L’IDSA publie de nouvelles lignes directrices pour le traitement des infections résistantes aux antimicrobiens
Résumé Arrière-plan: L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) s’engage à fournir des conseils actualisés sur le traitement des infections résistantes aux antimicrobiens. Un précédent document d’orientation portait sur les infections causées par les entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu (BLSE-E), les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE) et la résistance difficile à traiter Pseudomonas aeruginosa (DTR-P. Aeruginosa). Ici, des conseils sont fournis pour traiter les infections par les entérobactéries productrices de β-lactamase AmpC (AmpC-E), l’Acinetobacter baumannii (CRAB) résistant aux carbapénèmes et la Stenotrophomonas maltophilia. Méthodes : Un panel de six spécialistes des maladies infectieuses ayant une expérience dans la gestion des infections résistantes aux antimicrobiens a posé des questions sur le traitement des infections à AmpC-E, CRAB et S. maltophilia. Les réponses sont présentées sous forme de suggestions et de justifications correspondantes. Contrairement aux indications du document précédent, les données publiées sur le traitement optimal des infections à AmpC-E, CRAB et S. maltophilia sont limitées. À ce titre, les conseils contenus dans ce document sont fournis sous forme d’« approches suggérées » basées sur l’expérience clinique, l’opinion d’experts et une revue de la littérature disponible. En raison des différences dans l’épidémiologie de la résistance et de la disponibilité d’anti-infectieux spécifiques à l’échelle internationale, ce document se concentre sur le traitement des infections aux États-Unis. Résultats: Des suggestions de traitements préférés et alternatifs sont fournies, en supposant que l’organisme causal a été identifié et que les résultats de sensibilité aux antibiotiques sont connus. Les approches thérapeutiques empiriques, la durée du traitement et d’autres considérations de gestion sont également brièvement discutées. Les suggestions s’appliquent à la fois aux populations adultes et pédiatriques. Conclusions : Le domaine de la résistance aux antimicrobiens est très dynamique. La consultation d’un infectiologue est recommandée pour le traitement des infections résistantes aux antimicrobiens. |
Ce document est à jour au 17 septembre 2021 et sera mis à jour chaque année. Les versions les plus récentes des documents IDSA, y compris les dates de publication, sont disponibles sur www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/.
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) a publié de nouvelles lignes directrices rapportées par des experts pour le traitement des entérobactéries productrices de β-lactamase AmpC résistantes aux antimicrobiens (AmpC-E), d’Acinetobacter baumannii résistante aux carbapénèmes (CRAB) et de Stenotrophomonas maltophilia.
La montée de la résistance aux antimicrobiens (RAM) constitue une crise sanitaire mondiale et certains experts prédisent qu’elle deviendra la prochaine pandémie. Pour atténuer la résistance aux antimicrobiens, l’IDSA a travaillé avec 6 spécialistes des maladies infectieuses en exercice pour élaborer des lignes directrices avec une approche stricte du traitement de ces infections difficiles.
Les données sur le traitement de l’AmpC-E, du CRAB et de S. maltophilia ne sont pas concluantes, c’est pourquoi les experts ont fourni des « suggestions éclairées » plutôt que des recommandations. Les suggestions de traitement supposent que l’agent pathogène en cause a été identifié et que l’activité in vitro des antibiotiques a été démontrée.
Thérapie empirique
Les décisions thérapeutiques empiriques doivent être prises en fonction des agents pathogènes les plus probables, de la gravité de la maladie du patient et de la source probable de l’infection. Les médecins doivent également prendre en compte :
(1) Les organismes précédemment identifiés par le patient et les données correspondantes de sensibilité aux antibiotiques au cours des six derniers mois.
(2) Expositions aux antibiotiques au cours des 30 derniers jours.
(3) Les schémas de sensibilité locaux des agents pathogènes les plus probables.
Les recommandations mettaient l’accent sur la distinction entre la colonisation bactérienne et l’infection, en particulier pour le CRAB et le S. maltophilia, car un traitement inutile peut augmenter la résistance et nuire aux patients. Les médecins sont avertis qu’un traitement prolongé contre les infections par la RAM n’est pas nécessaire.
Durée du traitement
Aucune recommandation n’est fournie sur la durée du traitement, mais les cliniciens sont avertis que des traitements prolongés ne sont pas nécessaires contre les infections causées par des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens en soi , par rapport aux infections causées par la même espèce bactérienne avec un phénotype plus sensible. Une fois que les résultats de sensibilité aux antibiotiques seront disponibles, il peut être évident qu’une antibiothérapie inactive a été initiée de manière empirique. Cela peut affecter la durée du traitement.
Par exemple, la cystite est généralement une infection bénigne. Si un antibiotique inactif contre l’organisme causal était administré empiriquement pour la cystite, mais qu’une amélioration clinique se produisait quand même, les panélistes conviennent qu’il n’est généralement pas nécessaire de répéter une culture d’urine, de modifier le régime antibiotique ou de prolonger le traitement prévu.
Cependant, pour toutes les autres infections, si les données de sensibilité aux antibiotiques indiquent qu’un agent potentiellement inactif a été initié empiriquement, le passage à un schéma thérapeutique efficace est recommandé pour un traitement complet (daté du début du traitement actif). ).
De plus, des facteurs importants de l’hôte liés au statut immunitaire, à la capacité à contrôler la source et à la réponse globale au traitement doivent être pris en compte lors de la détermination de la durée du traitement des infections résistantes aux antimicrobiens, comme pour le traitement de toute infection bactérienne.
Enfin, dans la mesure du possible, un traitement oral progressif doit être envisagé, en particulier si les critères suivants sont remplis :
(1) La sensibilité à un agent oral approprié est démontrée.
(2) Le patient est hémodynamiquement stable.
(3) Des mesures raisonnables de contrôle à la source ont déjà été prises.
(4) Il n’y a aucun problème d’absorption intestinale.
Certes, répondre à ces critères peut s’avérer difficile en cas d’infections par CRAB et S. maltophilia.
Entérobactéries productrices de β-lactamase AmpC (AmpC-E)
La production d’AmpC chez les Enterobacterales se produit généralement par le biais d’une résistance chromosomique inductible, d’une dérépression chromosomique stable ou de gènes ampC à médiation plasmidique. L’expression inductible d’ampC entraîne une production accrue de l’enzyme AmpC et se produit en présence d’antibiotiques spécifiques. Une fois qu’il y a suffisamment d’enzymes dans l’espace périplasmique pour augmenter les CMI, il en résulte une résistance à la ceftriaxone et à la ceftazidime.
Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes et Citrobacter freundii présentent un risque modéré à élevé de production d’AmpC cliniquement significative. Bien que plusieurs antibiotiques β-lactamines présentent un risque relativement élevé d’induire l’AmpC, la capacité à induire les gènes ampC et l’incapacité à résister à l’hydrolyse de l’AmpC devraient éclairer la prise de décision en matière d’antibiotiques.
Le céfépime est suggéré pour le traitement des infections causées par des organismes présentant un risque modéré à élevé de production significative d’AmpC (c’est-à-dire E. cloacae, K. aerogenes et C. freundii) lorsque la CMI du céfépime est ≤ 2 mcg/mL. Un traitement au carbapénème est recommandé lorsque la CMI du céfépime est ≥ 4 mcg/mL, à condition que la sensibilité au carbapénème soit démontrée.
La ceftriaxone (ceftazidime) n’est pas recommandée pour traiter les infections invasives causées par des organismes présentant un risque modéré à élevé de production significative d’AmpC inductible. Cependant, la ceftriaxone peut constituer une option thérapeutique pour la cystite simple provoquée par ces agents pathogènes, à condition que la sensibilité soit démontrée. En particulier, l’association pipéracilline-tazobactam n’est pas recommandée pour le traitement des infections graves provoquées par Enterobacterale.
Il existe une plus grande puissance des agents combinés récents de β-lactames et d’inhibiteurs de β-lactam-β-lactamase contre les infections à AmpC-E par rapport à la pipéracilline-tazobactam, mais le panel suggère que ces médicaments soient réservés au traitement des infections causées par des organismes. qui présentent une résistance aux carbapénèmes.
Acinetobacter baumannii (CRAB) résistant aux carbapénèmes
Le CRABE est généralement récupéré à partir d’échantillons respiratoires ou de blessures.
Il est particulièrement difficile à traiter car on ne sait pas toujours si un patient est malade pour des raisons imputables à son état hôte sous-jacent, ou si le CRAB est un véritable agent pathogène capable de provoquer ou de contribuer à une surmortalité.
Heureusement, un seul agent actif peut suffire à traiter les infections légères au CRAB ; le panel suggère un traitement par ampicilline-sulbactam. Un traitement combiné avec au moins 2 agents, de préférence avec une activité in vitro, est suggéré pour les infections modérées à sévères par CRAB. Cela est dû en partie au manque de données cliniques appuyant l’utilisation d’un antibiotique, mais un seul agent actif peut être envisagé pour traiter les infections légères au CRAB.
Lorsque la sensibilité a été démontrée, le traitement privilégié contre le CRAB est l’ampicilline-sulbactam à forte dose. Même sans sensibilité démontrée, l’ampicilline-sulbactam à forte dose reste une option thérapeutique. Le céfidérocol doit être limité au traitement des infections à CRAB réfractaires à d’autres antibiotiques ou en cas d’intolérance à d’autres agents. Le panel suggère de prescrire le céfidérocol dans le cadre d’un schéma thérapeutique combiné.
Pour les infections légères au CRAB, les dérivés de la tétracycline peuvent être envisagés en monothérapie en association avec au moins un autre agent. Le panel suggère de la minocycline ou de la tigécycline à haute dose comme agent alternatif. Jusqu’à ce que davantage de données cliniques soient disponibles, le panel ne recommande pas l’éravacycline pour traiter les infections à CRAB. Le méropénem en perfusion prolongée à haute dose peut servir de composant d’un traitement combiné pour les infections modérées à sévères au CRAB, mais la polymyxine et le méropénème ne sont pas recommandés sans un troisième agent.
Le panel a noté des études prometteuses in vitro et animales sur la rifabutine et d’autres rifamycines, mais ne les favorise pas pour le traitement des infections à CRAB en l’absence d’autres études cliniques. Le comité ne recommande pas l’ajout d’antibiotiques nébulisés pour traiter les infections respiratoires causées par le CRAB.
Stenotrophomonas maltophilie (S. maltophilia)
S. maltophilia est un bacille Gram négatif aérobie, ne fermentant pas le glucose, que l’on trouve couramment dans les milieux aquatiques.
Il produit un biofilm et des facteurs de virulence qui permettent la colonisation ou l’infection chez des hôtes vulnérables.
Pour les infections bénignes, le panel recommande un traitement par TMP-SMX, minocycline, tigécycline, lévofloxacine ou céfidérocol seul. Parmi ceux-ci, le TMP-SMX et la minocycline sont les agents préférés. La ceftazidime n’est pas suggérée en raison des β-lactamases intrinsèques produites par S. maltophilia, qui rendent probablement la ceftazidime inefficace.
Pour les infections modérées à graves, les approches suggérées sont :
(1) L’utilisation d’une thérapie combinée (TMP-SMX et minocycline est la combinaison préférée).
(2) Initiation de la monothérapie au TMP-SMX avec un agent secondaire (la minocycline est préférée ; d’autres options sont la tigécycline, la lévofloxacine ou le céfidérocol) s’il y a un retard dans l’amélioration avec le TMP-SMX seul.
(3) L’association de ceftazidime-avibactam et d’aztréonam, si une intolérance ou une inactivité d’autres agents est attendue.
La monothérapie à haute dose de minocycline est un traitement à envisager pour les infections légères à S. maltophilia. La minocycline à forte dose en association avec un deuxième agent actif est suggérée, au moins jusqu’à ce qu’une amélioration clinique soit constatée, en cas d’infection modérée à sévère. Le panel préfère la minocycline à la tigécycline, bien que la tigécycline soit également une option thérapeutique pour les infections à S. maltophilia.
La lévofloxacine en monothérapie est une option thérapeutique pour les infections légères à S. maltophilia, bien que l’émergence d’une résistance au cours du traitement par la lévofloxacine soit préoccupante. Pour cette raison, la lévofloxacine ne doit être envisagée qu’en association avec un deuxième agent actif (TMP-SMX, minocycline, tigécycline, céfidérocol).
Le céfidérocol en monothérapie est un traitement contre les infections légères à S. maltophilia, bien que des données cliniques limitées soient disponibles pour cet agent. Par conséquent, le céfidérocol doit être administré en association avec un deuxième agent actif pour les infections modérées à sévères à S. maltophilia. Le traitement par la ceftazidime n’est pas recommandé, car la présence de gènes de β-lactamase chez S. maltophilia est susceptible de la rendre inactive.
L’IDSA a recommandé de consulter un spécialiste des maladies infectieuses avant de traiter des infections résistantes aux antimicrobiens.
Les lignes directrices complètes et mises à jour (en anglais) peuvent être téléchargées sur : https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0
