IDSA pubblica nuove linee guida per il trattamento delle infezioni resistenti agli antimicrobici
Riepilogo Sfondo: L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) è impegnata a fornire linee guida aggiornate sul trattamento delle infezioni resistenti agli antimicrobici. Un precedente documento di orientamento si concentrava sulle infezioni causate da Enterobacterales produttori di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL-E), Enterobacterales resistenti ai carbapenemi (CRE) e Pseudomonas aeruginosa (DTR-P. Aeruginosa) resistente a difficile da trattare. Qui vengono fornite indicazioni per il trattamento delle infezioni da Enterobacterales produttori di β-lattamasi AmpC (AmpC-E), Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi (CRAB) e Stenotrophomonas maltophilia. Metodi: Un gruppo di sei specialisti in malattie infettive con esperienza nella gestione delle infezioni resistenti agli antimicrobici ha posto domande sul trattamento delle infezioni da AmpC-E, CRAB e S. maltophilia. Le risposte sono presentate come suggerimenti e la motivazione corrispondente. A differenza delle linee guida contenute nel documento precedente, i dati pubblicati sul trattamento ottimale delle infezioni da AmpC-E, CRAB e S. maltophilia sono limitati. Pertanto, le linee guida contenute in questo documento vengono fornite come "approcci suggeriti" basati sull’esperienza clinica, sull’opinione degli esperti e su una revisione della letteratura disponibile. A causa delle differenze nell’epidemiologia della resistenza e nella disponibilità di antinfettivi specifici a livello internazionale, questo documento si concentra sul trattamento delle infezioni negli Stati Uniti. Risultati: Vengono forniti suggerimenti per trattamenti preferiti e alternativi, presupponendo che l’organismo causale sia stato identificato e che siano noti i risultati della sensibilità agli antibiotici. Vengono inoltre brevemente discussi gli approcci terapeutici empirici, la durata del trattamento e altre considerazioni sulla gestione. I suggerimenti si applicano sia alla popolazione adulta che a quella pediatrica. Conclusioni: Il campo della resistenza antimicrobica è molto dinamico. Per il trattamento delle infezioni resistenti agli antimicrobici si raccomanda la consultazione di uno specialista in malattie infettive. |
Questo documento è aggiornato al 17 settembre 2021 e verrà aggiornato ogni anno. Le versioni più aggiornate dei documenti IDSA, comprese le date di pubblicazione, sono disponibili su www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/.
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha pubblicato nuove linee guida riportate da esperti per il trattamento degli Enterobacterales produttori di β-lattamasi AmpC resistenti agli antimicrobici (AmpC-E), dell’Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi (CRAB) e dello Stenotrophomonas maltophilia.
L’aumento della resistenza antimicrobica (AMR) è una crisi sanitaria globale e alcuni esperti prevedono che diventerà la prossima pandemia. Per mitigare la resistenza antimicrobica, IDSA ha collaborato con 6 specialisti in malattie infettive per sviluppare linee guida con un approccio rigoroso al trattamento di queste infezioni difficili.
I dati sul trattamento di AmpC-E, CRAB e S. maltophilia non sono conclusivi, quindi gli esperti hanno fornito "suggerimenti informati" piuttosto che raccomandazioni. I suggerimenti terapeutici presuppongono che l’agente patogeno sia stato identificato e che sia stata dimostrata l’attività in vitro degli antibiotici.
Terapia empirica
Le decisioni terapeutiche empiriche dovrebbero essere prese riguardo ai patogeni più probabili, alla gravità della malattia del paziente e alla probabile fonte di infezione. I medici dovrebbero anche tenere in considerazione:
(1) I microrganismi identificati in precedenza dal paziente e i corrispondenti dati sulla sensibilità agli antibiotici negli ultimi sei mesi.
(2) Esposizioni ad antibiotici negli ultimi 30 giorni.
(3) I modelli di suscettibilità locale dei patogeni più probabili.
Le raccomandazioni sottolineavano la distinzione tra colonizzazione batterica e infezione, in particolare per CRAB e S. maltophilia, poiché una terapia non necessaria può aumentare la resistenza e danneggiare i pazienti. Si avvertono i medici che non sono necessari lunghi cicli di trattamento contro le infezioni da resistenza antimicrobica.
Durata della terapia
Non vengono fornite raccomandazioni sulla durata della terapia, ma i medici sono avvisati che non sono necessari cicli di trattamento prolungati contro le infezioni causate da agenti patogeni resistenti agli antimicrobici di per sé , rispetto alle infezioni causate dalle stesse specie batteriche con un fenotipo più suscettibile. Una volta disponibili i risultati sulla sensibilità agli antibiotici, può essere evidente che la terapia antibiotica inattiva è stata iniziata empiricamente. Ciò può influenzare la durata della terapia.
Ad esempio, la cistite è solitamente un’infezione lieve. Se un antibiotico inattivo contro l’organismo causale è stato somministrato empiricamente per la cistite, ma si è comunque verificato un miglioramento clinico, i relatori concordano sul fatto che generalmente non è necessario ripetere un’urinocoltura, modificare il regime antibiotico o estendere il corso del trattamento pianificato.
Tuttavia, per tutte le altre infezioni, se i dati sulla sensibilità agli antibiotici indicano che un agente potenzialmente inattivo è stato iniziato empiricamente, si raccomanda il passaggio a un regime efficace per un ciclo di trattamento completo (a partire dall’inizio della terapia attiva). ).
Inoltre , nel determinare la durata del trattamento per le infezioni resistenti agli antimicrobici, come nel trattamento di qualsiasi infezione batterica, dovrebbero essere considerati importanti fattori dell’ospite legati allo stato immunitario, alla capacità di ottenere il controllo della fonte e alla risposta complessiva alla terapia.
Infine, quando possibile, dovrebbe essere presa in considerazione la terapia orale graduale , in particolare se sono soddisfatti i seguenti criteri:
(1) È dimostrata la sensibilità ad un agente orale appropriato.
(2) Il paziente è emodinamicamente stabile.
(3) Sono già state adottate ragionevoli misure di controllo della fonte.
(4) Non ci sono problemi con l’assorbimento intestinale.
Certo, soddisfare questi criteri può essere difficile con le infezioni da CRAB e S. maltophilia.
Enterobatteri produttori di β-lattamasi AmpC (AmpC-E)
La produzione di AmpC negli Enterobacterales avviene generalmente attraverso una resistenza cromosomica inducibile, una derepressione cromosomica stabile o geni ampC mediati da plasmidi. L’espressione inducibile di ampC provoca un aumento della produzione dell’enzima AmpC e si verifica in presenza di antibiotici specifici. Una volta che nello spazio periplasmatico è presente abbastanza enzima per aumentare le MIC, il risultato è la resistenza al ceftriaxone e alla ceftazidima.
Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes e Citrobacter freundii presentano un rischio da moderato ad alto di produzione di AmpC clinicamente significativa. Sebbene diversi antibiotici β-lattamici abbiano un rischio relativamente elevato di indurre AmpC, sia la capacità di indurre i geni ampC che l’incapacità di resistere all’idrolisi di AmpC dovrebbero informare il processo decisionale sugli antibiotici.
Cefepime è suggerito per il trattamento delle infezioni causate da organismi a rischio da moderato ad alto di produzione significativa di AmpC (ad esempio, E. cloacae, K. aerogenes e C. freundii) quando la MIC di cefepime è ≤ 2 mcg/mL. Il trattamento con carbapenemi è raccomandato quando la MIC di cefepime è ≥ 4 mcg/mL, a condizione che sia dimostrata la sensibilità ai carbapenemi.
Ceftriaxone (ceftazidima) non è raccomandato per il trattamento di infezioni invasive causate da organismi con rischio da moderato ad alto di produzione significativa di AmpC inducibile. Tuttavia, il ceftriaxone può rappresentare un’opzione terapeutica per la cistite non complicata causata da questi agenti patogeni, presupponendo che ne sia dimostrata la predisposizione. In particolare, piperacillina-tazobactam non è raccomandato per il trattamento di infezioni gravi causate da Enterobacterale.
Esiste una maggiore potenza dei recenti agenti combinati di β-lattamici e inibitori della β-lattame-β-lattamasi contro le infezioni da AmpC-E rispetto a piperacillina-tazobactam, ma il panel suggerisce che questi farmaci siano riservati al trattamento delle infezioni causate da organismi che mostrano resistenza ai carbapenemi.
Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi (CRAB)
Il CRAB viene comunemente recuperato da campioni respiratori o ferite.
È particolarmente difficile da trattare perché non è sempre noto se un paziente è malato per ragioni attribuibili allo stato ospite sottostante o se il CRAB è un vero patogeno in grado di causare o contribuire a un eccesso di mortalità.
Fortunatamente, un singolo agente attivo può essere sufficiente per trattare le infezioni lievi da CRAB; il panel suggerisce il trattamento con ampicillina-sulbactam. La terapia di combinazione con almeno 2 agenti, preferibilmente con attività in vitro, è suggerita per le infezioni da CRAB da moderate a gravi. Ciò è in parte dovuto alla mancanza di dati clinici a supporto di qualsiasi antibiotico, ma si può prendere in considerazione un singolo agente attivo per trattare le infezioni lievi da CRAB.
Quando la sensibilità è stata dimostrata, la terapia preferita per il CRAB è l’ampicillina-sulbactam ad alte dosi. Anche senza sensibilità dimostrata, l’ampicillina-sulbactam ad alte dosi rimane un’opzione terapeutica. Cefiderocol deve essere limitato al trattamento delle infezioni da CRAB refrattarie ad altri antibiotici o nei casi di intolleranza ad altri agenti. Il panel suggerisce di prescrivere cefiderocol come parte di un regime di combinazione.
Per le infezioni lievi da CRAB, i derivati della tetraciclina possono essere considerati come monoterapia in combinazione con almeno un altro agente. Il panel suggerisce la minociclina ad alte dosi o la tigeciclina come agente alternativo. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati clinici, il panel non raccomanda eravaciclina per il trattamento delle infezioni da CRAB. Il meropenem ad infusione prolungata ad alte dosi può servire come componente della terapia di combinazione per le infezioni da CRAB da moderate a gravi, ma la polimixina e il meropenem non sono raccomandati senza un terzo agente.
Il comitato ha notato studi promettenti in vitro e su animali sulla rifabutina e altre rifamicine, ma non li favorisce per il trattamento delle infezioni da CRAB in assenza di ulteriori studi clinici. Il panel non raccomanda l’aggiunta di antibiotici nebulizzati per trattare le infezioni respiratorie causate da CRAB.
Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia)
S. maltophilia è un bacillo gram-negativo aerobico, non fermentante il glucosio, comunemente presente negli ambienti acquatici.
Produce biofilm e fattori di virulenza che consentono la colonizzazione o l’infezione in ospiti vulnerabili.
Per le infezioni lievi, il panel raccomanda il trattamento con TMP-SMX, minociclina, tigeciclina, levofloxacina o cefiderocol da soli. Di questi, TMP-SMX e minociclina come agenti preferiti. La ceftazidima non è consigliata a causa delle β-lattamasi intrinseche prodotte da S. maltophilia, che probabilmente rendono la ceftazidima inefficace.
Per le infezioni da moderate a gravi, gli approcci suggeriti sono:
(1) L’uso della terapia di combinazione (TMP-SMX e minociclina è la combinazione preferita).
(2) Inizio della monoterapia con TMP-SMX con un agente secondario (è preferibile la minociclina; altre opzioni sono tigeciclina, levofloxacina o cefiderocol) se si verifica un ritardo nel miglioramento con il solo TMP-SMX.
(3) La combinazione di ceftazidima-avibactam e aztreonam, se si prevede intolleranza o inattività di altri agenti.
La monoterapia con minociclina ad alte dosi è un trattamento da considerare per le infezioni lievi da S. maltophilia. Si consiglia la minociclina ad alte dosi in combinazione con un secondo agente attivo, almeno fino a quando non si osserva un miglioramento clinico, per le infezioni da moderate a gravi. Il panel preferisce la minociclina alla tigeciclina, sebbene la tigeciclina sia anche un’opzione di trattamento per le infezioni da S. maltophilia.
La monoterapia con levofloxacina è un’opzione terapeutica per le infezioni lievi da S. maltophilia, sebbene l’insorgenza di resistenza durante la terapia con levofloxacina sia motivo di preoccupazione. Per questo motivo, la levofloxacina deve essere presa in considerazione solo in associazione con un secondo principio attivo (TMP-SMX, minociclina, tigeciclina, cefiderocol).
La monoterapia con Cefiderocol è un trattamento per le infezioni lievi da S. maltophilia, sebbene per questo agente siano disponibili dati clinici limitati. Pertanto, cefiderocol deve essere somministrato in combinazione con un secondo agente attivo per le infezioni da S. maltophilia da moderate a gravi. Il trattamento con ceftazidima non è raccomandato, poiché è probabile che la presenza dei geni della β-lattamasi in S. maltophilia la renda inattiva.
L’IDSA raccomanda di consultare uno specialista in malattie infettive prima di trattare le infezioni resistenti agli antimicrobici.
Le linee guida complete e aggiornate (inglese) possono essere scaricate all’indirizzo: https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0
