psicotico.
